肺炎和肺脓肿医学PPT.ppt

肺炎和肺脓肿 1 第一节肺炎概述 第三节葡萄球菌肺炎 第二节肺炎球菌肺炎 第四节革兰阴性杆菌肺炎 第五节军团菌肺炎 第七节肺脓肿 第六节肺炎支原体肺炎 第一节肺炎概述 Pneumonia 3 肺炎 pneumonia 是指由多种病因所致的肺组织充血 水肿和渗出性炎症 以细菌感染最为常见 临床表现主要有发热 咳嗽 咳痰和呼吸困难 4 肺炎可按病因 解剖及感染来源加以分类 一 按病因分类1 细菌性肺炎80 左右 菌 院外感染多见 菌 院内感染多见 厌氧菌 肺脓肿 支扩时易并发 2 病毒性肺炎不易诊断 3 非典型病原体所致肺炎4 其他病原体所致肺炎 如立克次体 弓形虫 寄生虫等 5 真菌性肺炎6 理化因素所致的肺炎 分类 5 二 按解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎常指整个肺叶或肺段的浸润实变2 小叶性 支气管性 肺炎细支气管 终末细支气管及远端肺泡炎症实变 常呈两侧下叶小片状分布3 间质性肺炎以肺间质为主的炎症 肺部体征少 分类 6 三 患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 2 医院获得性肺炎 HAP 亦称医院内肺炎 是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院后48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 分类 返回目录 7 第二节肺炎球菌肺炎 PneumococcalPneumonia 8 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占院外获得性肺炎的半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热 寒战 咳嗽 血痰 胸痛预后好 概述 9 肺炎球菌的特点革兰阳性球菌不产生毒素 荚膜的多糖具有致病性86个血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病 病因 10 肺炎球菌 气管 支气管 肺泡 大量繁殖 肺泡间小孔 肺段肺叶实变 全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下 发病机制 11 充血期 1 2天 以浆液性渗出为主 少量RBC WBC 大量细菌红色肝变期 3 4天 纤维素渗出 RBC灰色肝变期 5 6天 大量纤维素渗出 肺泡间彼此相连 WBC消散期 1周左右 细菌清除 纤维素溶解 病理 12 大叶性肺炎 肺叶充血 实变 病理 大叶性肺炎 肺泡腔扩张 腔内充以粉染的纤维素 并可见大量中性粒细胞浸润 肺泡间隔毛细血管扩张充血 13 一 症状1 起病急 前驱症状2 寒战 高热3 胸痛4 咳嗽 咳痰 痰呈铁锈色5 气促 发绀6 其他胃肠道症状 重症 肠胀气 临床表现 14 二 体征1 急性病容 口唇单纯疱疹2 肺部体征扣诊 浊音听诊 肺泡呼吸音减弱或消失 捻发音 水泡音 胸膜摩擦音3 皮肤黏膜出血点4 发绀5 颈强6 严重感染 休克 DIC ARDS 神经精神症状 临床表现 15 当出现下列情况之一者往往提示有并发症 病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者 并发症 感染性休克渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病 16 一 血常规WBC 中性粒细胞 80 核左移 中毒颗粒二 痰培养 痰涂片革兰染色 荚膜染色三 血培养四 血气分析及血生化检查五 X线检查早期肺充血征象 肺纹理增深轻度炎症局限于肺段的淡薄 均匀阴影实变 大片均匀致密阴影 按叶或段分布 辅助检查 17 辅助检查 18 症状 体征 X线1 其他病原体肺炎2 急性肺脓肿3 干酪性肺炎4 肺癌并阻塞性肺炎5 其他 诊断和鉴别诊断 19 一 抗生素首选 青霉素次选 头孢菌素 氟喹诺酮类 万古霉素疗程 14天 或热退后3天 二 支持疗法 三 对症治疗 四 并发症处理 治疗 20 感染性休克的治疗 1 补充血容量2 血管活性药物3 控制感染联合 大量 静脉给药4 糖皮质激素大剂量 早期 短疗程5 纠正水 电解质 酸碱失衡6 防止心 肾功能不全 治疗 返回目录 21 第三节葡萄球菌肺炎 StaphylococcalPneumonia 22 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重 常发生于机体免疫功能低下或缺陷者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸 脓胸 脓气胸 特点 23 葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素等 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 病因 24 化脓 坏死的倾向大易波及胸膜 引起各种并发症易形成肺气囊肿 病理 25 临床表现 起病急 高热 寒战等全身毒血症表现 咳嗽 咳脓血痰 胸痛等 院内感染者起病较隐袭 体温逐渐上升 脓痰 严重者可出现周围循环衰竭 26 胸部X线检查 炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性 一处炎症浸润消失而另处出现新病灶 或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2 4周病变消失 偶留少许条索阴影或纹理多 27 胸部X线及CT检查 28 治疗 青霉素 大剂量1000 2000万U d对耐青霉素的葡萄球菌 半合成青霉素或头孢菌素 氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1 2g d重度混合感染者选用三代头孢菌素 氟喹诺酮类利福平 磷霉素 红霉素 返回目录 29 第四节革兰阴性杆菌肺炎 30 是由肺炎克雷白杆菌 绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症多见于老年 营养不良 慢性酒精中毒 慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶 特点 31 最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌 兼性厌氧 有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染 病因 32 病理 病灶中渗出液粘稠而重 常使叶间裂下坠 肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死 空洞 脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 33 起病急 高热 全身衰竭甚至休克咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难克雷白杆菌 痰由血液和粘液混合成砖红色 铁锈色痰 痰带血 咯血绿脓杆菌 黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容 发绀 休克 黄疸肺部啰音肺实变体征 临床表现 34 血白细胞和中性粒细胞增多 核左移痰培养胸部X线 肺大叶实变 小叶浸润 脓肿形成 可累及多个肺叶 大叶实变位于右上叶时 叶间裂呈弧形下坠 辅助检查 35 临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见细菌学检查是唯一的依据 诊断 36 治疗 氨基糖苷类 阿米卡星或妥布霉素 庆大霉素头孢菌素 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢孟多 头孢西丁哌拉西林 替卡西林头孢他啶 头孢哌酮钠 头孢噻肟钠 头孢曲松氟喹诺酮类 泰能 氨曲南 返回目录 37 第五节军团菌肺炎 LegionairesPneumnia 38 是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病 起病急 病情凶险 机会感染的病死率高 肺部病变可表现为化脓性支气管炎 大叶性肺炎伴有小脓肿形成 特点 39 军团菌属于需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种军团菌存在于水和土壤中 可经供水系统 空调或雾化吸入呼吸道感染 终年可发病 夏秋季多见 可散发或暴发流行 各年龄均可发生 但年老体弱 有慢性病者及免疫功能低下者易患本病 病因 40 症状 起病急 疲乏无力 肌痛 头痛 畏寒 发热咳嗽 咳痰偶见咯血 1 3有胸痛 进行性呼吸困难 病情进展可发展成呼吸衰竭 腹痛 腹泻 呕吐等消化系统症状焦虑 淡漠 神志迟钝 谵妄等神经系统症状 临床表现 体征 急性热病容 相对缓脉 肺部啰音 肺实变体征 41 血液检查 血WBC S Tc ESR 蛋白尿 血尿 颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常 特别是低钠 42 实验室检查 痰液 支气管抽吸物 胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴 IgG 度呈4倍增高 分别达1 128 1 160或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性 43 胸部X线检查 单侧或双侧肺泡浸润阴影 继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢 2周开始吸收 1 2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿 44 治疗 首选大环内酯类药物红霉素1 2g d 分4次口服或静脉疗程为2 3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括 利福平 SMZ TMP 四环素 返回目录 45 第六节肺炎支原体肺炎 是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎 常同时有咽炎 支气管炎占非细菌性肺炎的1 3 各种原因肺炎的10 MycoplasmalPneumonia 46 特点 近年来发病有增高趋势 常见于5岁以上儿童和青少年 好发年龄亦提前 全年均可发病 冬春寒冷季节多为飞沫传播 传染源为患者及恢复期带菌者 肺炎支原体经口 鼻的分泌物在空气中传播 发病前2 3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体 47 症状 大多起病缓慢 潜伏期1 3周临床表现多种多样 头痛 乏力 咽痛 食欲不振 肌痛 发热 热型不规则 热程2 3周 咳嗽 咳少量痰 胸骨下痛 严重者有呼吸困难 发绀 临床表现 体征 咽充血 鼓膜炎症 扁桃体渗出 颈淋巴结触痛 皮疹肺部有少量干 湿啰音或局部呼吸音减低 亦可有胸腔积液 48 血液检查 血白细胞正常或略增高 中性粒细胞增高冷凝集试验阳性 起病2周后 2 3的患者滴度效价 1 32 逐渐升高血清肺炎支原体 IgM 抗体检测 相隔2 4周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍 或滴度持续 1 160 49 胸片 多种形态的浸润影呈节段性分布 肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常4 6周才完全吸收 50 急性肺部感染具有感冒样症状 阵发性呛咳及较轻全身症状 无明显阳性体征X线改变血清冷凝集试验效价1 32以上 或进行性升高痰或咽洗液中分离出肺炎支原体 诊断 51 治疗 大环内酯类抗生素红霉素2g d 希舒美0 5g dQd3d 罗红霉素0 3g d 克拉霉素等重症病例可加用激素 52 预后 一般病情虽较迁延但有自愈倾向 预后较好 重症病例有肺外合并症者 及时确诊 对症处理 仍可获痊愈 返回目录 53 第七节肺脓肿LungAbscess 54 概述 肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症坏死 临床上以寒战 高热 大量脓臭痰为特征 55 病因及发病机制 病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素 根据感染途径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿 56 吸入性肺脓肿 口腔化脓灶 抵抗力降低 脓性分泌物进入下呼吸道 细菌繁殖 肺组织炎症坏死 形成肺脓肿 病原菌 多为厌氧菌 80 以上 常为单发 右多于左 好发部位与体位有关 发病机制 57 继发性肺脓肿 某些基础肺病 支气管扩张 支气管囊肿 肺癌 肺结核空洞 某些细菌性肺炎支气管异物堵塞 多见于小儿邻近器官的化脓性病变蔓延至肺 膈下脓肿 肾周脓肿 脊柱旁脓肿 食管破裂等 发病机制 58 血源性肺脓肿 原发病灶的细菌栓子 侵入V 右心 肺A 肺小A栓塞 多发性肺脓肿 肺周边部 常为两肺外周部的多发性小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌及链球菌 发病机制 59 吸入性 在感染物质吸入后1周左右 坏死物质开始液化 形成脓肿 若脓腔与支气管相通 脓液排出 形成空洞 慢性肺脓肿 急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅 3个月以上 脓腔内大量坏死组织残留 腔壁增厚 细支气管变形或扩张 血管瘤 病理 60 临床表现 病史 口咽部感染灶 疲劳 受凉史症状 畏寒 高热咳嗽 咳痰 发病1 2周后 脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰 静置分层胸痛呼吸困难咯血 61 体征 病变初期 无阳性体征或湿啰音病变大而浅表者 实变体征胸膜摩擦音或胸腔积液体征杵状指 趾 贫血和消瘦血源性肺脓肿体征多阴性 临床表现 62 辅助检查 血常规 白细胞总数可达 20 30 109 L 中性粒细胞在90 以上 核明显左移 常有毒性颗粒 细菌学 痰 血 胸水 X线纤维支气管镜检查 通过活检 刷检及细菌学 细胞学检查获取病因学 病原学诊断证据 63 左肺上叶单发肺脓肿 辅助检查 肺脓肿早期 64 空洞形成 慢性肺脓肿 辅助检查 65 辅助检查 血源性肺脓肿 66 诊断 病史对诊断有帮助畏寒 高热 咳嗽 咳大量脓臭痰 咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿血 痰等培养 67 鉴别诊断 细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染 慢性病 病程长 结核中毒症状 X线空洞周围有条索 斑点及结节等多形性改变的阴影 痰中可查到结核菌支气管肺癌 肺CT可见纵隔淋巴结肿大 阻塞性肺不张等 纤支镜下可见支气管腔有改变 空洞壁厚 偏心 内壁凸凹不平 痰中可查到瘤细胞肺囊肿继发感染 无明显的全身中毒症状 呼吸道症状轻 X线见空洞壁薄 当感染控制 炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁 68 治疗原则 应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液引流手术治疗 69 治疗 抗生素 一般选用青霉素对青霉素过敏或不敏感者 可用林可霉素