新生儿呼吸窘迫综合症与肺泡表面活性物质的运用ppt课件

枣阳市一医院儿科翟敏 新生儿呼吸窘迫综合症肺泡表面活性物质应用 新生儿呼吸窘迫综合症 RDS 又称肺透明膜病 是由肺表面活性物质缺乏而导致 以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合症 多见于早产儿 胎龄越小 发病越高 RDS发病与年龄关系 胎龄 wks 发病率 24 8028703225365 胎龄愈小 发病率愈高 PS生理 PS由肺泡II型上皮细胞分泌二棕榈酰卵磷脂 DPPC 为主要物质表面活性物质蛋白 SP PS于孕18 20周产生 35 36周达肺成熟水平PS覆盖在肺泡表面 降低表面张力 防止呼气末肺泡萎陷 保持功能残气量稳定肺泡内压 减少液体自毛细血管向肺泡渗出 肺表面活性物质 窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿 IDM 早产 肺泡PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍 透明膜形成 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 RDS易感因素 临床表现 症状生后6h出现呼吸窘迫1 呼吸急促 60次 分 2 呼气呻吟3 呼吸窘迫进行性加重严重时表现为呼吸表浅 节律不整 呼吸暂停及四肢松弛 体征 鼻扇发绀 氧合不足 提示 动脉血中还原血红蛋白 50g L 吸气性三凹征胸廓扁平 吸气时肺泡萎陷 呼吸音减弱 细湿啰音 病程进展 2 3天病情最重3天后病情明显好转3天后PS的合成和分泌自然增加恢复期可能会有动脉导管开放 约30 实验室检查 胸片 X线检查 X线检查通常分为四级 级全肺呈细小颗粒网状阴影 心影清楚 支气管充气征不明显 级全肺可见较大密集的颗粒网状阴影 透明度减弱 两侧膈肌位置抬高 位于第7后肋以上 支气管充气征 级全肺透亮度丧失 呈毛玻璃样 横膈及心界部分模糊 支气管充气征明显 级肺野全部一致性密度增高 完全变白 呈所谓 白肺 心影看不清 支气管充气征不明显 双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 白肺 肺毛玻璃样改变 两肺普遍性透亮度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒 肺泡不张 网状影 支气管充气征 在普遍性肺泡不张 白色 的背景下 呈树枝状充气的支气管 黑色 清晰显示 白肺 整个肺野呈白色 肺肝界及肺心界均消失 鉴别诊断 湿肺感染性肺炎B组链球菌肺炎膈疝胎粪吸入综合征 湿肺TTN 多见足月儿 系肺淋巴或 和静脉吸收肺液功能暂时低下 生后出现呼吸增快 但吃奶佳 哭声响亮及反应好 重者也可有发绀 三凹征和呻吟等 听诊呼吸音减低 可有湿啰音 胸片显示肺气肿 肺门纹理增粗和斑点状云雾影 常见毛发线 一般24 48小时后症状缓解消失 湿肺胸片 生后2小时见双肺细颗粒影 右肺更明显 24小时后以上改变消失肺野正常 新生儿感染性肺炎 1 宫内感染性肺炎 感染途径 病原体经血行通过胎盘感染胎儿 病原体 病毒 风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 细菌 大肠杆菌 克雷伯菌 李斯特菌 原虫 弓形虫 或支原体 病因 病因 2 分娩过程中感染性肺炎 感染途径 胎儿吸入已被污染的羊水 孕母产道内病原体上行感染羊膜 病原体 细菌 大肠杆菌 肺炎链球菌 克雷伯菌 李斯特菌和B组溶血性链球菌 病毒 支原体 病因 3 产后感染性肺炎感染途径 呼吸道途径 与呼吸道感染患者接触 血行感染 常为败血症的一部分 医源性途径 吸痰器 雾化器等 病原体 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌多见 机会致病菌 克雷伯菌 假单胞菌 表皮葡萄球菌 枸橼酸杆菌等 病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒多见 沙眼衣原体 解脲脲支原体 念珠菌 临床表现 1 宫内感染性肺炎多在生后24小时内发病 常有窒息史 复苏后可有气促 呻吟 呼吸困难 体温不稳定 反应差 肺部听诊呼吸音可为粗糙 减低或闻及湿啰音 严重者可出现呼吸衰竭 心力衰竭 DIC 休克或持续肺动脉高压 周围血象白细胞大多正常 也可减少或增加 X线胸片常显示为间质性肺炎改变 临床表现 2 分娩过程中感染性肺炎一般在出生数日至数周后发病 生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体 或取血标本 气管分泌物等进行涂片 培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断 3 产后感染性肺炎生后5 7天发病 表现为发热或体温不升 气促 鼻翼扇动 发绀 吐沫 三凹征等 肺部体征早期常不明显 病程中可出现双肺细湿啰音或哮鸣音 X线检查可见点 斑片状阴影 是新生儿常见疾病 也是引起新生儿死亡的重要病因 B组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎母亲妊娠晚期有感染 羊膜早破或羊水有臭味史 临床及X线胸片表现与本病难以区别 机械通气时所需参数较低 病程与RDS不同 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 膈疝 阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷 患侧呼吸音减弱或消失 可闻及肠鸣音 X线胸片可见充气的肠曲或胃泡影及肺不张 纵隔向对侧移位 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影 纵隔向对侧移位 胎粪吸入综合征 是指胎儿在宫内或产时吸人混有胎粪的羊水 导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症 生后出现以呼吸窘迫为主 同时伴有其他脏器受损的一组综合征 多见于足月儿或过期产儿 临床表现 1 羊水中混有胎粪是诊断MAS的先决条件 分娩时可见羊水混胎粪 患儿皮肤 脐窝和指 趾甲床留有胎粪痕迹 口 鼻腔吸引物中含有胎粪 气管内吸引物中可见胎粪可确诊 2 呼吸系统表现 生后数小时出现呼吸急促 60次 分 发绀 鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现 少数患儿也可出现呼气性呻吟 早期两肺有鼾音或粗湿啰音 以后出现中 细湿啰音 如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱 应怀疑发生气胸 X线 有节段性或小叶肺不张 也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿 气胸等 治疗 治疗目的保证通气及换气功能 等待自身PS产生 治疗 一般治疗 保温置于暖箱内或辐射式抢救台上 保持皮肤温36 5 监测体温 呼吸 心率 血压和血气保证液体和营养供应第1天5 或10 葡萄糖液65 75ml d 以后逐增加到120 150ml d 并补充电解质病情好转后改为经口或鼻饲管喂养 热卡不足时辅以部分静脉营养 PDA的治疗 氧疗 指征吸入空气时 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 TcSO2 90 方式鼻导管 面罩 头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250 70mmHg和TcSO290 95 肺表面活性物质应用 第二部分 PS使用指针 28周的早产儿应预防性使用PS28 32周若具备RDS3个以上高危因素者应预防性使用PS 生前未使用过糖皮质激素或使用剂量不 出生时窒息 出生时需要气管插管 母亲患糖尿病 多胎妊娠 剖宫产 男性 家族易感性 准备 复苏囊或呼吸机负压吸引器气管内插管气管内插管内导管 或5 头皮针 注射器 使用前检查药品外观有无变色每支加2ml注射用水 将药品复温到室温 轻轻振荡 按剂量抽吸于5ml注射器内 经一次性针头前接下5 头皮静脉细针管部分连接 经气管插管注入肺内 插入深度刚到气管下口为宜 总剂量分4次 按平卧 右侧卧 左侧卧 半卧位顺序注入 注入速度不要太快 以免药液呛出或堵塞气道 每次给药间隔加压给氧 40 60次 分 给药操作由2名医务人员合作完成 注药过程中应该密切监测患儿呼吸循环情况 给药后4小时内尽可能不要吸痰 治疗时机 早期给药是治疗成败的关键 一旦出现呼吸困难 呻吟 立即给药 不要等到X线出现典型的RDS改变 摘自 实用新生儿学 人民卫生出版社 2011年7月第4版 P397 剂量 每种PS研制者各有推荐剂量 且各不相同 一般每次100 200mg Kg 也有报道首剂用200mg Kg 需用100mg Kg 也有用50 100mg Kg 珂立苏70mg Kg 摘自 实用新生儿学 人民卫生出版社 2011年7月第4版 P397 给药次数 早年报道仅给1次 但疗效不理想 现主张按需给药 如呼吸机参数FiO2 0 5或MAP 0 78kPa 8cmH2O 应重复给药 根据国内外经验总结 多数病例需给2 3次 间隔时间10 12小时 摘自 实用新生儿学 人民卫生出版社 2011年7月第4版 P397 少数严重病例需给4次 但4次给药后病情仍未能改善 不必再给药 给药间隔时间10 12小时 摘自 新生儿机械通气治疗学 人民卫生出版社 2004年3月第1版 P338 给药方法 PS有2种剂型 需冷冻保存 干粉剂用前