神经外科急诊危重病人的入院诊疗疗路径.

神经外科急诊危重病人的入院诊疗路径 日照市人民医院靳世刚 神经外科急诊危重症 各种类型颅脑损伤脊髓损伤出血性脑血管病蛛网膜下腔出血高血压脑出血脑动静脉畸形 AVM 入院病情评估 病情复杂多样难以制定统一的评估程序评估的共同目的是要迅速找出主要危及患者生命症状 建议使用ABCDE的程序 1 A Airway 气道 气道是否通畅 舌根后坠堵塞喉头 口腔内异物及血液分泌物等 首先托起下颌使舌根上抬 取出异物 清除分泌物及积血 2 B Breathing 呼吸 看 有无胸廓起伏动作听 伤病员鼻部有无呼出气流感觉 用脸颊感觉有无呼出气流 3 C Circulation 循环 有无颈动脉搏动 4 D Decision 决定 根据对呼吸 循环所做出的初步检查 迅速对伤病员的基本情况做出评估 并决定要进行哪些紧急抢救措施 5 E Examination 检查 神经系统 意识 瞳孔 从头躯体小腿和足 对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要 突出重点 一 颅脑损伤 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病 发生率次于四肢居第二位死亡率和致残率居第一位 发生机理 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折 继发性脑损伤 原发性脑损伤 头皮裂伤 scalplaceration 多由锐器所伤 按裂伤形态可分为 单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理 尽快止血 加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术 可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 感染严重者分期缝合 抗感染和注射TAT 指压止血法 头面部的止血 头顶帽式包扎 头皮撕脱伤 scalpavulsion 严重的头皮损伤撕脱范围较大严重时可撕脱整个头皮病人大量失血可致休克较少合并颅骨骨折或脑损伤 头皮撕脱伤的处理 处理原则 尽快覆盖创面 压迫止血 止痛 抗休克 争取在12小时内行清创 缝合 抗感染和注射TAT 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者 头皮撕脱伤 2 颅骨骨折 1 颅骨顶盖骨骨折2 颅底骨折 颅骨顶盖骨骨折 1 线状骨折 骨折线经过脑膜中动脉注意 继发性颅内血肿2 凹陷性骨折 骨折 1 有手术指征3 粉碎性骨折 局部脑膜及脑组织损伤 颅底骨折 部位瘀血 漏颅 损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅 视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽喉壁耳漏面 听N颅后凹枕下及乳突部少见少见 颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折耳后瘀血 颅底骨折诊断依据根据临床 诊断 脑震荡 1 短暂昏迷史 30分钟 影响醒觉中枢 上行激动系统 2 近事遗忘 逆行性遗忘 3 头部外伤后引起一般头痛 头昏 恶心 呕吐4 神经系统及生命体征无异常处理 1 平卧休息2 对症处理 脑挫裂伤 1 意识障碍较严重 昏迷的时间较长 30分钟 部分静脉出血 2 意识恢复后头痛 呕吐等较严重3 并发脑水肿及血肿 脑疝4 主要生命体征及神经系统有异常发现处理 注意颅内继发性血肿 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 颅脑损伤的处理经验 脑疝的预防和早期发现颅内血肿的早期发现和处理 以争取良好的疗效 病情观察对已产生的昏迷 高热等疾病的护理和对症治疗预防并发症 以避免对脑组织的进一步损害 颅脑损伤的诊断程序 病史伤情轻重闭合性或开放性根据体征和CT确立诊断 病情观察 1 意识 2 瞳孔 3 神经系体征 5 其它 4 生命体征 颅脑损伤入院急救 输液 甘露醇 氯化钠监测生命体征 血压 呼吸 心率沟通手术 呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐是将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置口咽通气道环甲膜穿刺或气管切开 欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南 入院前和入院时处理 记录 恢复和稳定有效的通气和循环 必要时气管插管 机械辅助呼吸 高流量吸氧预防低氧血症 维持血压 受伤时间 原因和性质 神经系统状况 其它伤初步检查 可酌情作头颅 颈椎 骨盆和其它部位X线检查 有无胸腹伤 二 脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内 使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 称截瘫 颈段脊髓损伤后 双上肢也有神经功能障碍 为四肢瘫痪 简称 四瘫 脊髓损伤检查全身检查注意有无复合伤 勿因搬动病人加重损伤局部检查局部有压痛 肿胀 畸形及棘突分离神经系统检查辅助检查X线平片 CT MRI 脊椎损伤的搬运 颈椎损伤的搬运 一 颈椎损伤的搬运 二 三 脑血管病 按脑血管病因分类 1 出血性脑血管病2 缺血性脑血管病 概述 急性脑血管病或脑血管意外 脑卒中 中风 急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率 死亡率和致残率 颅内动脉 破裂闭塞 流行病学调查 中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719 10万发病率219 10万 年新发120 150万 死亡率116 10万 年死亡80 100万 近70 的存活者留有不同程度的偏瘫 失语和痴呆 致残率高 出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血 脑出血 临床上死亡和致残率极高主要病因 高血压动脉硬化少见病因 血管异常 肿瘤 血液病主要部位 基底节 内囊 脑干 小脑 脑叶内大脑中动脉分支 豆纹动脉与主干呈直角分出 承受压力较大供应深部脑组织的穿透支 临床特征 发病年龄 50 70岁 男 女性起病状态 激动或活动中发病既往史 多有高血压病史进展情况 迅速 数小时达高峰局灶症状 明显 偏瘫等 昏迷 颅高压症状突出 脑出血的治疗原则 就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿 降低颅内压手术治疗 一般治疗 控制高血压保持血压 180 100mmHg降压不可过速 过低密切观察血压的变化和调整头位 床头高度 过高抬高床头约30度 45度正常床头放下过低头位放低持续过低升压药 控制脑水肿 降低颅内压 20 甘露醇250m1 静脉滴注 快速滴入 30min 每日2 4次 甘油果糖250 500ml 静脉滴注 每日1 2次速尿20 40mg 静脉注射 每8 12小时白蛋白10 20g 静脉滴注 每日1次 手术治疗 1 小脑出血2 颅内压增高或脑疝早期征象3 脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位 1 10ml不手术2 10 30ml暂不手术 密切观察3 30ml手术治疗4 濒死状态抢救治疗 蛛网膜下腔出血 主要病因 动脉瘤 占SAH的80 前循环多见80 90 动静脉畸形 AVM 临床特征 发病年龄 青壮年多见 35 65岁 发病情况 起病急骤 数分钟计 起病诱因 活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出短暂意识障碍 一过性 临床表现 突然发生剧烈头痛伴呕吐脑膜刺激征 颈项强直 Kernig s征动眼神经麻痹 后交通动脉或小脑上动脉 急诊CT示脑蛛网膜下腔出血 SAH的危险性 SAH再次破裂 首次出血 死亡率30 第二次出血70 第三次出血接近100 脑血管痉挛 引起局灶性脑缺血 脑积水 脑脊髓液吸收循环障碍 SAH治疗 避免SAH再出血 绝对卧床 搬动轻微 安抚心情 避免激动 适当止痛 抗纤溶药物 防治脑血管痉挛和其它并发症 抗脑血管痉挛 病因治疗 DSA后手术或介入治疗 并发症的治疗 蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影72小时左右择期血管造影3 4周后治疗手段发现病因 手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血 死亡率极高 大于50 发现动脉瘤 动脉瘤术前CT 动脉瘤术前CTA 动脉瘤术前DSA 动脉瘤术后CT SAH预后 病因 出血部位 出血量有无再出血有无其它并发症颅内动脉瘤 首次病死率约30 存活者2 3要复发 复发死亡率上升AVM 急性期病死率约为10 复发 25 寻找脑血管异常的检查手段 1 颈动脉的超声波检查 寻找