腹腔感染抗菌药物经验性用药课件.ppt

腹腔感染抗感染药物经验性用药 1 医药课件交流 医药课件交流 4 2 患者基本情况 床位 8床性别 女年龄 78岁体重 52kgCCR 61 28ml min治疗经过 缘于入院20余天前无明显诱因出现右上腹闷痛感 上腹部CT平扫示 肝左叶多发性结石 门诊检查后拟诊 肝内胆管结石 收治住院 4 19全麻下行 左肝外侧叶切除术 胆总管切开取石术 胆囊切除术 术后腹痛加剧 伴有精神差 腹腔引流出约浑浊液体 考虑腹腔感染 复查血常规提示白细胞升高 考虑出现胆瘘合并腹腔感染 5 5转入ICU既往史 糖尿病10年 2年前因 白内障 于厦门第一医院行手术治疗 3 医药课件交流 抗菌药物治疗经过 4 医药课件交流 问题 腹腔感染致病菌种类及病原学特点 如何经验性判断患者致病菌及治疗药物选择 患者抗菌药物的选择是否合理 5 医药课件交流 演讲纲要 医药课件交流 4 6 腹腔感染致病菌 肠杆菌 肠球菌 厌氧菌 主要致病菌 混合感染 少见致病菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌 大肠埃希菌 克雷伯 少见 7 医药课件交流 腹腔感染病原学特点 2013年CHINET监测数据 胡付品 朱德妹 汪复 等 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2014 14 5 365 374 8 医药课件交流 如何经验性判断患者致病菌 一肠杆菌产ESBLs危险因素 反复使用抗生素 留置导管 中心静脉或动脉置管 导尿管等 存在胆管或泌尿道结石或梗阻 既往有ESBLs细菌感染 反复住院 曾入住ICU 基础疾病 呼吸肌辅助通气等 国家卫生计生委合理用药专家委员会 耐革兰性阴性菌感染诊疗手册 J 人民卫生出版社 2015 9 医药课件交流 医药课件交流 TEM OXA ESBL分6类 1类 VEB等 PER 10 医药课件交流 超广谱 内酰胺酶 ESBLs be Bush 头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌Bush a青霉素酶质粒PC1G 球菌 金葡菌 极少见于大肠 b广谱酶质粒TEM 1 2大肠克雷伯嗜血杆菌 ROB 1 SHV 1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌 be超广谱酶质粒TEM 3 29大肠杆菌克雷伯菌 ESBLS SHV 2 6铜绿假单胞菌 PER 1 CTX M染色体KI PER 1产酸克雷伯菌铜绿假单胞菌 br耐酶抑制剂染色体TEM 30 41大肠杆菌广谱酶TEM 44 45 f碳青霉烯酶染色体IMI 1 NMC A肠杆菌属假单胞菌Sme 1粘质沙雷菌Bush 金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌IMP 1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌CcrA脆弱拟杆菌Bush 青霉素酶染色体Zinc Lam洋葱假单胞菌 分类名称来源代表酶主要产酶菌 11 耐药产生 耐药的细菌存活 敏感的死亡 医药课件交流 突变缓慢出现 抗生素杀死敏感菌 突变体后代泛滥 12 ESBLS分类特点 产碳氢霉烯酶 CRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLS 产头孢菌酶 AmpC 喹诺酮类 氨基糖苷耐药高 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松耐药 头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南药敏试验可显示敏感 头孢1 3代耐药 少部分对碳氢霉烯类耐药 头孢吡肟敏感 肺炎克雷伯为主要致病菌 治疗药物 多黏菌素E或替加环素 13 医药课件交流 ESBLCTX M 水解头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松 中国主要的ESBLs大肠杆菌 克雷伯菌 产CTX M 15大肠杆菌多重耐药 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 甲氧苄氨嘧啶和所有的 内酰胺类 14 医药课件交流 AmpC 头孢菌素酶BUSHI并不是ESBL 但相似相同耐药 四代头孢敏感所有 内酰胺酶抑制剂耐药染色体及质粒介导 播散迅速碳青霉烯高度稳定 若同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下降可耐药 15 医药课件交流 产ESBL与AmpC的比较 ESBLAmpC耐药谱多重多重对三代头孢多耐药耐药头孢吡肟多敏感敏感哌酮 舒巴坦大多敏感耐药氧哌 三唑大多敏感耐药头霉菌素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感 医药课件交流 16 产ESBL肠杆菌科细菌的治疗 国家卫生计生委合理用药专家委员会 耐革兰性阴性菌感染诊疗手册 J 人民卫生出版社 2015 17 医药课件交流 产AmpC酶肠杆菌科治疗 国家卫生计生委合理用药专家委员会 耐革兰性阴性菌感染诊疗手册 J 人民卫生出版社 2015 18 医药课件交流 肠杆菌治疗 2010年IDSA指南 成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗 19 医药课件交流 20 医药课件交流 IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 21 医药课件交流 肠球菌 肠球菌高危人群 医疗保健相关感染患者 尤其是手术后感染 免疫抑制的患者 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者 IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 22 医药课件交流 肠球菌治疗 1初始治疗主要针对粪肠球菌 选用氨苄西林 哌拉西林 他唑巴坦 万古霉素 B 2无需针对万古霉素耐药屎肠球菌 除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素 如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植 B IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 23 医药课件交流 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 1对于免疫健全的患者 MRSA导致的IAI相对少见 2如果已知有MRSA定植 或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者 经验治疗可以覆MRSA B II 24 医药课件交流 医药课件交流 4 25 WBC 26 医药课件交流 27 医药课件交流 患者抗生素的使用讨论 28 医药课件交流 如何经验性抗真菌治疗 29 医药课件交流 抗真菌治疗 绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌 1 如果腹腔内培养有念珠菌生长 重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者 需要使用抗真菌药物 B II 2 如为白念珠菌 使用氟康唑 B II 3 对氟康唑耐药的念珠菌属 使用棘白菌素类 B III 4 对重症患者 可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗 B III 5 由于两性霉素B不良反应较大 不推荐用于初始治疗 B II 30 医药课件交流 拟诊 经验性 中华医学会重症医学分会 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 J 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 1项危险 宿主 因素 1项微生物学检查结果阳性 经验性治疗 感染部位的1项主要临床特征 2项次要临床特征 无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗72 96h仍有发热等感染征象 并满足下列条件之一的为高危人群患者因素 老年 年龄 65岁 营养不良 基础疾病 存在念珠菌定植治疗因素 各种侵入性操作 药物治疗 长时间使用3种或3种以上抗菌药物 任何剂量糖皮质激素 高危腹部外科手术 存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据 呼吸系统 呼吸道感染症状或体征加重 腹腔 具有弥漫性 局灶性膜炎的症状或特征 泌尿系统 具有尿频 尿急或旅痛等尿路刺激症状 尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常 中枢神经系统 脑脊液检查示生化域细胞数异常 血源性 当出现眼底异常 彩超提示瓣膜赘生物 皮下结节等表现而血培养阴性时 临床能除外其他的感染部位 亦要高度怀疑存在血源性真菌感染 31 医药课件交流 抗真菌治疗 病原学特点 绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌 治疗药物 首选 氟康唑 耐药率上升 可以使用棘白菌素类作为抗真菌治疗的首选药物 IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 32 医药课件交流 5 12微生物腹水 33 医药课件交流 34 医药课件交流 疗程 确诊感染的抗菌疗程应为4 7d 除非无法手术治疗 长疗程不能改善预后 35 医药课件交流 治疗失败 治疗4 7d后 患者临床征象持续存在或再发 需进一步明确诊断 包括进行CT或超声检查 继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗 A 如果给予患者充分的抗菌治疗 覆盖了所有可能的病原菌 仍然无效 需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症 A 对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者 需同时送需氧和厌氧培养 36 医药课件交流 医药课件交流 4 37 患者使用抗生素注意事项 喹诺酮类可引起QT延长 冠心病 心律失常 重症肌无力加重 9床 中枢神经系统 头晕 错乱 癫痫 血糖紊乱 有报道白细胞减少 泰能中枢神经系统 用法 2 3小时 38 医药课件交流 万古霉素注意事项 万古霉素不良反应 肾毒性 耳毒性 红人综合征 主要 纯度提高及用药的合理化 耳毒性已经非常罕见 1g万古霉素 输注速 60min 39 医药课件交流 采用单次给药剂量不变 而延长给药间歇的给药方案 陈佰义 管向东等 万古霉素临床应用中国专家共识 2011版 J 中国新药与临床杂志 2011 30 8 567 572 40 医药课件交流 肾毒性检测 血药浓度给药后4个维持剂量时监测血药浓度 在下一次给药前30min采血样 谷浓度15 20mg L 报告单肌酐升高大于正常值的50 41 医药课件交流 医药课件交流 4 42 总结 复杂腹腔感染常见致病菌 氧 球 杆 ESBL治疗 首选 泰能 次选 吡肟 甲硝唑不建议选用 头孢1 3代 内酰胺酶抑制剂 喹诺酮 3肠球菌 常见粪肠球 治疗 万古霉素 4经验性真菌治疗 1项危险 宿主 因素 1项微生物学检查结果阳性 或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征 5药品使用要根据CCR调整用药剂量 43 医药课件交流 谢谢 44 医药课件交流 PPI 抑酸强度不良反应 骨折 抑制胃酸 钙吸收减少 增加呼吸系统感染 PH升高 细菌生长移位 底镁 45 医