心血管疾病的康复治疗

北京大学第三医院毛节明 心血管疾病的康复治疗 今日临床心脏病 心脏疾病的预防 心脏疾病的治疗 心脏疾病的康复 心脏康复的三个支柱 心脏康复 康复教育咨询 康复训练 健康行为 康复运动对心血管系统的作用 外周效应 提高骨骼肌对氧的摄取能力 改善骨骼肌氧利用能力 提高机体的最大摄氧量 改善血流动力学 心脏本身 促进冠脉侧支形成 改善冠脉舒缩功能 增加心搏量和冠脉血流量 心脏射血分数增加 增加电稳定性 危险因素 改善血脂 血糖代谢 降低血压 降低血小板聚集 锻炼 药物 外周适应 改善内皮功能 心肌灌注 临床症状 身体做功能力 心脏康复的适应证 心脏康复的适应证 心脏康复 心肌病 瓣膜病术后先心病 冠心病PCICABG 心力衰竭 心脏康复的功能评定 心血管损伤 临床性评定康复性评定活动能力社会参与能力 心脏康复的功能评定 心血管损伤 临床性评定 心脏功能 NYHA心肌缺血 ECGECHO负荷试验心导管MRI核素 心脏康复的功能评定 心血管损伤 康复性评定 永久性损伤评定指南 分级 例如冠心病 代谢当量 代谢当量 METs 以安静 坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标 每公斤体重每分钟摄氧量 1MET VO23 5ml kg min在康复医学中应用极为广泛 最大心率指标 年龄最大心率 220 年龄运动时的靶心率 170 180 年龄 Borg自觉劳累计分 RatingofPerceivedExertion RPE 心率110 130次 分 心脏康复的功能评定 心血管损伤 临床性评定 康复性评定活动能力 ADL 日常生活的METs 大便 卧位 0坐位3 6靠坐 1 0独立站 1 0穿衣 2 0吃饭 1 4坐床边 2 0淋浴 3 5 常见运动的METs 步行1 6km h1 5 2 0步行2 4km h2 0 2 5散步4 0km h3 0步行5 0km h3 4步行6 5km h5 6骑车 慢速 3 5骑车 中速 5 7 体育运动 交谊舞 慢 2 9排球 非竞赛性 2 9交谊舞 快 5 5羽毛球5 5有氧舞蹈6 0游泳 慢 4 5跳绳12 0游泳 快 7 0网球6 0乒乓球4 5 心血管疾病患者的运动处方 有氧训练 运动方式 运动强度 中等时间 20 30分钟频率 3 5次 周 心脏康复训练运动方式 耐力性运动 徒步 骑自行车 慢跑 打排球 非竞赛性 可采用的运动形式 必须小心的地方 滑雪 寒冷和高山游泳 温暖 循环负荷 力量性运动 升高血压 运动强度 50 75 VO2MAX 有氧训练 50 75 VO2MAX 60 85 HRMAX 自然步行是有氧代谢效率最高的方式 速度m 分 运动强度过大的标志 运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗 面色苍白不能坚持运动心悸 运动量过大的标志 运动后次日早晨感觉疲劳心率加快或者减慢血压异常运动能力下降 慢性心力衰竭的心脏康复治疗 心力衰竭的药物阶梯治疗 无症状NYHAIINYHAIIINYHAIV ACE抑制剂利尿剂 噻嗪类袢利尿剂螺内酯强心甙 阻滞剂运动锻炼 国际大规模临床试验 ACE抑制剂AT1受体拮抗剂 受体阻滞剂 慢性心力衰竭运动能力下降 骨胳肌改变 内在的异常 血流动力学异常 肺脏功能障碍异常通气 血流变化内皮功能障碍 去适应 慢性心力衰竭的心脏康复治疗 运动锻炼 药物防治 心理支持 教育 饮食疗法 运动锻练 病理重构 血管阻力 心率 静脉回流 左室充盈 射血分数 收缩功能 呼吸系统吸气强度 潮气量 神经系统迷走张力 交感 动脉系统内皮功能 张力 神经激素系统血管紧张素释放 醛固酮 慢性心力衰竭康复训练适应证 心力衰竭病人入选标准 绝对禁忌证3 5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难运动强度较低 2METS 50W 时出现显著心肌缺血未控制的糖尿病急性全身疾病或发热近期栓塞 血栓性静脉炎活动性心肌炎或心包炎中重度主动脉瓣狭窄需要外科手术的反流性心瓣膜病3周内发生心肌梗死新发生的心房颤动 慢性心力衰竭康复训练禁忌证 1 3天内体重增加 1 8kg需要持续或间断多巴酚丁胺治疗运动中出现血压下降NYHA 静息或运动时出现复杂的室性心律失常卧位心率 100次 分预激综合征 相对禁忌证 慢性心力衰竭康复训练禁忌证 康复训练中修改或者中止训练计划的标准 训练组76 对照组79有氧运动 Dubach等1997 瑞士 McKelvie等2002 意大利 慢性心力衰竭病人运动锻练试验 训练组24 对照组26步行训练 生存质量改善生存时间延长 训练组50 对照组49踏车训练 Belardinelli等1999 意大利 ExtraMATCH研究总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验 发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组 病例选择2001年1月 2003年6月慢性心力衰竭首次住院患者 169例病人首次住院死亡非冠心病 扩心病 15例高血压病26例排除排除合并严重肝肾功能衰竭19例失访36例符合标准的病人73例 我们的运动锻炼方案 星期监护下的锻炼基于家庭的锻炼1 25次 周 4 6x10分钟 天50 70 VO2max3 61 2次 周5次 周小组锻炼20分钟 北京大学第三医院