手术室外病人麻醉.ppt

手术室外病人的麻醉 前言 随着现代临床医学的发展 麻醉医师的工作范畴也得到大大拓展 不仅在手术室负责各类手术的临床麻醉工作 而且越来越多地出现在手术室外的众多场所 实施一些麻醉技术 近三十年来 非住院病人手术和麻醉迅速发展 2002年美国非住院病人手术数量占整个手术总数的地5 而在我国非住院病人手术麻醉在近十余年来也已逐渐为公众所接受 同时其数量及手术种类也均有明显增长 一 概念手术室外病人的麻醉 主要指在除手术室以外的场所为接受手术 诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉 麻醉范围 1 内镜检查 包括活检和治疗 如支气管镜 食管镜 胃肠宫腔镜等 2 放射诊疗技术 如CT MRI 心导管检查和造影 介入治疗等 二 麻醉工作环境特殊 1 暗室操作 诊疗技术多在暗室进行 能见度差 对观察患者或麻醉操作不利 2 高压电环境 许多诊断性检查需在X线下进行 X线机为高压电装置 一旦漏电 危险性大 应避免用易燃易爆全麻药 3 重视防护 X线曝光瞬间 麻醉医师容易造成造血细胞或性腺细胞产生损害 4 维持呼吸循环 要注意不合适体位对呼吸循环的干扰 需密切观察患者的呼吸动度 备好急救 气管内插管 心肺复苏设备及监测设备 5 人员配合方面 辅助医疗人员多不是手术室人员 对麻醉工作及流程不了解 一旦出现意外 很难配合麻醉医师实行抢救 三 诊疗技术本身的危险性 1 脏器穿孔 食管镜 直肠镜等检查中有可能造成脏器穿孔意外 2 血管壁损伤 心导管插入或动脉穿刺有可能引起严重出血 也可引起气栓 严重心律失常和感染等意外 3 动脉瘤破裂 加压注射造影剂时 可导致动脉瘤破裂 4 造影剂及其不良反应 造影剂作用提高组织的相对密度 碘剂密度高 毒性低 是大多数造影剂基本成分 不良反应易患人群 支气管痉挛史 过敏史 潜在心脏疾病 低血容量 血液疾病 肾功能障碍 年龄过大或过小 焦虑以及使用B受体阻滞剂 阿司匹林 NSAIDS等药物 不良反应的防治 主要是对症治疗 包括吸氧 扩张支气管 治疗支气管痉挛 确定患者是由于免疫原因引起症状时 皮质激素和抗组胺药是对症治疗的代表用药 既往有显影剂反应史的患者 在应用显影剂前12小时 2小时各给与泼尼松龙50mg 应用即刻再给予苯海拉明50mg 四 指南与标准 美国麻醉学会代表会议于1994年10月19日通过 非手术室麻醉场所指南 并最后修订于2003年10月15日 该指南现在已被广泛引用和认可 该指南要求任何实施非手术室麻醉的场所必须至少具备以下条件 1 可靠的供氧源 推荐使用中心供氧系统 并应有备用氧供 包括备用氧气钢瓶 2 可靠的吸引装置 建议应达到手术室吸引装置标准 3 可靠的废气排放系统 如使用吸入麻醉药 4 需备有以下设备 在面罩正压通气的条件下能够提供至少90 的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊 适当的麻醉药物 器材及设备 适当的监护设备 需符合 麻醉基本监护标准 如采用吸入麻醉 需备有麻醉机 5 充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要 应备有备用电源 如需在 潮湿场所 如膀胱镜检查室 关节镜检查室或分娩室 实施麻醉 应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护器 6 充分的照明设施 最好备有用电池供电的照明设施 7 应有足够的空间以便放置必要设备及利于人员操作 同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人 麻醉机及监护设备 8 应备有装载除颤仪 急救药物及其它必要的心肺复苏设备的急救车 9 应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作 同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻求协助 10 应注意阅读该场所内的所有安全条例及设备操作规程 11 应有安全合理的麻醉后处理 除麻醉医师外 应有足够的受过专业训练的工作人员以及必要的设备以便确保病人安全的转送至麻醉后恢复室 手术室外麻醉同样需要安全而严密的监测 麻醉基本监护标准 最早于1986年10月21日由美国麻醉学会代表大会通过 并最终修订于2005年10月25日 该标准要求任何麻醉的实施都必须至少符合如下标准 1 在实施所有全身麻醉 局部麻醉及麻醉监控镇静术 MAC 的整个过程中 必须有具备麻醉资格的人员在场 以便针对病人瞬息万变的病情提供持续的监护和必要的麻醉处置 当环境内存在某些危害麻醉医师健康的因素 如辐射等 从而使麻醉医师不得不间断的远距离观察病人时 必须对病人采取必要的监护措施 2 在所有形式的麻醉过程中 需对病人的氧合 通气 循环和体温进行持续的监测和评估 监测氧合目的 确保麻醉过程中吸入气体及血液中足够的氧浓度 方法 a 吸入气体 全身麻醉应使用麻醉机 且应有氧分析仪以便监测吸入气体中的氧浓度 同时应具备可用的低氧浓度限值报警系统 b 血液氧合 所有的麻醉过程中均应采用血液氧合定量监测 如脉搏式氧饱和度仪 同时应使麻醉医师可以听到脉搏的可变声调及低限报警 病人应有适当的照明和裸露以便观察皮肤颜色 监测通气目的 确保麻醉过程中病人有足够的通气 方法 a 所有全麻病人均应持续监测通气情况并加以评估 同时可根据一些临床征象如观察胸廓运动和呼吸气囊活动幅度及听诊呼吸音辅助判断 在条件允许的情况下应进行呼出气CO2监测 强烈建议使用呼气量定量监测 b 对于气管内插管及使用喉罩的病人 需经临床证实其位置正确 并应由呼出气CO2验证 应进行持续呼出气CO2 ETCO2 定量监测 直至气管导管 喉罩拔除或转入术后监护病房 c 当采取机械通气控制病人呼吸时 应有呼吸环路断开报警设备 d 对于局部麻醉或MAC的病人 应通过连续观察临床征象和 或监测呼出气CO2以便评估病人的通气情况 监测循环目的 确保麻醉过程中病人循环功能稳定 方法 a 整个麻醉过程中所有病人均应持续监测心电图 b 所有病人均应至少每隔5分钟测定动脉血压和脉搏 c 全麻病人除上述监测项目外 应至少监测以下项目中的一种以便连续评估病人循环功能 触诊脉搏 听诊心音 直接动脉压监测 超声周围血管博动监测 脉搏血氧饱和度监测 监测体温目的 维持麻醉过程中病人合适的体温 方法 对于预计麻醉过程中可能出现体温波动或先期出现体温变化的病人均应进行体温监测 五 气管 支气管镜检查 1 分急诊和择期两类 择期主要用于肺和呼吸道疾病的诊断 急诊多为气道异物取出 且多用于小儿 危险性大 气道内异物对通气功能的影响取决于异物的大小 位置 性质及存留的时间 可继发窒息 肺不张 肺炎等并发症 患者可表现为紫绀 鼻翼扇动 吸气性三凹征 随时都会威胁生命 麻醉前准备 禁食 同全身麻醉 术前强调禁饮禁食 术前药 成人肌注阿托品0 5mg或长托宁0 5mg 小儿除肌注阿托品 0 02mg kg外 还需辅以镇静药 以不抑制呼吸为度 吸氧 麻醉处理 成人可在表麻下进行 小儿则需全身麻醉加表麻 A 咪达唑仑使患儿入睡 辅以杜冷丁 氟哌利多合剂 麻醉减浅时静注氯胺酮或异丙酚 B应用冬眠1号合剂 氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶合剂 分次静脉滴入 在辅以小量氯胺酮 镜检前给予完善的表麻 注意事项 1 镜检开始后 应同时于气管镜侧管持续供氧或给与高频通气 以免缺氧 2 镜检过程中出现呛咳 青紫等缺氧体征时 应立即将支气管镜退到总气管 并充分供氧 适当喷入表麻药或静脉滴入利多卡因 1mg kg 待好转后再检查 并发症 1 心律失常 病因多为严重缺氧基础上出现迷走神经反射引起 2 喉水肿 小儿喉头细小 且组织疏松 淋巴丰富较易发生喉水肿 3 呕吐误吸 多见于急诊饱胃病儿 尤其是诱导与苏醒时易发生 CT与MRI检查的麻醉CT检查 特点 CT是应用X线探测发现组织的密度变化而产生图像 检查时无痛 耗时长 体位要求高 要求患者保持不动 扫描时会产生噪音 也会产生热量 患者可能会发生恐惧或被惊吓 儿童或不合作的成人 如颅脑损伤 需要镇静才能完成检查 麻醉处理 A 成人 静注小剂量的咪达唑仑或短效催眠药 异丙酚 用于镇静 可持续滴定以维持效果 B 婴幼儿 新生儿和小于3个月的婴儿不需要镇静 多数儿童需要不同程度的镇静和全麻 如实行深度镇静或全麻 需采用喉罩或气管插管维持呼吸道通畅 镇静药物 水合氯醛 术前30 60分钟 30 50mg kg口服或直肠内给药 常用于儿童 其镇静程度适中 镇静剂量的水合氯醛不会引起呼吸抑制和气道阻塞 3 注意事项 A 氯胺酮使用后患者会有大量的唾液和呼吸道分泌物 且有不自主运动 不适合单独使用 依托咪酯也一样 B 脑立体定位检查时需头部放置固定架 在插入刚钉时刺激较大 需加深麻醉 固定完毕后仅需轻度镇静即可 对怀疑有颅内高压的患者慎用深度镇静 避免二氧化碳蓄积进一步增高颅内压 可在局麻下完成 MRI检查特点 原理是组织在强大的外部静态磁场和动态磁场作用下成像 可观察血流 脑脊液流动 组织收缩和舒展 MRI检查颅内 脊柱 和软组织优于CT扫描 主要用于后颅凹肿瘤的诊断 特点是不产生辐射 无创伤 无有害生物学效应 二 注意事项 1 金属物品如剪刀 钢笔 钥匙 听诊器等均可被扫描仪吸引到机器上造成人员伤害 2 置入体内的含有铁磁性的生物装置或其它物品也可能发生位移和功能异常 包括弹片 加强气管导管 起搏器等 妊娠前3个月妇女避免进行MRI检查 3 义齿或牙齿矫正器可能影响图像质量 4 计算器 手表 手机和信用卡均不能接近磁场 三 麻醉处理 镇静和全麻均可用于MRI 如选择镇静则与CT相同 但耗时较长 常需开放静脉间断或持续加用镇静药 扫描时气道管理较难 通常选用气管插管或喉罩 从而减少深度镇静时所致的气道梗阻和通气量减少带来的危险 麻醉诱导最好在室外进行 远离磁场的影响 在室内进行喉镜直视插管时必须使用锂电池和塑料镜片 四 监测注意事项 1 MRI扫描时心电图对心肌缺血的诊断没有意义 2 血压监测由于管道延长可使读数低于实际值 3 由于存在皮肤灼伤的可能性 不适用温度探头 术前准备 术前用药 常规禁食 麻醉前准备好麻醉机 呼吸囊 喉镜 气管导管 吸痰机等常用急救设备 备好急救药品 以便随时应用 对于输液 吸氧通路必须牢牢固定 把各种监测仪器特别是血氧饱和度仪放在显眼位置 以保证麻醉和手术的顺利进行 麻醉方法 1 氯胺酮复合异丙酚静脉全麻 诱导用氯胺酮6 8mg kg 咪唑0 1mg kg肌注 维持可采用氯胺酮单次静注或氯胺酮 异丙酚微量泵输注 2 气管插管或喉罩置入 吸入麻醉维持 采用七氟醚快速诱导 入睡后静注司可林2mg kg 松弛后插管或放置喉罩 用七氟醚吸入维持 小儿心脏介入手术麻醉 注意事项 1 维持合适的麻醉深度 防止低氧血症 该手术在刚开始行穿刺时有疼痛刺激 在血管内操作时无痛 只需镇静即可 无镇痛 肌松要求 2 注意呼吸道通畅 采用氯胺酮麻醉药要注意吸痰 如血氧下降可托起下颌 面罩加压给氧 必要时紧急好气管插管 3 维持循环稳定 介入操作中 导管或造影剂直接刺激会诱发心律失常的发生 一旦发生心律失常 应立即停止手术操作 解除机械刺激 一般均能恢复 退管后未恢复者 应根据心律失常类型作相应处理 无痛胃肠镜及无痛人流手术 术前准备 胃肠镜检查术前应至少禁食6h以上 如病人存在胃排空延迟或幽门梗阻 禁食时间应延长 麻醉方法 对于能够合作的胃镜病人 可采取咽部表面麻醉 但对于不能良好配合的患者 或者为使患者舒适 避免操作所带来的各种痛苦和精神创伤 可采用MAC 有助于详细诊断和彻底治疗 并可有助于减少心 脑血管等并发症的发生 需开放静脉通路 适量补液 MAC可选择异丙酚或咪唑安定 辅用阿片类药物 如芬太尼 异丙酚用量为负荷量1 1 5mg kg静注 维持剂量 异丙酚2 5mg kg h 静注或每2 3min推注10 20mg 胃镜检查通常一次剂量即可 肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉 终止给药后5 10min左右患者即可苏醒 经麻醉后恢复室观察生命体征稳定后可转回病房 咪唑安定用量为0 08 0 12mg kg静注 术毕可注射安易醒0 2mg静注 如苏醒不完全可追加0 1 0 2mg静注 呼吸抑制 异丙酚多为一过性呼吸停止 约2 3min后恢复 咪唑安定则时间较长 发生呼吸抑制后应暂停操作 予面罩给氧 人工呼吸 咪唑安定可注射安易醒0 2mg静注 发生气道梗阻时应手法开放气道 可置入口咽通气道或喉罩 必要时注射肌肉松弛药后气管内插管 反流误吸 应彻底吸引 静脉注射地塞米松10mg或甲强龙40mg 同时尽快注射肌肉松弛药后气管内插管 气管内注射生理盐水冲洗 吸引 必要时行支气管镜下吸引 有呼吸窘迫症状应行人工呼吸支持 并发症 心动过缓 可予阿托品0 5mg静注 无效时可追加 必要时给予异丙肾上腺素 低血压 快速输液扩容 可给予麻黄素10mg静注 必要时重复 必要时应用去氧