急性化脓性梗阻性胆管炎.doc

病历摘要：病员男 49岁 农民，反复上腹部隐痛，发热30年，加重伴全身皮肤巩膜黄染近10天入院。患者30年来反复上腹部隐痛并伴有发热，近10天症状加重，同时出现全身皮肤巩膜黄染，当地医院给予抗菌素等治疗无好转，故来我院就诊。门诊B超显示：总胆管扩张2.2CM，右肝内胆管和总胆管内大量结石，WBC18700/ML，中性87。进院后，经过一天的输液，头孢霉素治疗无好转，高热达40度，BP90/70mmHg，心率148次/分，逐渐出现意识模糊，呈谵妄状态（问题1：病员此时的诊断是什么，应该采用的最重要的治疗措施是什么？）。经及时手术，术后第一天病员体温及全身情况略有好转，但第二天体温再次升高，右上腹部疼痛加重，T管引流量约300400毫升，色浑浊。经过3天头孢噻呃钠治疗后病员仍无好转，再次B超提示：胆总管通畅，内径1.2cm，无结石，右肝内胆管有多数结石影象和散在12cm的无回声暗区（问题2:病员为什么按照正规的治疗后仍无好转，根据上述表现提示出现了什么合并症？应采用什么方法才能治疗这种并发症？）。在正确的治疗方案下，病员的体温和全身情况一周内逐渐恢复正常。但以后又出现低蛋白血症和腹水，经输入蛋白和使用生长激素后病情稳定。在预期出院的前一天夜间，病员突然出现剧烈上腹疼痛，从T管内涌出大量鲜血约800毫升并出现高热和黄疸，全身情况恶化，脉搏136次/分，血压下降（问题3: 病员出血来自什么器官？什么原因导致出血？最有效的治疗方法是什么？）。经过治疗后，病员的出血停止，但体温下降不显著，一周后做B超提示：肝脏右叶区有多数结石影并有一个74cm的液性暗区（问题4: 此时病员的诊断是什么？应采用什么方法治疗？）经过近两月的治疗后，病员病情稳定，饮食和一般情况均好转，但T管引流量却逐渐加大，达到每日700毫升，不能夹管，否则即有胆汁从T管周围溢出。病员出院休息8月后作ERCP胆道造影提示：胆总管中断阻塞。于是再次行胆管空肠吻合术。术后恢复较好，能正常生活。但8月后又出现右侧腰部剧烈疼痛，彻夜不眠，在我院作同位素骨扫描提示为转移癌，并在该科进行放射性铟治疗（问题5: 病员的原发癌灶位于何处？该病员治疗的教训是什么？）。（外科）病案讨论答案及分析问题1患者为典型的急性化脓性梗阻性胆管炎。临床上有多年的胆道病史，此次有腹痛，发热，黄疸Charcot三联征。加之B超示胆总管扩张结石。又出现循环障碍及神经精神症状,符合Reynolds五联征。因此可确定诊断。诊断标准：在胆管炎的基础上出现休克（收缩压 90mmHg）或具备下列二项以上者即可诊断ACST：精神症状；脉搏120次/分；白细胞计数20x109/L；体温390C或36 0C；胆汁为脓性，伴有胆道内压力明显增高；血培养阳性。处理：ACST由于病情重，发展迅速，必须及时采取有效的治疗措施，以防止病情继续恶化，除应严密观察病情，防止休克，纠正水电解质平衡等全身治疗外，其关键是及时有效的降低胆道内压力，保持胆道引流通畅，积极抗感染治疗，防止多器官功能衰竭。急诊手术：行胆总管切开或鼻胆管引流减压。问题2手术后患者胆总管的梗阻虽已解除。但患者的肝内胆管的结石未能去除，因此导致的肝内胆管的区域性化脓性梗阻性胆管炎仍在继续发展，且在急性化脓性梗阻性胆管炎的后期，常常发生继发性肝脓肿，本例的B超结果也提示已经并发了多数的液性病灶，即为肝脓肿的改变。综上，患者的肝内化脓性梗阻性胆管炎未能得到治疗而继发肝脓肿。故临床症状没有改善。ACST发展迅猛，如不及时处理或者处理不当可导致全身多个器官受损，其中肝脏受累最早，可发生细菌性肝脓肿，继发膈下脓肿、腹膜炎等。脓肿还可迁徙至肺、脑等脏器，而这些受损部位的临床表现有时不易发现，易被中毒性休克的表现所掩盖。此时，对胆源性的多发性肝脓肿，应当给予有效抗生素和营养支持，必要时小量输血或血浆、白蛋白。较大脓肿可以在B超引导下穿刺冲洗，或切开引流。问题3 患者的出血主要从T型管涌出。加上明确的胆道疾病史和近期的腹痛，发热和黄疸，可据此确定为胆道出血。胆道出血通常发生在胆道感染和肝脓肿。因脓肿浸蚀肝动脉分支而溃破进入胆管发生出血。典型的表现：剧烈上腹痛；畏寒发热、黄疸；呕血、便血或T管出血；治疗的主要措施：补液输血，补充血容量，防治休克；足量有效抗生素；止血药；手术或在介入：肝动脉结扎或明胶海绵块栓塞术，是胆道出血的最有效的治疗方法。问题4 此时患者原有的多数性小肝脓肿尽管已经得到暂时控制。但在栓塞治疗后由于动脉缺血。局部组织坏死溃破形成大脓腔。这种局灶性的单个的肝脓肿应该在B超引导下穿刺置管抽脓及抗菌素灌洗。患者施行此种治疗后好转。液化明显可以手术引流。问题5 患者在再次手术时已经发现有胆管狭窄，但手术时未能对狭窄的原因进行进一步的检查。而只按照良性胆道狭窄的方式作了胆肠吻合术。1/3的胆管癌合并胆管结石，胆管结石6%-10%发生胆管癌。胆管癌分为：肝门部胆管癌50%-75%；中段胆管癌10%-25%；下段胆管癌10%-20%。综