肝功不全医学PPT.ppt

1 肝功能不全 hepaticinsufficiency 医药课件交流 2 医药课件交流 3月18日 全国爱肝日 人人参与 保肝护肝 人体化学工厂 3 医药课件交流 4 肝功能不全 肝功能不全 概念 病因和发病机制 肝性脑病肝肾综合征 医药课件交流 5 肝功能不全 概念 医药课件交流 6 常见病因与分类 医药课件交流 7 肝功能不全 医药课件交流 8 物质代谢 屏障与免疫 凝血和抗凝血功能 肝脏正常功能 胆汁的生成与排泄 生物转化 解毒与灭活 水电解质代谢 医药课件交流 9 物质代谢障碍 肝糖元储备明显减少 肝糖元分解减少 葡萄糖 6 磷酸酶活性降低 胰岛素灭活减少 医药课件交流 10 蛋白质代谢障碍 物质代谢障碍 低蛋白血症 医药课件交流 11 表肝脏合成与分泌的主要蛋白质 医药课件交流 12 蛋白质代谢障碍 物质代谢障碍 低蛋白血症 水肿 运输功能障碍 医药课件交流 13 脂类代谢障碍 物质代谢障碍 脂类的消化 吸收 运输 分解 合成障碍 医药课件交流 14 胆汁分泌和排泄障碍 医药课件交流 15 医药课件交流 16 胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症 黄疸 肝内胆汁淤滞 医药课件交流 17 图黄疸发生机制 医药课件交流 18 凝血功能障碍出血倾向 凝血因子减少抗凝物质减少血小板异常原发纤溶增强 医药课件交流 19 生物转化障碍 药物代谢障碍 白蛋白减少 游离型药物增多 侧支循环建立 医药课件交流 20 生物转化障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素灭活功能障碍 胰岛素和胰高血糖素灭活减少 醛固酮和抗利尿激素灭活减少等 雌激素灭活减少 医药课件交流 21 表现为肝病患者手掌的大 小鱼际及手指掌面 手指基部呈现的粉红色 融合或未融合 胭脂样斑点 压之退色 久者可形成紫褐色 仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉 医药课件交流 22 免疫功能障碍 肝Kupffer细胞功能异常肝星形细胞功能异常肝窦内皮细胞功能异常肝脏相关淋巴细胞功能异常 医药课件交流 23 肠源性内毒素血症的发生机制 医药课件交流 24 水电解质代谢紊乱 肝性腹水 医药课件交流 25 水电解质代谢紊乱 门脉高压使流体静压增高血浆胶体渗透压降低血管通透性增加淋巴循环障碍钠 水潴留 医药课件交流 26 水电解质代谢紊乱 电解质代谢紊乱 低K 血症低Na 血症碱中毒 医药课件交流 肝功能不全机制小结 病因 肝细胞损害 肝非实质细胞功能异常 肝脏细胞严重损害 肝功能不全 细胞因子网络激活 免疫反应 缺血缺氧 氧化应激 27 医药课件交流 28 物质代谢 屏障与免疫 凝血和抗凝血功能 肝功能不全 胆汁的生成与排泄 生物转化 水电解质代谢 医药课件交流 肝功能不全 肝功能不全 概念 病因和发病机制 肝性脑病肝肾综合征 29 医药课件交流 30 肝性脑病 hepaticencephalopathy 医药课件交流 概念 分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础 肝性脑病 31 医药课件交流 继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征 肝性脑病 临床表现 神经症状 精神症状 神经症状腱反射亢进肌张力增高扑翼样震颤 精神症状性格行为改变精神错乱昏睡昏迷 32 医药课件交流 昏睡 可唤醒 反射机能亢进 昏迷 对各种刺激无反应 33 医药课件交流 34 心理智能检测 数字连接试验 医药课件交流 35 医药课件交流 分期临床症状 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 感情淡漠 反应迟钝 睡眠节律倒置 行为异常 嗜睡 定向障碍 扑击样震颤 昏睡 可唤醒 反射机能亢进 昏迷 仅对疼痛刺激有反应 分期 肝昏迷 肝性脑病 36 医药课件交流 分类 按病情经过 37 医药课件交流 分类 按毒性物质来源 38 医药课件交流 发病机制 肝物质代谢障碍肝解毒功能障碍 严重肝病 脑病 脑组织的功能和代谢障碍 39 医药课件交流 发病机制 严重肝病 脑病 40 医药课件交流 慢性肝衰者多食含氨物 脑病80 肝性脑病患者血氨增高多数患者降血氨处理可逆转病情给动物注射大量铵盐 脑病狗门体分流术后喂肉 脑病 氨中毒学说 依据 41 医药课件交流 42 氨中毒学说 医药课件交流 43 氨的主要来源 肠道产氨 氨中毒学说 医药课件交流 44 NH3 蛋白质 尿素 正常情况氨的生成 肠道 门静脉 医药课件交流 45 氨的主要来源 肠道产氨 肾产氨 氨中毒学说 医药课件交流 46 肾小管上皮细胞泌氨 医药课件交流 47 氨的主要来源 肠道产氨 肾产氨 其它组织器官产氨 氨中毒学说 医药课件交流 48 在肝内合成尿素 主要去路 体内氨的清除 氨中毒学说 医药课件交流 49 NH3 蛋白质 尿素 正常情况氨的清除 肠道 门静脉 医药课件交流 50 在肝内合成尿素 主要去路 合成谷氨酸与谷氨酰胺 体内氨的清除 酮戊二酸 NADH NAD NH3 医药课件交流 51 体内氨的清除 以铵盐形式随尿排出 在肝内合成尿素 主要去路 合成谷氨酸与谷氨酰胺 医药课件交流 正常 氨生成 氨清除 血氨增高的原因 肝衰 氨中毒学说 52 医药课件交流 氨产生过多的原因 肠道产氨 肌肉产氨 肾脏产氨 见于 消化吸收功能 肾功能障碍上消化道出血 见于 腺苷酸分解 见于 呼吸性碱中毒肾小管泌氢 53 医药课件交流 氨清除减少的原因 是血氨水平升高的基本原因 54 医药课件交流 氨清除减少的原因 肝鸟氨酸循环 氨合成尿素 55 医药课件交流 氨清除减少的原因 肝鸟氨酸循环 氨合成尿素 侧支循环形成 氨绕过肝脏进入体循环 56 医药课件交流 57 尿素 AA NH3 NH3 NH3 鸟AA 瓜AA 精AA 尿素 NH3 脑 体循环 肝 肠 侧支循环 其它组织产NH3 总结 思考 如何复制肝性脑病的动物模型 如何治疗 医药课件交流 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 发病机制 NH3 H NH4 58 医药课件交流 59 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统 医药课件交流 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 脑能量来源 G的有氧代谢 60 医药课件交流 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 酮戊二酸 谷氨酸 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸 乙酰辅酶A NH3 KGDH 丙酮酸脱氢酶 谷氨酰胺 61 医药课件交流 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢 乙酰辅酶A 酮戊二酸NADH ATP被消耗 脑功能抑制 62 医药课件交流 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 63 医药课件交流 乙酰胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 酮戊二酸 谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 NH3 谷氨酸 氨基丁酸 氨基丁酸 早期 晚期 KGDH 丙酮酸脱氢酶 64 医药课件交流 脑功能抑制 氨 兴奋性递质 抑制性递质 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 65 医药课件交流 对神经细胞膜的抑制作用 氨 抑制钠泵与K 竞争 钠钾分布异常 神经传导障碍 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 66 医药课件交流 67 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统 医药课件交流 尿素 AA NH3 NH3 NH3 鸟AA 瓜AA 精AA 尿素 NH3 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜刺激大脑边缘系统 脑 体循环 肝 肠 侧支循环 其它组织产NH3 总结 思考 如何复制肝性脑病的动物模型 如何治疗 68 医药课件交流 氨中毒学说的局限性 肝性脑病患者有20 血氨正常 有些患者恢复血氨至正常后 昏迷等症状未相应好转 暴发性肝炎者血氨与临床表现无相关性 降氨治疗无效 69 医药课件交流 假性神经递质学说 falseneurotransmitterhypothesis 依据 暴发性肝衰 昏迷 左旋多巴 神志恢复 70 医药课件交流 假性神经递质学说 严重肝病 脑病 假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 71 医药课件交流 脑干网状结构与觉醒 72 医药课件交流 化学结构与正常递质相似 可取代正常递质 被肾上素能神经所摄取 贮存 释放 但无或只有很弱的生物学作用的物质 假性神经递质 FNT 73 医药课件交流 HO HO CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CH2CH2NH2 去甲肾上腺素 多巴胺 羟苯乙醇胺 正常神经递质 NNT 假性神经递质 FNT 74 医药课件交流 75 化学突触 医药课件交流 肝功能衰竭时 网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代 致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepaticfailure 76 医药课件交流 假性神经递质学说 发病机制 假性神经递质形成机制 77 医药课件交流 78 正常神经递质的形成 儿茶酚胺类物质 多巴脱羧酶 羟化酶 医药课件交流 蛋白质 肠道 肝脏 脑内 细菌分解 Aa 苯丙氨酸 苯乙胺 酪胺 酪氨酸 脱羧酶 脱羧酶 79 医药课件交流 苯乙胺酪胺 单胺氧化酶 分解 正常 单胺氧化酶 80 医药课件交流 苯乙胺酪胺 单胺氧化酶 分解 肝衰 81 医药课件交流 血NH3 侧枝循环形成 NH3 肝衰 苯乙胺酪胺 单胺氧化酶 分解 苯乙胺酪胺 苯乙醇胺羟苯乙醇胺 82 医药课件交流 假性神经递质学说 发病机制 假性神经递质形成机制 肠道淤血 蛋白腐败分解增强肝功能衰竭 解毒能力下降侧支循环形成 83 医药课件交流 蛋白质 肠道 肝脏 脑内 细菌分解 Aa 苯丙氨酸 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 网状结构 锥体外系 昏迷 扑翼样震颤 酪氨酸 交感神经末梢 功能性肾衰 脱羧酶 脱羧酶 羟化酶 羟化酶 84 医药课件交流 假性神经递质学说 发病机制 FNT引起脑病的机制 脑内FNT 取代NNT 神经冲动传导障碍 85 医药课件交流 肝病患者死后脑组织中NE含量和非肝病患者并无明显差异人为使动物脑室内FNT 及NE 动物活动状态并无明显变化 假性神经递质学说的局限性 86 医药课件交流 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 87 医药课件交流 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 依据 正常 支链aa 芳香族aa 3 0 3 5 BCAA AAA 矫正后CNS功能改善 88 医药课件交流 蛋白质分解产生 代谢主要在肝脏进行 有毒 89 医药课件交流 支链氨基酸 食物提供 代谢主要在骨骼肌进行 无毒 90 医药课件交流 血浆氨基酸失衡机制 肝功能衰竭 胰高血糖素 胰岛素 血AAA 组织蛋白分解 组织利用BCAA 血BCAA AAA转化 血氨 91 医药课件交流 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 氨基酸失衡引起脑病的机制 92 医药课件交流 AAA BCAA 血脑屏障 多巴 苯丙aa 酪aa 色aa 载体 多巴胺 NE 多巴胺 NE 5 羟色胺 脱羧 93 医药课件交流 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 氨基酸失衡引起脑病的机制 FNT学说的补充和发展 FNT生成 NNT合成 两者综合作用 94 医药课件交流 血浆氨基酸失衡学说局限性 肝病患者补充支链氨基酸 只能缓解部分患者症状 且不能改善存活率肝病患者无论有无脑病 其脑脊液中5 HT的终产物含量无明显差异有人提出 BCAA AAA比值 不是肝脑的原因仅是肝损害的结果 95 医药课件交流 96 氨基丁酸学说 GABA学说 发病机制 GABA是抑制性神经递质 其作用是抑制突触传导 CNS源性 肠源性 医药课件交流 氨基丁酸学说 GABA学说 发病机制 以往观点 血和脑中GABA增加 肝不能清除肠源性GABA血脑屏障通透性 GABA入脑 97 医药课件交流 GABA对脑的抑制作用 98 医药课件交流 氨基丁酸学说 GABA学说 发病机制 GABA A受体复合物与配体结合能力增强氨增强GABA的摄入及释放内源性GABA A受体变构调节物质浓度增加 GABA A能神经元抑制性活动增强 目前观点 99 医药课件交流 氨基丁酸学说 GABA学说 发病机制 脑内GABA活动增强 突触后抑制突触前抑制 中枢神经系统功能抑制 GABA对脑的抑制作用 100 医药课件交流 101 腐败作用产生神经毒质 自学 发病机制 除了胺类和氨以外 通过腐败作用还可产生一些其它有害物质 例如苯酚 吲哚 甲基吲哚及硫化氢等 大部分排泄 少量重吸收 由肝转化解毒 医药课件交流 其他神经毒质 自学 发病机制 硫醇 短链脂肪酸 酚 吲哚 甲基吲哚等 抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程 抑制脑能量代谢抑制氨的分解代谢 102 医药课件交流 目前研究 发病机制 氨中毒学说与各学说的联系 学说间的联系 肝性脑病并非单一因素所致 103 医药课件交流 促进AAA进入脑内 谷氨酰胺 脑内GABA 氨基酸失衡 胰高血糖素 GABA转氨酶活性 综合学说 胰岛素 血氨增高 FNT 5 HT NNT 104 医药课件交流 概念 分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础 肝性脑病 105 医药课件交流 影响因素 氮的负荷增加 血脑屏障通透性增强 脑敏感性增高 上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒 TNF IL 6高碳酸血症饮酒精神过度紧张 镇静剂感染缺氧电解质紊乱 106 医药课件交流 107 防治的病理生理基础 自学 防止诱因降低血氨其他治疗措施肝移植干细胞移植治疗 医药课件交流 肝功能不全 肝功能不全 概念 病因和发病机制 肝性脑病肝肾综合征 108 医药课件交流 概念 病因和类型 发病机制 肝肾综合征 109 医药课件交流 概念 肝肾综合征 hepatorenalsyndrome 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时 继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭 故又称肝性肾功能衰竭 肝肾综合征 110 医药课件交流 病因和类型 肝性功能性肾衰竭 肝性器质性肾衰竭 肝硬化 重症病毒性肝炎 暴发性肝衰竭 肝癌 妊娠性急性脂肪肝等 急性重症肝炎 肝肾综合征 111 医药课件交流 假性肝肾综合征 注意 同一病因使肝和肾同时受损而出现肝肾功能均发生障碍 肝肾综合征 112 医药课件交流 发病机制 肾血流量 GFR 急性功能性肾功能衰竭 肝衰 肾血管收缩 肾血管收缩 肝肾综合征 113 医药课件交流 肾交感神经张力增高 儿茶酚胺 发病机制 肝肾综合征 114 医药课件交流 肝功能衰竭 腹水胃肠出血利尿腹腔防液 低血容量 肾血流量 GFR 肾血管收缩 交感 肾上腺髓质兴奋 门脉高压 内脏血流 激肽释放酶 缓激肽 PGE2 TXA2 内毒素 内皮素 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 115 医药课件交流 发病机制 肝肾综合征 缩血管物质 舒血管物质 116 医药课件交流 应用血管扩张药 应用抑制肾素分泌药 抗内毒素治疗 对症治疗 防治原则 山莨菪碱 卡托普利 乳果糖 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱高热量 高维生素 低盐 高糖控制蛋白摄入量人工透析治疗 117 医药课件交流 典型病例 患者 男 52岁 3天前进食牛肉0 25Kg 尔后出现恶心 呕吐 神志恍惚 烦躁而急诊入院 患者患慢性肝炎十余年 4年前症状加重 4个月来 进行性消瘦 无力 憔悴 黄疸 鼻和齿龈易出血 体检 神志恍惚 步履失衡 烦躁不安 皮肤 巩膜深度黄染 肝肋下恰可触及 质硬 边钝 脾左肋下3横指 质硬 有腹水征 吞钡X线提示食道下静脉曲张 实验室检