手足口病诊疗常规ppt课件

手足口病诊疗常规 2014年修订版 手足口病 手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型 CoxA16 肠道病毒71型 EV71 多见 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 多由EV71感染引起 致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭 一 诊断标准 一 临床诊断及分期 第1期 手足口出疹期 发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹小疱疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈 病程多在一周内 预后良好 一 临床诊断及分期 第2期 神经系统受累期 少数病例在病程1 5天内出现中枢神经系统表现 如精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 体征 脑膜刺激征 腱反射减弱 消失或腱反射亢进 病理征阳性 特殊检查脑脊液压力增高 白细胞增多 蛋白正常或轻度增多 脑脊髓CT扫描可无阳性发现 MRI检查可见异常 脑干或脊髓灰质的损害 一 临床诊断及分期 第3期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 一 临床诊断及分期 第4期 心肺功能衰竭期 神经源性肺水肿 循环功能衰竭 多发生在病程5天内 年龄以0 3岁为主 心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 一 临床诊断及分期 第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 二 危重症病例 出现下列情况之一 1 频繁抽搐 昏迷 脑疝 2 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 3 休克等循环功能不全表现 三 确诊病例 临床诊断病例具有肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性者 二 各期处理原则 第1期 无须住院治疗 以对症治疗为主 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 门诊医生要告知患儿家长细心观察 一旦出现EV71感染重症病例的早期表现 应当立即就诊 第2期 收住普通病房 治疗一定要及时 一旦诊断 立即用药 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压 适当控制液体入量 对持续高热 有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白 密切观察体温 呼吸 心率 血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素 尤其是3岁以内 病程5天以内的病例 第2期 1 控制颅内高压 限制液体入量 60 80ml kg d 包括进食量或鼻饲量 甘露醇0 5 1 0g kg 次 每2 8小时一次 20 30分钟静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 2 酌情应用静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予 3 酌情应用糖皮质激素 参考剂量 甲基泼尼松龙1 2mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 少数病情严重 进展快者可糖皮质激素冲击疗法 甲强龙15 30mg kg d 单次最大剂量不超过1g 关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议 第3期 收入ICU治疗 在第2期治疗基础上 阻断交感神经兴奋性 及时应用血管活性药物 如米力农 酚妥拉明等 同时给予氧疗和呼吸支持 酌情应用丙种球蛋白 糖皮质激素 不建议预防性应用抗菌药物 米力农 负荷量50ug kg 10分钟缓慢静推 维持量0 25 0 75ug kg min 心率快 血压高时 首选米力农 低血压时禁用 视病情也可直接从维持量开始 第4期 在第3期治疗基础上 及早应用呼吸机 进行正压通气或高频通气 肺水肿和肺出血病例 应适当增加呼气末正压 PEEP 不宜频繁吸痰 低血压休克患者可应用多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重心肺功能衰竭病例 可考虑体外膜氧合治疗 第4期 1 血管活性药物 多巴胺 5 20ug kg min 多巴酚丁胺 2 20ug kg min 去甲肾上腺素 0 021ug kg min 肾上腺素 0 05 2ug kg min 第4期 2 建议呼吸机初调参数 根据肺水肿 肺出血情况选择 氧浓度 80 100 PIP 20 30cmH2O PEEP 4 8cmH2O 呼吸频率 20 40次 分 潮气量 6 10ml kg 根据血气 X线胸片结果随时调整呼吸机参数 第4期 3 适当应用镇静药物 苯巴比妥 负荷量10 15mg kg d 静脉注射或肌注 10 水合氯醛 0 5ml kg 次 灌肠 安定 0 3 0 5mg kg 次 最大剂量 30天 5岁 5mg 次 5岁以上10mg 次 缓慢静推 注意呼吸抑制 咪唑安定 0 1mg kg 次静脉推射一次 0 3 0 5mg kg h维持 三 其他对症处理 其他对症处理 1 降温 布洛芬 物理降温 亚低温 特别是头部降温保护 等 2 监测血糖 q2h 血糖 13 0mmol L时 用胰岛素0 03 0 05U kg h持续泵入 维持血糖在正常范围 注意血糖不能下降太快 血糖 2 80mmol L时 可用10 25 葡萄糖0 5 1g kg 次 3 保护心肌 果糖二磷酸钠 FDP 100 250mg kg d静滴 4 抑制胃酸 西米替丁 奥美拉唑 5 室上性 室速 可选用胺碘酮 5 10mg kg 于30min内注射完毕 然后以5 10mg kg d维持静脉滴注 6 稳定内环境 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 合并症 重症病例常合并脑干脑炎 脑脊髓炎 脑膜炎 循环衰竭 神经源性肺水肿等重要器官的功能损害 EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状 以2岁以内患儿多见 死亡原因 1 神经源性肺水肿2 循环功能衰竭3 脑干脑炎 脑水肿 脑疝 神经系统损害 神经系统合并症主要表现脑炎抽搐 呕吐脑脊髓炎嗜睡 弛缓性麻痹脑膜炎颈项强直 CSF细胞数异常脑干脑炎中枢性呼衰 循环衰竭 肺水肿严重颅内高压三联征 脑疝脑死亡 核磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主 循环系统重症表现 心率明显增快 可达160 240bpm 或缓慢 脉搏浅速 减弱甚至消失 血压升高或下降 四肢发凉 大理石样花纹 指 趾 发绀 毛细血管再充盈时间明显延长 可 6sec 面色苍白 口唇发绀 心律反复骤停等严重心律失常 神经源性肺水肿 1 3天内突然发生呼吸浅促 困难 紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 血氧下降 胸片 神经源性肺水肿 肺出血初期间质性肺水肿 后肺泡性 多以右侧为著 可快速进展为双侧肺水肿 病重病例常见表现 1 年龄 3岁儿童2 持续高热3 外周血白细胞计数明显增高 4 精神差 四肢肌阵挛 肌无力 反复呕吐 抽搐5 呼吸 心率明显增快6 出冷汗 末梢循环不良7 高血糖8 cTnI增高9 高血压或低血压 病重病例常见表现 1 持续高热不退 2 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 3 呼吸 心率增快 4 出冷汗 末梢循环不良 5 高血压 6 外周血白细胞计数明显增高 7 高血糖 重症病例前趋症状及危险因子I 前趋症状四肢反射性抖动呕吐嗜睡 中枢神经受侵犯危险因子年龄小于三岁发热超过39度发热超过3天嗜睡 抽搐 头痛呕吐高血