慢性非癌痛的治疗

慢性非癌痛的治疗 广西医科大学第一附属医院麻醉科刘敬臣 第一节概述 一 慢性非癌痛的危害 一 慢性非癌痛的治疗现状慢性非癌痛 CNCP 指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛 常见的 关节痛 腰背痛 三叉神经痛 带状疱疹后遗神经痛 糖尿病外周神经痛等发病率 全球约有2亿 千万患者 其中发达国家约占30 70 80 CNCP患者未得到应有的重视和充分治疗西班牙 524例慢性腰背痛患者中29 未得到治疗 仅46 接受药物治疗 二 慢性非癌痛的危害 慢性非癌痛 影响休息 精神不振 抑郁免疫力下降 工作能力下降或丧失 经济拮据 社会关系紧张 生活质量 精神崩溃 自杀 本报讯退休教师张女士 平时性格开朗 家庭和睦 三月前不幸患上带状疱疹 现在疱疹虽然治愈了 可遗留下了持续电击样疱疹痛 令她痛不欲生 在鼓楼医院进行3周疼痛治疗无效后 张女士想自杀结束痛苦 全家人只好轮流看管张女士 三 慢性非癌痛治疗误区 疼痛是一种症状 而不是病 病好了自然就不痛 阿片类药物治疗慢性疼痛的误区 1 担心引起成瘾性 药物滥用 对药物依赖性的定义 使人处于一种特殊的精神状态 精神依赖性 对毒品产生强烈渴求 追求 欣快 效应 出现览药行为和频繁使用毒品 进而产生身体依赖性 若中断使用毒品将会产生严重反应 戒断症状 精神依赖性 用药目的是追求精神效应 追求欣快感 有强烈的渴求感 出现览药行为等 是一种心理反应 身体依赖性 是一种生理反应 大多数人长期使用具有依赖性的药物 突然停药后会出现戒断症状 表现为流涕 流泪 哈欠 腹痛 腹泻 周身疼痛等 降低药物依赖性的措施 制成控释剂 缓释剂 无药物峰效应 与非甾体类镇痛药配伍 制成复方制剂因此 当今的镇痛药减少了依赖性的发生 比十几年前的药更加安全 使用起来更放心 2 担心药物的流失 3 担心政策 法规的干预 二 慢性非癌痛的治疗目的 缓解疼痛 改善功能状态 身体和精神状态三 慢性非癌痛的常用治疗方法 药物治疗 非阿片类 解热镇痛药或非甾体类抗炎药 弱阿片类 如曲马多 可待因 强阿片类 吗啡 芬太尼 哌替啶 辅助用药 三环类抗抑郁药 膜稳定药 局部麻醉药 布比卡因 罗哌卡因 非药物治疗 理疗 针灸 热疗 冷疗等 精神疗法 精神放松生物反馈认知行为治疗慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方法进行治疗 第二节阿片类药物在非癌痛治疗中的合理使用 一 在什么情况下考虑使用阿片类药治疗慢性非癌痛 在其他的临床镇痛方法无效时 就可以考虑采用阿片类药物治疗 相对禁忌证 药物滥用史 严重性格障碍和家庭环境不良 二 强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则 国家药品监督管理局 卫生部 2003 12 病人年龄大于40岁 疼痛病史超过4周 艾滋病人 截瘫病人除外 中度到重度的慢性疼痛 VAS评分 5分 慢性非癌痛诊断明确的病人 暂限定于带状疱疹后遗神经痛 骨 关节疼痛 腰背痛 神经 血管性疼痛 神经源性疼痛 4 病人没有阿片类药物滥用史 5 采用强阿片类药物治疗时 执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方 并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整 6 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方 该医师必须充分了解病情 与病人建立长期的治疗关系 7 在使用强阿片类药物之前 病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识 8 病人必须签署知情同意书 9 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则 镇痛药物应连续给予 强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的 10 开始治疗后 病人应至少每周就诊一次 以便调整处方 11 每次就医时应注意评估的指标包括 1 镇痛效果 VAS评分 2 功能状态 身体和精神 3 与阿片类药物相关的副作用 12 当疼痛加剧 加大用药剂量不能缓解时 可考虑住院治疗 以便密切观察加大药物剂量后的反应 并进行剂量调整 13 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛 同时病人不能耐受 则应考虑停止使用强阿片类药物 14 强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗 如疼痛已经缓解 应尽早转入二阶梯用药 强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周 15 疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦 必要时应采取综合治疗措施 16 应建立医院保管的病历 记录治疗过程中不同时期的镇痛效果 功能状态 副作用及异常行为 17 若发现病人同时找两位以上医师开药 用药量剧增或有其他异常行为 应停药 三 强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应用 一 多瑞吉 Duragesic 枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂 临床药理2 5mg d 5 0mg d 7 5mg d 10mg d每小时经皮透至体内的芬太尼分别为 25 g h 50 g h 75 g h 100 g h约与吗啡片等效分别为60mg d 120mg d 180mg d和240mg d 初次贴皮后2h血浆中即可检出芬太尼 8 12h后达峰 最佳镇痛效果开始于10h以后 初次贴皮后的24h 48h和72h的吸收率 分别是47 88 和94 有效血药浓度一般可持续72h 芬太尼在肝内降解为正芬太尼 它无生物活性 75 经粪便 其余经肾由尿排除 单剂用药后消除半衰期是16h 17h 相同剂量下 老年人的血药浓度高于年轻人 恶心 呕吐 头痛 头晕 镇静 过度 便秘等症状均明显低于等效剂量吗啡 禁忌证哮喘 过敏 呼吸功能不全 用于C 的治疗国外 532例NCCP病人 采用多瑞吉镇痛12个月起始平均剂量为48 g h试验结束时平均剂量为90 g h结果显示 67 的病人得到较好的镇痛效果32 病人认为用药方便 总体满意度为40 徐庆等报道 46例起始剂量为25 g h 有效剂量为 43 18 g h疗程为 18 6 d总有效率为94 74 其中7例不能耐受恶心 呕吐 头晕而退出试验张安生等报道 50例CNCP病人 分为两组 分别交叉服用多瑞吉和吗啡缓释片各两周 多瑞吉 25 50 75 100 g h吗啡 吗啡缓释片为30mg 片 结果 两种药物均缓解疼痛 但不能取得令人满意的效果多瑞吉和吗啡分别有 人和 人因疗效不好或副作用太大而退出治疗两种药物的副作用主要为恶心呕吐 69 vs48 便秘 44 vs56 更多的病人愿意选择多瑞吉 主要原因后为者副作用较轻无药物依赖 多瑞吉的副作用不可掉以轻心 2005年7月15日 美国食品药物管理局 宣布对美国强生制药公司生产的镇痛药 芬太尼透皮贴剂 商品名 多瑞吉止痛贴 可能导致120名患者死亡的案例展开调查 同一天 在其官方网站刊发警示 指出该药可能导致严重的呼吸抑制 要求患者谨遵医嘱 慎用此药 二 盐酸羟考酮控释片 奥施康定 oxycontin 美国FDA于1997年批准 用于治疗需要服用数天阿片类镇痛药物的中 重度疼痛患者 药理特点 口服生物利用度高 60 87 2 双相释放双相吸收 38 即释 62 缓释 其吸收半衰期分别为37min和6 2h 3 口服后1h快速镇痛 给药后持续12h镇痛 4 血药浓度稳定 5 止痛剂量无封顶效应 长期用药无蓄积 用于CNCP的治疗每12h服用1次 剂量根据疼痛的严重程度和既往镇痛用药史 其原则是 从小剂量开始服药 24 26h调整剂量1次 如有必要 每次服药剂量增加25 50 无需增加给药次数 突发性疼痛发作时给予相当于1 4 1 3剂量的即释型羟考酮 如果每日使用即释型阿片类药物控制突发性疼痛超过2次 则需要提高每次服用羟考酮控释片的剂量 内服方法 羟考酮控释片必须整片吞服 不得咀嚼或碾碎 禁忌证 缺氧性呼吸抑制 颅脑外伤 麻痹性肠梗阻 急腹症 胃排空延迟 慢性便秘慢性阻塞性呼吸道疾病 肺源性心脏病 慢性支气管哮喘 高碳酸血症 羟考酮过敏 中重度肝功能障碍 重度肾功能障碍 孕妇及哺乳妇女等 临床使用情况 Roth等报道 133例慢性骨关节炎病人 其中88例随机接受奥施康定10mg 12h或20mg 12h 45例接受安慰剂 结果 取得良好的镇痛效果 病人生活质量得以改善 副作用 嗜睡 瘙痒 眩晕 随时间逐渐降低 治疗带状疱疹感染后神经痛 50例 疗程4周 最后一周的奥施康定剂量为 44 17 mg d 结果 镇痛疗效明显 病人对奥施康定的喜好 64 明显优于安慰剂对照组 11 四 强阿片类药物治疗CNCP的药物依赖性问题 强阿片类药物长期治疗CNCP引起药物依赖性是令人关注和担心的问题英国Cowan等 2005年 观察10例长期服用吗啡控释片治疗NCCP的病人 停药后无一例发生精神依赖性 成瘾 但停药后疼痛加剧 睡眠和生活质量下降 3例出现戒断症状 所有病人均能顺利撤药 Milligan等 2001年 报道 301例应用多瑞吉治疗的慢性非癌痛病人 药物滥用 依赖性的发生率为1 戒断综合征为3 国内张安生报道50例慢性非癌痛病人使用吗啡控释片或多瑞吉治疗 未发现有阿片类药物成瘾病例 迄今为止 强效阿片类药物长期治疗CNCP未见出现严重的药物依赖性 小结CNCP治疗可参考三阶梯治疗方案 在其他临床镇痛方法无效时 就可考虑采用阿片类药物治疗 目前可用于治疗CNCP的强阿片类药物主要有多瑞吉 吗啡控释片和盐酸羟考酮控释片 某些强阿片类药物的临床应用经验及安全性问题仍有待进一步丰富和探讨 第三节慢性神经病理性疼痛的治疗 一 病因 二 诊断1 病史2 神经检查注意有无感觉异常或感觉缺失肌电图 神经传导试验 外周神经影像学 有无神经根压迫目前几乎没有严格的诊断标准三 类型主要分为中枢痛和外周痛 中枢痛原发病可能在中枢神经系统 主要为脑干 丘脑 皮质损伤和肿瘤等 疼痛的位置可能位于皮肤表面 或为深部疼痛 疼痛特征也不具有某种特定的特征 外周痛 如带状疱疹后遗神经痛 幻肢痛 糖尿病周围神经病变 各种神经卡压综合征 四 治疗 一 抗抑郁药物1 三环类抗抑郁药 tricyclicantidepressants TCAs 包括阿米替林 地昔帕明及去甲替林其镇痛效应与抗抑郁效应无关 如阿米替林每日镇痛剂量平均为75mg 低于其抗抑郁剂量 150 300mg 镇痛作用在服药后1 7d起效 而抗抑郁作用通常需2周 作用机理 1 阻止5 HT和NE的再摄取 2 钠离子通道阻滞作用 3 天门冬氨酸 NMDA 受体阻滞作用 2 非三环类抗抑