肺炎2018新课件.ppt

下呼吸道感染 气管 trachea 支气管 bronchia 毛细支气管 bronchiole 呼吸性支气管 breachiole 肺泡管及肺泡 alveolus 1 医药课件交流 气管 支气管短 狭窄 粘膜血管丰富 粘液少纤毛运动差 左支气管细长 右支气管短粗 2 医药课件交流 急性支气管炎 acutebronchitis 是支气管粘膜的炎症 常继发于上呼吸道感染之后病因 病毒或细菌 和上呼吸道感人的病原体相同 临床症状 上呼吸道感染之后出现咳嗽 干咳 有痰 可伴发热 呕吐 腹泻双肺呼吸音粗 罗音不固定 散在的干湿罗音CXR示肺纹理增粗或正常 3 医药课件交流 4 医药课件交流 控制感染 对发热 痰黄 白细胞升高 病程较长的可选用抗生素对症可用化痰止咳药 超声雾化对喘咳小儿 吸入 2受体激动剂及激素 或口服氨茶碱糖皮质激素 抗过敏治疗 治疗 5 医药课件交流 肺炎 pneumonia 是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症为小儿四病防治一 6 医药课件交流 小儿肺部解剖特点 肺泡数量少且面积小 血管丰富 间质发育丰富 弹力纤维发育差 含血多含气少 气管支气管管腔狭窄 粘液分泌少 纤毛运动差胸廓呈桶状 呼吸肌发育差肋骨水平位 膈肌位置高纵隔体积大 周围组织松软 7 医药课件交流 呼吸道免疫特点 非特异免疫和特异免疫功能较差SIg A低下至12岁达成人水平T细胞 细胞因子 干扰素 乳铁蛋白 溶菌酶及补体等的数量及活性不足 8 医药课件交流 生理特点 1 呼吸频率快 易出现节律不齐不同年龄小儿呼吸次数的平均值年龄每分钟呼吸平均次数新生儿40 44婴儿302 3岁244 7岁228 14岁20 9 医药课件交流 2 腹隔式呼吸 abdominalrespiration 3 肺活量小 vitalvolume 50 70ml kg 按体表面积算成人是小儿的3倍 潮气量 tidalvolume 绝对值小 6 10ml kg 潮气量仅为成人的40 50 每分钟通气量和气体弥散量和成人相近气道阻力大 10 医药课件交流 检查方法 体格检查血气分析肺脏影像学纤维支气管镜肺功能检查 11 医药课件交流 分类 病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎病因分类病毒性肺炎RSVADV细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎流感嗜血杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎等支原体性肺炎肺炎支原体衣原体肺炎沙眼衣原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体真菌性肺炎白色念珠菌 肺曲菌 组织胞浆菌 毛霉菌原虫性肺炎卡氏肺囊虫 非感染病因引起的肺炎吸入性 积坠性 过敏性 12 医药课件交流 病程分类 急性肺炎3月病情分类 轻症重症临床表现典型与否分类 典型性肺炎 细菌感染引起 非典型性肺炎 病毒或支原体等引起 发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎院外或住院48小时内院内获得性肺炎住院48小时后 13 医药课件交流 不同年龄组CAP病原 3w 3m沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒 副流感病毒3型 肺炎链球菌 白日咳杆菌 金黄色葡萄球菌4m 5y呼吸道合胞病毒 副流感病毒 流感病毒 腺病毒和鼻病毒 肺炎链球菌 B型流感嗜血杆菌 肺炎支原体 结核分枝杆菌5y 青少年肺炎支原体 肺炎链球菌 结核分枝杆菌 14 医药课件交流 肺的主要功能为吸入氧气呼出二氧化碳 气道呼吸肌功能肋骨架血气交换面肺循环中枢神经控制 15 医药课件交流 肺炎病理病理变化以肺组织充血 水肿 炎性细胞浸润为主 16 医药课件交流 肺炎病理生理 病理生理变化主要是通气和换气障碍 引起缺氧和二氧化碳潴留 导致一系列病理生理变化外呼吸障碍内呼吸障碍 17 医药课件交流 支气管肺炎病理生理 病原体 支气管粘膜充血 水肿 肺泡壁充血 水肿 肺泡内充满炎性渗出物 毒素 管腔狭窄甚至闭塞 肺气肿肺不张 通气功能障碍 换气功能障碍 毒血症 缺氧CO2潴留 呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变 18 医药课件交流 气道变窄 肺胞或肺间质炎症PaO2 PaCO2 颅压升高 乳酸 SaO2 85 CSFPH 脑血管扩张BBB C无氧代谢 ADH 缺氧 R 呼酸 CO2潴留 肺小A收缩失代偿 肾小A痉挛呼衰肺A高压 水钠潴留右心负荷 右心衰 中毒性肠麻痹毒素 心肌炎 19 医药课件交流 细胞NaK泵失灵 离子被动弥散占优势 K外流 细胞外K NaH内流 细胞内H 酸中毒 水肿缺氧 线粒体为无氧代谢 ATP 1 20 糖酵解 大量丙酮酸 乳酸 代谢性酸中毒 20 医药课件交流 临床表现 症状 1 发热2 咳嗽 咳痰3 气促呼吸频率 鼻翼扇动 三凹征 囗周青紫4 全身症状 21 医药课件交流 22 医药课件交流 体征 1 呼吸增快 keysign WHO指出 2月 60 2 12月 50 1 5岁 402 发绀三凹征 3 肺部罗音可闻固定的细湿罗音或捻发音4 其它 23 医药课件交流 重症肺炎 严重的缺氧和毒血症 除有呼吸衰竭外可发生心血管 神经和消化等系统严重功能障碍 24 医药课件交流 肺炎合并心衰临床表现 1 呼吸突然加快 60次 分2 HR 180次 分3 精神差 嗜睡 烦躁 面色苍白或发灰 发绀4 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张5 肺部湿罗音增多6 肝脏迅速增大7 尿少或无尿 25 医药课件交流 肺炎合并中毒性脑病临床表现 主要为颅高压表现1 烦躁 嗜睡 凝视 眼球上窜2 球结膜水肿 前囟隆起视乳头水肿 急性少见 3 昏睡 昏迷 抽搐4 瞳孔对光反射迟钝 5 呼吸节律不整或呼吸暂停 呼吸心跳解离6 脑膜刺激征 CSF检查正常在肺炎基础上除外高热惊厥 低血糖 低血钙及中枢神经系统感染 26 医药课件交流 肺炎合并中毒性肠麻痹1 频繁呕吐 严重腹胀 膈肌升高2 肠鸣音消失3 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性 27 医药课件交流 抗利尿激素异常分泌综合征 syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone 1 血钠 130mmol L 血渗透压 275mmol L2 肾排钠增加 尿钠 20mmol L3 临床上无血容量不足 皮肤弹性正常4 尿渗透压高于血渗透压5 肾功能正常6 肾上腺皮质功能正常7 ADH升高 28 医药课件交流 弥漫性血管内凝血功能障碍 DIC 血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤粘膜及胃肠道出血 29 医药课件交流 并发症 1 脓胸 empyema 金黄色葡萄球菌引起2 脓气胸 pyopneumothrorax 3 肺大泡 pneumatocele 30 医药课件交流 辅助检查 1 FBC2 CRPPCT3 血气分析4 病原学检查 痰培养 血清学抗体 支纤镜 肺组织活检5 CXR非特异性小斑片状肺实质浸润阴影 31 医药课件交流 32 医药课件交流 诊断 据症状有发热 咳嗽 呼吸短促据体征有肺部听到固定的中细湿罗音或CXR有肺炎的改变鉴别诊断 1 支气管炎肺部干湿罗音不固定2 支气管异物异物吸入史 突然呛咳3 肺结核PPD 结核抗体4 支气管哮喘 33 医药课件交流 治疗 空气流通 温度18 20 C 60 湿度 常变体位 予以营养丰富食物抗感染治疗 34 医药课件交流 抗菌药物选择原则 有效和安全在使用前应采集呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感试验选用的药物在肺组织中应有较高浓度轻症患儿口服抗菌药物有效且安全适宜剂量 合适疗程重症患儿宜静脉联合用药 35 医药课件交流 治疗 肺炎链球菌 青霉素 阿莫西林 红霉素金黄色葡萄球菌 苯唑西林 氯唑西林万古霉素或联用利福平流感嗜血杆菌 阿莫西林加克拉维酸 或舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌 头孢曲松 头孢噻肟卡他莫拉菌 阿莫西林加克拉维酸肺炎支原体和衣原体 红霉素 阿奇霉素 36 医药课件交流 治疗 病毒 利巴韦林a 干扰素 37 医药课件交流 对症治疗 1 氧疗有缺氧表现 0 5 1L min PiO2 40 2 化痰止咳3 降温4 呼吸衰竭时予机械通气5 心功能衰竭予西地兰0 03 0 04mg kg静推 冻干重组人脑利钠肽 新活素 6 抽搐或有颅高压予甘露醇脱水0 5 1g kgQ4 8h7 肠麻痹时予暂禁食 胃肠减压 腹胀时注意补钾 静滴酚妥拉明 regitine 8 病情严重时可予糖皮质激素 38 医药课件交流 9 SIADH限制水的入量 如血钠 120mmol L 给3 氯化钠12ml kg的一半静滴 2 4小时内10 血浆和静脉注射用丙种球蛋白 39 医药课件交流 40 医药课件交流 41 医药课件交流 液体治疗 1 无明显脱水征仅进食困难 按生理需要量补液2 合并腹泻 有脱水及代谢性酸中毒 按消化不良补总液量及钠含量减少1 3 速度减慢3 有呼酸或碱中毒 注意改善肺部通气 一般不用碱或酸性液体4 合并高血钾 用于5 Soda3 5ml Kg静注 42 医药课件交流 细菌性肺炎 1 金黄色葡萄球菌 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点 临床特点起病急 病情重 进展快 中毒症状明显2 流感嗜血杆菌和肺炎杆菌肺炎 病理改变以肺内浸润 实变 出血坏死为主临床特点亚急性起病 中毒症状明显 43 医药课件交流 病毒性肺炎 1 呼吸道合胞病毒肺炎 毛细支气管炎bronchiolitis 婴幼儿常见的下呼吸道感染 多见于1 6月小婴儿 以喘憋 三凹征和气促为主要临床特点 也称为喘憋性肺炎 发病机理 免疫损害具特应质或过敏体质 atopy 者病理 侵犯直径75 300 g的毛细支气管 上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润 粘膜下充血 水肿和腺体增生 粘液分泌增多 毛细支气管腔狭窄 堵塞导致肺气肿和肺不张 炎症波及肺泡 肺泡壁及肺间质 出现通气和换气功能障碍 44 医药课件交流 临床表现 婴儿多见 全身中毒症状轻 2岁 多在6月内 喘憋和肺部哮鸣音为主要表现 呼气性呼吸困难 呼气相延长伴哮鸣 三凹征明显肺部听诊为呼气相哮鸣音 中细湿啰音 肝脾触及 病程1 2周 辅助检查 血白细胞 血气分析CXR可见不同程度的肺气肿及肺不张 支气管周围炎及肺纹理增粗 45 医药课件交流 46 医药课件交流 47 医药课件交流 48 医药课件交流 治疗 氧疗控制喘憋 布地奈德 异丙溴托品 沙丁胺醇 病原治疗抗病毒利巴韦林静滴或雾化吸入免疫治疗生物制品治疗IVIG400mg kg d其他保持呼吸道通畅 液体的摄入量 纠正酸中毒 观察生命体征 毛细支气管炎患儿注意心功能衰竭的出现 49 医药课件交流 喘息性支气管炎毛细支气管炎 asthmatoidbronchitis bronchiolitis 3岁 2岁多在6月内有过敏体质有过敏体质呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难喘憋三凹征肺部闻哮鸣音湿罗音肺部闻哮鸣音湿罗音复发与感染有关复发与感染有关预后好易发展为哮喘 50 医药课件交流 2 腺病毒肺炎多见婴幼儿 冬春季多发 临床特点为起病急 持续高热 2 3周 中毒症状重 咳嗽频繁 呈阵发性喘憋 呼吸困难 发绀 罗音出现晚 CXR改变较肺部体征出现早 为大小不等斑片状阴影 易合并心肌炎及MOF 肝脾大 麻疹样皮疹 病灶吸收慢 51 医药课件交流 支原体肺炎常见于学龄儿童及青年 临床特点为起病慢 咳嗽顽固剧烈 肺部体征不明显 症状重体征轻 CXR有支气管肺炎 间质肺炎 大叶肺炎 肺门阴影增浓的表现 以右中下肺野多见 体征轻而X线改变明显冷凝聚试验阳性 肺炎支原体抗体阳性 52 医药课件交流 衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 53 医药课件交流 反复肺炎 对于反复肺炎 绝大多数存在基础疾病 因此除必须考虑何种致病微生物外 更重要的是认真寻找反复肺炎的基础病变详细询问病史和体格检查评价胸部X线片 54 医药课件交流 病因 反复单一部位肺炎 先天性气道发育异常 肺发育异常 管外压迫 气道内阻塞 局限性支气管扩张反复多部位肺炎 原发性免疫缺陷病 反复吸入 先天性肺实质 肺血管发育异常 先天性心脏畸形 原发性纤毛运动障碍 广泛支气管扩张 囊性纤维性变 55 医药课件交流 辅助检查 耳鼻喉科检查病原微生物检测肺部CT和气道 血管重建显影免疫功能测定支气管镜检查肺功能测定特殊检查 呼吸道粘膜活检 汗液Nacl测定 环咽肌功能检查 24小时ph测定 56 医药课件交流 慢性咳嗽病因 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 呼吸道感染与感染后咳嗽 PIC 胃食道反流性咳嗽 GERC 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 NAEB 心因性咳嗽 PC 57 医药课件交流 咳嗽 咳嗽的过程短促的吸气 接着声门立即关闭 同时膈肌下降 继而呼吸机和膈肌快速收缩 使肺内压急骤增高 然后声门突然张开 肺内高压空气喷射而出 并冲击狭窄的声门裂隙 爆发出特别的声音 即咳嗽咳嗽的作用反射性保护机制能清除痰液或异物保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散 58 医药课件交流 咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎 喉部肿瘤 气管炎 气管受压 支气管异物 支气管肿瘤 及外耳道刺激湿性或多痰的咳嗽则见于支气管炎 肺炎 肺脓肿 肺寄生虫或肺结核 59 医药课件交流 IntroduceyourselfandtheexaminertothepatientAskpermissiontoexaminethesystemAdequatelyexposeandpositionpatientMakegeneralinspection ageandgeneralhealth cyanosis otherrelevantfeature e g supplementaloxygen centralline intravenouscannulae Examinationoftherespiratorysystem 60 医药课件交流 Hands checkforfingerclubbing examinepulseChecktongueforcentralcyanosisAnyaudiblerespiratorynoises e g stridor wheezeTimerespiratoryrate normalrangevarieswithage newborn 30 60 infancy 20 40 latechildhood 15 25Trachea position presenceoftrachealtugInspectchestfor visibledeformities e g pectusexcavatum Harrison sulcus scars e g thoratomyorsternotomy hyperinflation intercostal subcostalrecession chestwallmovementApexbeat determineposition 61 医药课件交流 ExpansionPercussion defineareasthatare dull or stonydull outlineupperboderofliver usually6thintercostalspaceanteriorly Auscultation breathsounds vesicular norma