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鄂尔多斯市医疗机构设置可行性分析报告一、基本情况：申请人： ，性别： ，年龄： ，医师级别： ，职称： ，执业类别： ，专业： 。身份证号码 。选址： 苏木乡镇（街道） 嘎查村（社区） 。拟设机构名称 ，服务方式 。二、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 三、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析： 四、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 五、拟设医疗机构的人员配备、仪器、设备配备情况： 六、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 七、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科 目资 格毕业院校原执业单位设置单位（签章）： 申请设置人： 申请日期：20 年 月 日
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