直肠癌局部切除进展

直肠癌局部切除进展 2008 复旦大学肿瘤医院蔡三军教授 大肠癌的发病现状 世界第三位恶性肿瘤中国第四位恶性肿瘤 2006 上海市区第二位恶性肿瘤 2003 上海市区大肠癌发病情况增长情况 年份新发病例数粗发病率常见癌中所居位次19625578 7 10万宫颈 胃 肺 食道 肝 乳腺 大肠1979112619 6胃 肺 肝 大肠1990202828 2肺 胃 大肠1998238437 7肺 胃 大肠2003289639 26肺 大肠 胃 AJCCStagingforCRC 2004 AJCCCancerStagingManual SixthEdition NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology ColonCancer v 1 2004 Imageadaptedfrom 大肠癌的病理诊断 低级别瘤变是指轻度不典型增生和中度不典型增生高级别瘤变是指高度不典型增生和原位癌的情况大肠癌是指有癌细胞浸润穿透粘膜肌层达到粘膜下层的情况 期大肠癌 早期大肠癌是指 期大肠癌 期的大肠癌包括 T1N0M0 指侵犯粘膜下层的癌T2N0M0 指侵犯肌层的大肠癌 早期胃 大肠癌的差异 早期胃癌是指侵犯粘膜及粘膜下层的癌注意 胃粘膜层即有丰富淋巴管 肿瘤侵犯粘膜层即可有淋巴结转移 早期胃癌是可有淋巴结转移的 期大肠癌是指侵犯至肌层的癌注意 大肠粘膜层无淋巴管 不会有转移 其粘膜下层有富血管 淋巴管 未侵及粘膜下的大肠肿瘤无淋巴结转移 2003年美国和欧洲的结直肠癌发病比率 n 300 000 StageI24 StageII26 StageIII29 StageIV22 不同年代大肠癌早期病例构成情况汇总确诊时 期病例 大肠肿瘤的局部切除展望 大肠腺瘤的发病率不断上升大肠腺瘤需要积极处理大肠癌发病率不断升高早期大肠癌发现率不断升高 大肠癌局部切除关键点 术前分期 大肠肿瘤行局部切除必须进行术前分期超声内镜可对全大肠癌行术前分期MRI检查可对中下段直肠癌进行术前分期大肠癌术前分期的敏感性在70 左右 大肠癌局部切除关键点 病理诊断 早期大肠癌的诊断需要全病灶切除标本活检病理不能反应整体 腺瘤 癌 活检病理是癌不能反应病期 浸润深度 淋巴结 内镜切除方式发展 1971年Deyhle 圈套切除法1973年Deyhle 内镜粘膜切除术 EMR 1983年Buess 经肛门内镜微创手术 TEM 1984年Nivatvongs EPMR 分片EMR 1999年Gotoda 内镜粘膜剥离术 ESD 内镜手术操作规范 EMR手术过程标记 靛胭脂涂布 显示病变边缘 距肿瘤边缘5 10mm用针型刀电凝标记切除的范围注射 生理盐水 高渗盐水 10 糖水 甘油 透明质酸钠等 2 5ml切除 电圈套器圈套 勒紧 通电切除 透明帽负压吸引 套扎器套扎回收 病变经异物钳或异物篮回收 送病理检查止血 电凝 喷洒止血剂 APC 止血夹 内镜手术操作规范 ESD手术过程标记 注射 回收 止血同EMR用传统电刀于标记点外缘切开黏膜层 大小约2mm 换以IT刀切割至黏膜下层环形切割再次于固有肌层与肌层之间注射肾上腺素溶液 用IT刀绝缘部分将肿物连同黏膜层一起剥离 TEM起源 德国医生Buess和Mentges1980 1983研发 Source Buessetal1989b TEM切除的应用范围 TEM Transanalendoscopicmicrosurgery良性和早期大肠癌切除范围前壁 距肛10cm侧壁 距肛15cm后壁 距肛20cm 17 直肠肿瘤经肛切除 连硬外 腰麻 全麻肿瘤距肛 8CM肿瘤切缘缝线标记肠壁全层距肿瘤1CM切缘缝合止血或止血敞开 直肠癌经骶切除 连硬外 腰麻 全麻侧位患侧在上适用反折下后壁肿瘤肠壁全层切除距肿瘤1CM切除止血缝合 局部切除方法及切除范围 经肛局部切除 经骶局部切除 TEM ESD EMR 距肛8cm以下 返折下 距肛8cm以下 返折下 距肛15cm以下直肠 全大肠 内镜切除国内外现状 国际上EMR 国际上应用广泛 日本水平最高ESD 日本TEM 欧美经肛 经骶切除广泛应用国内EMR 1990年代初ESD 2006年 中山医院 南方医院等 TEM 1995年 香港广华医院 2006年 北京协合医院 山东千佛山医院 经肛 经骶切除广泛应用 局部切除适应症 直乙结肠腺瘤T1期直肠癌 低复发危险 肿瘤高 中分化 瘤体小 活动度大 T2期直肠癌的姑息治疗 如伴有严重心 肺 肾等主要脏器功能不全者 高龄患者直肠的其它良性肿瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤等 或直肠周围的良性肿瘤其他 直肠类癌 直肠良性狭窄 直肠阴道瘘林国乐蒙家兴等2006中华胃肠外科杂志 大肠腺瘤癌变状况 腺瘤大小1CM1 2CM 2CM浸润癌变率1 39 846 1 武藤 腺瘤类型管状混合绒毛浸润癌变率4 822 540 7 morson 腺瘤外形有蒂广基浸润癌变率4 510 2 WOLF 增生程度轻度中度重度浸润癌变率61836 5 美国息肉研究组 期大肠癌的局部切除 美国结直肠癌的5年生存率 2000 5年生存率 I II期 III期 IV期 Riesetal eds SEERCancerStatisticsReview 1975 2000 NationalCancerInstitute Bethesda MD At http seer cancer gov csr 1975 2000 复旦肿瘤844例直肠前切治疗结果 分期5年生存率 I期 94 25 II期 84 46 III期 62 90 IV期 无患者活过五年 病例太少 26例 NCCN直肠癌经肛切除标准 占据肠腔3mm T1或T2 对T2应谨慎 较高局部复发率 活动性的 不固定距肛缘8cm以内内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明无淋巴管血管 LVI 或周围神经侵犯中高分化治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 如能充分确定肿瘤位于直肠 可行经肛门微创手术 I期直肠癌的局部切除 I期直肠癌局部切除的开展越来越广泛美国NCDB统计1983 2003年35179例I期直肠癌 T143 8 T256 2 局部切除比率显著上升 AnnalsofSurgery Volume245 Number5 May2007 局部切除后的局部复发率 AnnalsofSurgery Volume245 Number5 May2007 NCDB2124例I期直肠癌 1994 1996 经肛切除肿瘤大小 1 NCCN指南 占据肠腔 30 直径 3cm二条标准不一致 30 肠周径可以3 6CM肿瘤直径 3cm的标准来自于间接证据 ChambersWM BrJSurg2004 91 457 459 NascimbeniRDisColonRectum2002 45 200 206 复旦大学附属肿瘤医院I期直肠癌局部切除研究 I期直肠癌 时间 1987 2005病例 350例I期直肠癌患者67 19 1 例采用经肛局部切除283 80 9 例采用标准根治术 寻找适合局部切除的肿瘤最大径 2 利用ROC曲线寻找适合局切的肿瘤最大径 LTD 对局部切除的患者 采用不同肿瘤大小制作曲线 寻找预测DFS和OS具有最佳分界点时这是选择适合局部切除的肿瘤大小的最佳方法AUC 曲线下面积 0 75发现25mm作为最佳分界点 寻找适合局部切除的肿瘤大小 对该分界点进行验证 350例I期直肠癌患者中73例LTD 2 5cm比较不同肿瘤大小的患者采用不同手术方式的治疗效果 LTD 2 5cm 该研究提示 肿瘤最大径是选择局部切除的有价值的指标之一 2 5cm的肿瘤局部切除和标准根治术疗效相当2 5cm以上的肿瘤因其较高的局部和远处复发率 标准根治术具有更好的治疗效果 无复发生存率 DFS 局部复发率 LR 复旦大学肿瘤医院研究显示 局部切除最大径25MM 经肛肿瘤切除切缘 3 NCCN指南 切缘大于3MM直肠癌下切缘要求2CM以上 3mm临床操作 判断困难 3mm切缘也不足够中国大肠癌专业委员会建议 1CM我们建议 1CM切缘 大肠癌的T分期与局部切除 3 NCCN指南 直肠癌局部切除使用于T1 T2 容易局部复发 切缘的满意与否 复发淋巴结未处理 局部复发 淋巴结转移 T分期与淋巴结转移 BrodskyJT RichardGK CohenAM MinskyBD Variablescorrelatedwiththeriskoflymphnodemetastasisinearlyrectalcancer Cancer1992 69 322 6 Surgery1971 122 347 52 SitzlerPJ Seow choenF HoYH LeongAP Lymphnodeinvolvementandtumourdepthinrectalcancers ananalysisof805patients DiseaseoftheColonandRectum1997 40 1472 6 T1淋巴结状态 Mayoclinic240例 11 5 淋巴结转移 Hase79例 13 9 有淋巴结转移 有蒂者10 9 广基者18 2 大肠癌微转移研究 复旦肿瘤医院32例侵犯粘膜下层癌HE染色12 5 淋巴结转移CK单抗免疫组化行淋巴结微转移研究 肿瘤 3cm时 微转移发生率38 1 绒毛状腺瘤癌变时 微转移发生率53 8 粘膜下层深部受侵时 微转移发生率57 1 注 微转移的临床价值尚无定论 复旦大学附属肿瘤医院I期直肠癌局部切除研究 I期直肠癌 病例 350例I期直肠癌患者67 19 1 例采用经肛局部切除283 80 9 例采用标准根治术时间 1987 2005 期直肠癌术后生存预后 不同手术患者术后生存分析 影响局部切除效果的预后因素 4 多因素分析 局部切除 无复发生存率 肿瘤最大径和病理类型局部复发率 肿瘤最大径 病理类型和T分期总生存率 病理学类型和T分期标准切除术 总生存率 T分期 T1期直肠癌局部切除结果 Sharmaetal localexcisionofrectaltumors SurgicalOncology 2003 T2期直肠癌局部切除结果 Sharmaetal localexcisionofrectaltumors SurgicalOncology 2003 局切总结 1期大肠癌标准切除5年生存率95 T1N0M0局切局部复发率5 40 5年生存率66 95 T2N0M0局切局部复发率17 62 5年生存率66 95 局部切除加辅助治疗与局部复发 Sharmaetal localexcisionofrectaltumors SurgicalOncology 2003 局部切除加辅助放化疗的治疗结果 bretagnoletal DisColonRectum April2007 局部切除与辅助治疗总结 多数辅助治疗的放化疗方案是不一致的多数研究是小量病人的二期研究结果部分研究显示减少局部复发率局部切除加辅助放化疗的局部复发率在20 左右局部切除5年生存率在67 92 之间 回顾性研究 T1肿瘤10年局部复发率17 28 的肿瘤死亡发生在术后5年部分肿瘤死亡可以发生在术后10年在精选的病人 约50 在复发后接受在手术 54 Patyetal annsurg 2002Balchetal WorldJGastroenterol 3186 3195 直肠癌局切的随访 复旦及荟萃国际研究 T2N0M0较高局部复发率不适合局部切除T1N0M0局部切除生存率低于标准切除高危者不适合局部切除 直径 25mm III级分化 淋巴管 血管侵犯 切缘阳性 总结 期肠癌是早期病变 规范手术5年生存率95 肿瘤治疗概念和设备技术的