大同市矿区中医医院2013年工作总结.doc

矿区中医医院医务科2013年工作总结基本情况 2013年数据与2012年数据之比（一）效率1、门诊就诊33461次，同期下降0.17%（59人次）2、入院1535人次，同期下降29%（630人次）3、各类手术299台，同期下降34.1%（155台）4、床位利用率39.4%同期下降10.6%5、床位周转次数18.2次同期下降19.2%6、分娩总数337名同期下降52.8%（378名）（二）医疗质量1、住院病人治愈率44.67%下降2.3%好转率52.8%上升3.29%2、入院诊断与出院诊断符合率99% 3、B超检查阳性率62.8%4、CT检查阳性率51.4%5、大型X光（500MA以上）检查阳性率73.7%6、门诊处方合格率89%同期提高2%7、门诊病历书写合格率77%同期提高1%8、住院病历甲级率98%9、X光甲片率82.4%同期提高5.2%10、急救物品完好率98%11、三级医师查房完整率76%同期持平12、重大抢救3例同期少例成功1例同期减少4例。（三）教学科研管理指标1、各类杂志发表论文6篇2、组织全院性业务学习28次（四）其它相关指标1、医疗纠纷投诉2例同期下降30%2、发生医疗意外两起。2013年省中医药管理局按照新的中医医院等级评审新标准对我院进行了重新评审， 2013年医务科以等级医院评审为主线，以2013版二级甲等中医院必备条件为标准。做了如下工作：一、各部门各科室团结协作按照评审标准完成了整改工作，最终通过了评审1、年初我们对照2013版二级甲等中医院的标准，各部门各科室对各科室工作进行了自检。（重点是中医相关内容）通过自检以书面的形式，整理出了哪些标准已经达标，哪些标准尚未达标，但通过自身努力于什么时间能够达标。哪些尚未达标的项目需要医院做哪方面协助能够达标。哪些标准通过努力也暂时无法达标。然后对通过自身努力能够达标的项目进行了整改。各临床科室同时完成了中医临床路径的及单病种质控的实施。对需要医院协助能够达标项目在医院的协助下进行了整改。重点专科完成了相关工作。在整改的基础上由院方组成了自检组，对照二级甲等中医院标准进行了自检。（重点为中医相关内容）将自检中发现的问题进行了再次整改。2、由于整改工作的不严谨05月28日接受了省卫生厅评审未能通过。其主要责任应由全面负责这项工作的医务科主任承担。3、从06月份至10月份按照省卫生厅提出的整改要求，并且赴安泽中医院参观学习吸取经验后，进行了认真严格的继续整改。4、11月12日省卫生厅对我院再次进行了复审，最终通过了二级甲等中医医院的第三周期评审。二、严格执行各种工作制度，重点是加强执行力，以保障医疗质量与安全1、以2012年所连续发生的重大医疗医疗纠纷为血的教训，对职工进行了严格执行规章制度的教育。使职工知道了造成医疗纠纷的原因，技术因素占的比例较小，主要就是违反规章制度所造成。 各种规章制度都是由教训得来的，有的还是血的教训。严格执行各种规章制度是保证医疗质量和医疗安全的唯一办法。这项工作的进行收到了较好的效果,。2013年医疗纠纷的发生同比下降30%。2、开展了全院各级人员学习岗位职责的活动，使每名员工知道了自己在职责是什么，应该干什么，不应该干什么。形成各部门、科室、干部、职工自下而上各司其职各负其责一级对一级负责，自上而下政令畅通，从而保证了较好好的执行力。3、继续强化了十五个核心制度的执行情况，各职能科室对十五个核心制度的执行情况进行全程督导。（1）、医院医疗质量管理组织，对医疗、医技、药品、病案的质量进行过程和终末的严格监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、医务科质控员严格按时间、按程序、按标准下科室进行了质量检查，重点检查医疗规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力。对所存在的问题进行纠正。（3）、医务科主任开展了利用总值班时间及夜查房，突击性检查督促检查质量管理工作。（4）各科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。4、强化了质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。医务部每月对各科室当月的质控工作进行总结评价。（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量评价表，进行横向考核。经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）、医务科将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组根据整改建议制定整改措施，并上报医务科。（4）、医疗质量管理委员会每月召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。（5）、防患医疗差错、事故及纠纷：组织全院医护人员针对2012.11.15医疗纠纷进行了讨论，吸取了教训。为避免医疗差错、医疗事故，医务科在院长和主管院长的带领下对临床科室、医技科室、尤其是妇产科、麻醉科等重点科室进行了定期督导。强调真实、准确做好重危疑难病例讨论登记、危重病人抢救记录及医师交接班本等项目记录。5、结合等级评审工作重新审核和授权了各级手术医师的权限。6、对各种检查危急值的内容进行了重新审核并增加和充实了内容7、对职工进行了工作要细节决定成败的教育。在考核方，因工作中马马虎虎，不认真造成的缺陷进行了从重处罚。三、对临床抗菌药物合理应用进行了监管根据省卫生厅2013年 对抗菌药物临床应用管理的相关精神，进行了临床抗菌药物合理应用的培训及考核。对各级临床医师的抗菌药物处方权限进行了重新审核与授权。医务科与药剂科、院感办协同对抗菌药物的合理应用进行了严格的监督管理。对监督管理的主要统计数据按月上报大同市卫生局医政科。四、改变服务理念，优化服务质量对医护人员进行了一次医疗服务理念和技巧的培训。重申了医务人员与患者沟通口诀、礼貌用语。利用业务查房及业务督导时间带领医务人员实践应用礼貌用语。五、2013年业务学习1、按要求各科室自己组织了三基培训，医务科对学习的情况进行了督导与考核。2、对各临床科室医师进行各科常见急救技能培训。3、各科室对临床医师进行了中医非药物治疗技能培训，基本达到每人掌握六项的标准。五、无条件完成了上级部门下达的指令性任务。在人员少的情况下，各科人员利用下班后的时间完成了义诊，体检、残疾人鉴定等指令性任务。未按计划完成的工作1、逐步增加中医药诊疗项目，提升医院技术水平无任何进展。2、建立治未病工作室，开展中医养生项目停留在纸上。3、名医堂未能按时、按要求建立。4、计划设立9个实实在在的中医特色诊室，徒有其名。5、康复科无任何进展。6、内科、妇产科、必须各开展两项实实在在新的诊疗项目一项也没完成。7、重点专科项目停留在资料上。8、聘请全市各医院知名专家轮流来我院出诊、治疗、手术。将周日作为我院的专家出诊日。没能实现。9、发挥科主任的管理积极性，医院与科主任签订目标责任状。（责任状包括经营、医疗质量与安全、患者满意度。）没有进行。存在问题1、卫生厅组织等级评审未能一次通过。原因为由于过分的自信及工作的不严谨，其主要责任应由全面负责这项工作的医务科主任承担。2、执行力差几乎成为一种坏习惯，存在于我院的自上而下。尽管我们对规章制度的执行情况采取了各种各样的监督考核，但是因为这种执行力差的坏习惯严重的威胁着医疗质量与医疗安全。其原因为对违反规章制度的行为只有监督考核，没有严厉的处罚。主要责任在于医务科主任的有谋无勇。3、服务水平的下降是制约我院继续发展的主要原因。身处矿区的我院，无论从硬件、软件上都无法和同煤总院相比。过去的经验证明，我们只有从服务方面才能争取病员对我院的取向，否则我们将在矿区无立足之地。因此2013年中非常重要的一项工作就是从各个方面想办法，改变我们的服务使每一名来到中医院的人都感到这里的服务比其它医院好。遗憾的是这项工作仍然没有达到理想的效果。其主要原因为职工没有危机意识，职能部门对此项规章监管不严格，医务科应负一定责任。4、根据随机向患者调查结果，门诊服务、程序、质量多数未达到患者基本满意。其主要原因，由于没有专职门诊部负责人，门诊工