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妇女精神卫生第一节概述 一 定义 妇女精神卫生 健康 是妇女健康的重要组成部分 是指妇女的精神功能处于适宜的健康状态 二 历史 妇女健康属于健康和医学的一个分支学科 始于20世纪70年代 它的发展已超越医学 成为科学界 社会学 政治 心理学关注的问题 在医学领域涉及内科 产科 妇科 精神病科 运动医学 整形医学 营养科学等 WHO的精神卫生处提倡对服务不足的国家实施精神卫生规划 1997年又提出针对妇女的精神卫生国家计划 1 医药课件交流 妇女精神卫生 三 妇女精神卫生问题的严重程度 精神卫生问题为丧失生活质量的最常见原因之一 占所有功能残疾的10 5 高于癌症 心脏病 脑血管病 性传播疾病 车祸等以及其他损伤等疾病的总和 精神障碍和行为问题在发展中国家显著高于发达的社会 许多精神障碍和行为问题未被发现 未能接受适当的治疗 对于妇女 在精神卫生服务不足的人群中 妇女有更多的精神卫生需求 包括计划生育和生育有关的问题 而这些常被忽视 妇女是社会所有方面的组成部分 且担任多重角色 压力较大和性别歧视以及家庭和性暴力等处境 有较高的发生精神障碍的风险 不重视妇女的健康和精神问题将对社区带来有害的社会和经济后果 资料显示 在发展中国家 妇女抑郁症占神经精神疾病致残的30 而男性为12 6 国外一项研究社区中可能患有精神疾病者男性为11 7 女性为24 6 在就诊的患者中 精神疾病的患病率妇女为62 男性为39 家庭暴力和性暴力受害者基本是妇女 2 医药课件交流 妇女精神卫生涉及的范围 妇女精神健康和躯体疾病 妇女健康的社会学和心理学方面 精神病理学和精神药理学的性别差异 妇女精神病 心里痛苦 焦虑 抑郁 强迫症 惊恐障碍 躯体化障碍 进食障碍 医学难以解释的躯体症状 精神分裂症 睡眠障碍等 月经相关综合症 经前综合症 月经周期性精神病 绝经期综合症 生育健康问题 妊娠反应和精神障碍 产后精神疾病 产后心境不良 产后神经症性抑郁症 产褥期精神病 不育症 绝育手术后心身反应 家庭暴力 性暴力 包括强奸和强迫卖淫 物质滥用 女性精神病患者的婚姻和生育问题 妊娠和哺乳期精神药物的应用 不同年龄段妇女的精神卫生关注 包括早年 中年 绝经期妇女和老年妇女 3 医药课件交流 妇女躯体状况对精神健康的影响 研究表明 妇女与男性比较有不良的健康结局和较高的致病率 妇女具有较多的导致短期和长期功能残疾的急性和慢性疾病 一些严重疾病如心脏病 癌症 HIV感染 物质滥用等 在起病和进展上存在性别差异 脑卒中的死亡率在所有的年龄段均高于男性 49 的妇女患心脏病后一个月死亡 男性仅31 患免疫缺陷综合症的妇女是增长最快的人群 损伤也是妇女常见的病因 包括意外 凶手和自杀 在美国 每年有5200名妇女被杀害 其中60 凶手为朋友 家庭成员或熟人 在劳动中致死者妇女占职业性死亡的40 男性为10 被男友或性伴袭击者每年在美国为180万人 年轻妇女的15 20 为性虐待和强奸的受害者 上述躯体状况必然对妇女的精神健康产生不良的影响 4 医药课件交流 妇女健康的社会学和心理学侧面 妇女精神疾病的患病率存在性别差异 过去对这一现象解释归诸于两性不同的寻求帮助行为 生物学差异 社会原因 两性承认和处理烦恼不同等 然而近年研究发现 社会因素是最重要解释 性别和低社会经济状况二者联合作用是精神不健康的关键性决定因素 社会 文化因素在妇女精神疾病的起病 病程和结局上所发挥的作用明显 增加了妇女对精神疾病的脆弱性 也明显改变了精神疾病的表现以及对治疗的反应 妇女罹患抑郁症的风险高 经治疗仍持久不愈 倾向早年起病 严重后果 自杀 住院 寻求治疗 多而且个人和社会的花费大 5 医药课件交流 第二节精神病理学和精神药理学的性别差异 精神病理学的差异 精神疾病的终生患病率妇女与男性无明显差异 30 和36 精神分裂症的终生患病率无明显差异 性别不一致见于特定障碍 惊恐障碍 恐怖症 广泛焦虑障碍和心境障碍的终生患病率妇女高于男性 也存在着精神症状的性别差异 精神药理学的差异 绝经前妇女胃排空时间较男性慢 提示妇女高峰血浓度水平低于男性 在分布和利用度方面 由于妇女体重平均较男性低16 每千克体重的血容量较男性低6 体内脂肪含量较男性高11 故服药后开始血清浓度低 后来由于亲脂性药物存留于脂肪中 致半衰期延长 女性血药浓度高于男性 10 29岁的女性脑血流较男性高15 而在31 49岁下降且低于男性 脑血流影响药物在脑内的分布 与精神药物密切相关 苯二氮卓类药物的廓清和排除女性低于男性 即等量药物妇女血药水平高于男性 另外MAO 单胺氧化酶 在突触间隙降解儿茶酚胺 活性水平可因月经周期的阶段不同而有改变 6 医药课件交流 第三节妇女精神疾病 一 心境障碍 主要是抑郁症和双相障碍 1 抑郁症 包括产后抑郁 季节型 快速循环型和不典型经前心境恶劣障碍 绝经相关抑郁等 无论文化差异 妇女患病率高于男性是一致的 但原因尚不清楚 除生活因素外 生育事件 如月经周期 产后阶段 可增加妇女发生抑郁症的脆弱性 2 双相障碍 患病率两性基本相同 但快速循环型和抗抑郁剂诱发的循环型发作多见于女性 双相 型似乎以女性多见 且倾向终生发生较多的抑郁发作和较少的躁狂发作 产后和绝经可增加双相障碍的风险 并且促发和激起单相障碍转为双相障碍 特别是快速循环型双相 双相障碍女性服用心境稳定剂可诱发甲状腺功能减退 这种心境改变也可能由甲减引起 血锂可受月经周期的影响而波动 卡马西平可刺激肝酶活性而增加雌激素代谢 使口服避孕药失败 丙戊酸钠可使80 的妇女闭经或月经不规律 特别是20岁以下妇女 而且增加妇女发生多囊的卵巢疾病的风险 妊娠期使用心境稳定剂增加发生胎儿先天性畸形的可能 7 医药课件交流 妇女精神疾病 二 焦虑症 妇女多见 在基层10 20 罹患焦虑症或抑郁症 但常被误诊 对焦虑症患者3年追踪 发现1 3在基层未被发现 他们的主诉是心区疼痛或呼吸不畅 目前有三类苯二氮卓类药物用于治疗焦虑 2 酮类 长半衰期 20 60小时 如地西泮 氯硝西泮等 3 羟基类 短半衰期 9 14小时 如罗拉等 三唑类 包括阿普唑仑和三唑仑 以上药物具有抗焦虑作用 也有镇静效应而且可引起顺行性遗忘 老年人用时易引起跌倒应注意 苯二氮卓类的代谢存在性别差异 如三羟类经过结合代谢 血药浓度在妇女较低 苯二氮卓类与口服避孕药可增加结合反应率 增加2 酮类的血药水平 8 医药课件交流 妇女精神疾病 三 进食障碍 西方国家达到流行程度 好发于女性 男女之比为1 9 1 10 10 20岁患神经性畏食症的患者死亡率为8 18 神经性畏食症与贪食症的并发症可侵犯各个系统 心血管 代谢 胃肠道 内分泌 肌肉骨骼系统 血液系统 神经系统和皮肤 这些并发症发展迅速且并无先兆 甚至导致突然死亡 其时实验室检查处于正常值 本症1 3妇女在体重减轻前闭经 进食障碍患者常与抑郁症 自杀 焦虑症 强迫症共患 不育症较高 此类患者均可使用抗抑郁剂治疗 心理治疗可改善体象障碍和怕胖心理 9 医药课件交流 妇女精神疾病 四 医学难以解释的躯体症状 此类症状出现的过程寻常称躯体化 其含义是 倾向体验心理痛苦为躯体症状并寻求医学帮助 历来认为与妇女同在 他们更容易承认诸多不适并寻求医生帮助 具有较多的躯体症状的精神疾病如抑郁症和焦虑症 甚至童年心理创伤 童年性虐待 容易导致躯体化 医务人员倾向将中年妇女这些症状归因于绝经时的内分泌改变 实际与其无关 而与成年子女离去 事业受挫或婚姻问题有牵连 若将症状归诸于绝经将导致对重要的医学 精神疾病和心理社会因素的忽视 10 医药课件交流 妇女精神疾病 1 躯体化障碍过去称为癔症或Briquet 布里凯 综合症 妇女明显多于男性 患病率女性为2 男性不足0 2 在基层卫生机构的求医者中5 10 为躯体化障碍 多见于低社会经济阶层人群 2 转换障碍目前已少见 男女之比为1 2 1 10 一般人口的患病率0 01 0 3 而内科患者可达25 患者可对症状缺乏关注或者具有戏剧性表演性行为 11 医药课件交流 妇女精神疾病 3 疼痛障碍指找不出病因的慢性疼痛 40 可因心理因素而加重 妇女罹患疼痛综合征征较男性多2倍 特别是头疼和肌肉骨骼疼 妇科门诊患者1 3以骨盆为主诉 属于难以解释的问题 寻常疼痛若持续6个月以上称为慢性疼痛 疼痛障碍的治疗包括神经阻滞术 生物反馈 行为和心理治疗 小剂量抗抑郁剂等 心理因素可加重或减轻疼痛 12 医药课件交流 妇女精神疾病 4 臆想症又称疑病症占内科患者的7 本症又称 疾病坚信 或 疾病恐怖 病程至少6个月 患者的先占观念常非常严重致妨碍社会功能 臆想症两性均可发生且有相等的患病几率 但一些报道女性多见 5 躯体丑形障碍又称丑行恐怖为一种 想象自己丑恶的疾病 两性患病率相同 他们常求助于基层全科或专科医生 皮肤科 整形外科 以便纠正他们察觉到的缺陷 在接受整容手术患者中 2 罹患本病 常与抑郁症 焦虑症 精神分裂症等共患 除氯米帕明或氟西丁或匹莫齐特外 其他精神药物无效 13 医药课件交流 妇女精神疾病 6 神经衰弱本症以疲劳 无力和躯体症状为特征 主要有两种类型 用脑后倍感疲劳 常伴效率低下 在轻微的脑力劳动后感到虚弱和疲乏 伴以肌肉痛和紧张 但两者时有重叠 本症在美国诊断标准 1980 中已废弃不用 国际诊断标准中指出 许多过去诊断为神经衰弱的病例符合抑郁症或焦虑症的诊断标准 此诊断标准在我国仍在使用 14 医药课件交流 妇女精神疾病 五 精神分裂症35岁以后较少发生 但晚发性多见 随年龄增长 妇女所占百分比增高 但他们的病程及预后较男性好 雌激素是DA拮抗剂 育龄阶段高雌激素水平对精神分裂症妇女有保护作用 妊娠期也有同样效应 雌激素可提高神经生长因子功能并防止神经元加速死亡 而加速死亡事件被视为精神分裂症在少年发生的重要机制 妇女患者在绝经前低剂量可奏效 与雌激素抗DA有关 高剂量药物可中止雌激素分泌 因此对行经期妇女应灵活调整药物日用量 对绝经期患者建议采用雌激素替代治疗 药物不良反应有性别差异 妇女易发生粒细胞缺乏症 体重增加 皮疹等 若期望受孕 在受孕前应逐渐停用药物保持妊娠头3个月禁服 妊娠早期用药增加胎儿先天性异常率4 以上 故受孕后第4到10周避免使用 妊娠对精神分裂症妇女并无困难 而产后确是脆弱阶段 男性患者40岁以后病情趋向缓和 可能与年龄增长DA受体耗尽有关 而女性在绝经期雌激素保护作用丧失 故精神分裂症在此时首发并不鲜见 并导致妇女患者长期用药 因而易出现TD 至少在绝经期后如此 15 医药课件交流 第四节月经相关综合征 一 经前综合征 PMS 又称经前紧张综合症 黄体后期心境不良障碍 经前心境不良障碍 指周期性出现精神症状 开始于排卵后并在月经来潮第1日或第2日消失 80 健康育龄阶段妇女体验到程度不等的症状 严重的为3 8 临床症状可归为三类 情绪 躯体和认知改变 情绪症状最常见 标志性的症状是易激惹 还包括焦虑和抑郁 焦虑一旦为优势症状或出现惊恐发作则应考虑焦虑症 抑郁可有心境低落 睡眠障碍和不正常进食 但PMS抑郁症状有明确时限性 而且严重程度不超过易激惹可与抑郁鉴别 16 医药课件交流 经前综合征 临床症状 躯体症状乳腺胀痛 腹部胀满 体液储留 食欲增加和渴望食物 失眠 疲乏 潮热 头疼和肌肉骨骼不适 如仅有孤立的一种躯体症状 则需考虑PMS以外的疾病 5 的偏头痛妇女仅在月经期发作 通常称为 月经性偏头痛 癫痫也有类似现象 称之为 月经性癫痫 认知症状较少受到注意 但对PMS妇女的工作带来影响 如短时记忆问题 集中困难和不清晰思维 17 医药课件交流 经前综合征 共患疾病 PMS与抑郁症伴发早已受到关注 与无PMS的妇女比较 PMS患者既往有较高的抑郁症患病率 其抑郁症终生患病率为60 PMS患者后来发展抑郁症的风险较高 65 的单相抑郁症患者伴发PMS 许多妇女因所谓的PMS症状寻求治疗 实际上当时她们所患的系一些慢性疾病的经前恶化 如贪食症 惊恐症 广场恐怖 乙醇中毒 心境恶劣障碍和其他精神疾病 18 医药课件交流 经前综合征 治疗 一旦诊断确立 即使严重PMS妇女 经处理60 70 的妇女可以缓解 轻性PMS可调整环境 提供社会支持和支持治疗是有益的 低脂 低碳水化合物饮食 V B6为5 HT合成的辅助因子 建议应用 药物治疗 大样本显示SSRIs有效率为60 70 舍曲林半衰期短 其效应优于氟西丁 SSRIs在黄体期 排卵日算起至月经来之前 历时13 14天 用药比整个月经周期用要好 排卵抑制剂Buserelin 布赛来灵醋酸酯 对PMS确实有效 并易耐受 19 医药课件交流 绝经期综合征 定义和诊断 绝经指月经活动永久停止 诊断需在缺乏月经来潮一年后作出 我国妇女平均绝经年龄为49 5岁 晚发绝经指55岁以后 但须与不正常子宫出血区别 绝经期综合征指绝经前后一段时间内出现的心境症状和以自主神经功能失调为主的躯体症状 绝经期综合征的诊断取决于 年龄 月经周期改变 出现潮热和激素测定四者 国外大样本研究 妇女在绝经期有较高的精神疾病患病率 青春期与绝经期为出现精神和躯体痛苦的2个高峰 但也有些研究未能发现有较高的患病率 总之绝经期不以临床明显的情绪或行为障碍为特征 而以轻性抑郁 焦虑 心身症状在围绝经期 更年期 常见 20 医药课件交流 绝经期综合征 临床症状 包括躯体和心境两组症状 1 躯体症状主要表现为泌尿生殖器官萎缩 血管运动不稳定和不规则月经出血 A 泌尿生殖器官萎缩涉及外阴 阴道 子宫内膜 子宫 宫颈 卵巢和乳房 B 血管运动症状以潮热和夜间出汗为主 潮热是突然出现的暂时温热感觉 由暖热到酷热 传布到整个身体 特别是胸部 面颊和头部 伴脸发红出汗 夜间出汗常见 潮热发作持续数秒到数分钟不等 在月经不规则之前出现占10 即将停止行经时占50 月经停止后4年20 的妇女仍有潮热 引起潮热的机制可能是与下丘脑温度调节系统受累有关 C 不规则月经出血特征是不规则月经周期 子宫出血 月经间期小量出血和延长的月经周期 月经过多 以及闭经发作 2 心境症状主要为轻性抑郁和焦虑 21 医药课件交流 绝经期综合征的治疗 1 激素替代治疗围绝经期妇女表现轻度抑郁 焦虑和认知症状 而且有雌激素缺乏征象者 潮热 阴道干燥 若无禁忌症 如乳腺癌 可用激素替代治疗 2 围绝经期躯体症状轻微 但检测雌激素低 且存在中度或严重心境症状 可用抗抑郁剂治疗 若既往有抑郁症史 家族情感性障碍史 则联合激素替代治疗较好 3 手术后绝经若无禁忌可激素替代治疗 4 既往有精神病史症状可在绝经期加重 雌激素是否可加强抗精神病药物的效应尚未得到充分研究 5 若已应用雌激素替代 则出现精神症状与激素应用间关系需加以评估 因一些妇女 抑郁 焦虑和 或心身症状是由于不适当的激素替代引起 应调整或换用它剂型 22 医药课件交流 第五节生育相关精神疾病 一 妊娠 近年研究发现妊娠期精神疾病的发生率并不高 但对原有精神病的影响是不一致的 半数以上患者在孕后得到缓和 也有一些在孕后症状恶化 所以妊娠期出现精神病症状与既往精神病史相关 二 分娩 分娩时可体验到恐惧 紧张和疼痛 而且产程延长导致机体消耗 产妇可出现 恐怖 紧张 疼痛综合征 或发生短暂意识混乱 三 产后心绪不良 是产后发生的最轻的一种心境障碍 多在产后3 7天起病 12天内消失 特征是症状轻微和一过性 表现为心绪恶劣 心绪不稳定 哭泣 焦虑 失眠 食欲缺乏 易激惹 对患者功能不带来严重影响 一些妇女的病程较长可发展为严重的产后抑郁症 本症一般不需用药 但心理治疗是有益的 23 医药课件交流 生育相关精神疾病 四 产后抑郁 为中等程度的抑郁 属于神经症性 患病率为17 9 起病有时是潜隐的 常不被发现 特别当症状处于轻度到中度而且寻求帮助的行为遭到劝阻或淡化时 抑郁可发展为较严重的程度 因此早发现是非常重要的 症状以落泪 悲伤 情绪不稳定 罪恶感 喂食 睡眠障碍 集中和记忆困难 疲乏 易激动 应付婴儿不适当等为特征 治疗包括心理社会和生物学两方面 心理治疗包括个别 集体或婚姻治疗 有助于解决 成为母亲 的新矛盾 若抑郁严重 且有自杀行为应抗抑郁治疗 在妊娠期患抑郁或既往有产后抑郁症病史者 产后立即给以预防性抗抑郁药是有益的 24 医药课件交流 生育相关精神疾病 五 产后 产褥期 精神病 产后30天内发生精神病住院的风险与不伴妊娠的妇女因精神病住院比较 分别为21 7 和12 7 产后发生的风险因素包括初产 家族或个人既往精神病史 低社会经济阶层 大多数产后精神病患者的症状严重程度足以损害其行使功能 极端严重病例可有自杀或杀婴风险 产后精神病与生物学或内分泌变因间尚无定论 但既往有精神病史者 50 80 发生 和一级亲属有精神病史者风险增加 20 治疗包括心理社会和药物治疗两方面 若症状发生危机自身及婴儿的行为立即住院 25 医药课件交流 第六节孕产期精神药物使用 这一问题既涉及医生在孕产期使用药物 也是患者和家属经常提出咨询的内容 产前暴露于精神药物对胚胎或胎儿是否有危险 若怀孕时停用药物是否导致精神病复发 如不治疗对胎儿是否有影响 服用药物突然怀孕如何处理 既往有精神病史的妇女怀孕及产后需注意哪些事项 上述问题围绕的中心是孕产期用药是否对胎儿或婴儿带来不良影响 以及孕产期对精神病的影响 孕产期对精神病的影响尚无一致意见 对尚未治疗的患者 怀孕后约有半数以上症状改善或病情缓解 其余则倾向恶化 既往有精神病史者 在妊娠期可以复发 精神病也可在妊娠期初发 妊娠用药对胎儿可能带来不良影响 如致畸 围产综合征 直接新生儿毒性 产后长期神经行为后果 我们重点讨论妊娠用药问题 26 医药课件交流 各类精神药物在妊娠期使用问题 一 抗精神病药物 在头三个月暴露于低效价神经安适剂有发生先天畸形的较大风险 如氯丙嗪与高的畸形风险相关 奋乃静似乎并不影响胎儿的生长发育 不典型抗精神病药物氯氮平 利培酮 奥氮平等尚未发现致畸的报道 但在多大程度上推断这些药物对胚胎或胎儿是无害的尚不清楚 服用苄噻嗪类 氟哌啶醇 氯丙嗪 三氟拉嗪 母乳喂养的婴儿与奶瓶喂养的婴儿对照研究 结果发现使用一种药物 氟哌啶醇 对婴儿无急性或延迟性的有害反应 而当母亲联合服用治疗范围的高剂量氟哌啶醇和氯丙嗪时 婴儿12 18个月的发展记分显示降低 27 医药课件交流 各类精神药物在妊娠期使用问题 二 抗抑郁药 妊娠和产后发生重性和轻性抑郁症的机会为10 再发性抑郁症在妊娠期间停药后有较高的复发风险 在受孕前已停用抗抑郁药的妇女 约有50 在妊娠期间需要再服用抗抑郁药 当然在妊娠期可新发抑郁症或再发性抑郁症 早年临床观察 发现暴露于TcAs的新生儿出现畸形 后来临床研究不能证实 在50万新生儿中 414例在头三个月暴露TcAs 结果对增加先天性畸形的风险缺乏一致性的支持 生产时暴露于TcAs可招致新生儿出现围产期 怀孕28周到产后一周 综合征 这些也包括TcAs戒断综合征 表现紧张不安 易激惹 惊厥等 TcAs的抗胆碱效应可导致新生儿功能性肠梗阻和尿储留 28 医药课件交流 各类精神药物在妊娠期使用问题 三 选择性5 HT再摄取抑制剂 妊娠期应用TcAs虽然安全 但多数倾向选择5 HT再摄取抑制剂 氟西丁是相对安全的 有关其他五朵金花及米氮平等尚无前瞻性研究 四 心境稳定剂 最近流行病学研究提示 妊娠头三个月暴露于锂所致的畸形 Ebstein畸形 三尖瓣畸形 较一般人群大10 20倍 生产时暴露于锂 可致新生儿毒性 包括 松软的婴儿 综合征 其特征是发绀和肌张力减低 29 医药课件交流 各类精神药物在妊娠期使用问题 五 抗癫痫 惊厥 药 此药安全性研究来自癫痫患者 妊娠头三个月暴露于卡马西平伴发脊柱裂的机会为1 丙戊酸钠伴发神经管缺损的风险估计为3 50 另外暴露于抗惊厥药伴发口面裂 但何种抗惊厥药引起尚不明确 六 苯二氮卓类 研究多涉及地西泮和阿普唑仑 妊娠头三个月暴露阿普唑仑发生腭裂的风险为0 7 比一般人口大10倍 宫中暴露苯二氮卓类发生腭裂较其他畸形多 围产期苯二氮卓类暴露可损害婴儿的体温调节 30 医药课件交流 二治疗指南 妊娠期用药需参考以下因素 疾病的严重程度 对母体和胎儿健康的影响 用药对生育的安全性 患者承受症状的能力 医生与患者和家属必须充分合作 权衡用药的得失 31 医药课件交流 用药指南 1 精神分裂症 一些患者在受孕后病情改善或缓解 若妊娠期急性精神病发作是精神病学和产科的急症 精神病性症状可损害妇女所得产前照顾的能力 增加冲动和危险行为的风险 为了减少药物的用量 对轻性或问题性症状 可以不每日用药 而采用必要时给药 如在妊娠期新发作严重疾病或原有疾病恶化 或既往减药后症状恶化 或对药物治疗不顺从者 则在妊娠期坚持低剂量以防复发 其实应用大剂量是明智的 生育和分娩时停药可在数周内增加母体复发的危险 为了减少胎儿暴露于药物的时间和剂量 当妊娠患者复发时 可以间歇性给予治疗量抗精神病药物 32 医药课件交流