肝疾病病人的护理课件.pptx

肝疾病病人的护理 1 85 医药课件交流 1了解肝脏的解剖生理概要2熟悉肝脓肿的临床表现和诊断要点 肝脓肿病人的护理3熟悉原发性肝癌的病理 临床表现 诊断要点及处理原则4掌握肝癌病人的术前术后的护理 重点掌握并发症 介入治疗的护理 2 85 讲授目的和要求 医药课件交流 肝脏解剖生理 3 85 医药课件交流 4 85 医药课件交流 一解剖 分段国内5叶肝内血管胆管走向国外两半8段肝静脉门静脉走向门静脉肝动脉肝胆管分布一致门静脉系统肝静脉系统 5 85 医药课件交流 6 85 医药课件交流 7 85 医药课件交流 8 85 医药课件交流 9 85 医药课件交流 10 85 肝门门静脉 左右干 肝动脉 左右干 进入肝实质 第一肝门肝总管 左右干 左肝静脉 中肝静脉 汇入下腔静脉 第二肝门右肝静脉 肝短静脉 下腔静脉 第三肝门 医药课件交流 11 85 医药课件交流 肝血供肝动脉 25 30 供氧40 60 门静脉 75 70 供氧60 40 总血流量占心排除量的1 4 正常每分钟可达1500ml 12 85 医药课件交流 二生理功能 泌胆 代谢 凝血 解毒 吞噬或免疫功能 造血 储血功能 肝巨大的储备与再生能力 13 85 医药课件交流 分泌胆汁 每日600 1000ml帮助消化脂肪吸收脂溶性维生素ADEK 参与肝肠循环 14 85 医药课件交流 代谢 糖碳水化合物脂肪蛋白质 糖原糖原 葡萄糖蛋白质合成 白蛋白 凝血酶原纤维蛋白原脱氨将氨合成尿素 排出体外转氨氨基酸 转氨酶 氨基酸脂肪维持多种脂质的恒定性 保持一定浓度和比例维生素参与代谢 储存维生素ABCD和K激素肝对雌激素 抗利尿激素有灭能作用 醛固酮在肝内代谢 15 85 医药课件交流 凝血功能肝合成凝血因子 储存维生素K 16 85 医药课件交流 解毒吞噬代谢 毒物外来 单核吞噬细胞系统葡萄糖醛酸 失去毒性或排出体外 17 85 分解氧化结合 医药课件交流 吞噬和免疫K细胞吞噬血液中细菌抗原抗体复合物碎屑 清除出血液 18 85 医药课件交流 肝再生能力很大 肝部分切除后可维持正常生理功能 约一年恢复到原来大小 但对缺氧非常敏感 常温一次阻断肝血流不超过10 20分钟 19 85 医药课件交流 肝脓肿liverabscess 分类 细菌性阿米巴性 20 85 医药课件交流 细菌性肝脓肿bacterialliverabscess 21 85 医药课件交流 细菌性肝脓肿 病因病理生理临床表现诊断护理 22 85 医药课件交流 病因 细菌入肝途径 胆道 胆道蛔虫症 胆管结石等并发化脓性胆管炎 细菌沿胆管上行 是引起肝脓肿的主要原因 G 大肠杆菌 厌氧菌 肝动脉 任何部位的化脓性病变 特别在发生脓毒血症时 细菌可经肝动脉入肝 G 菌金葡菌 门静脉 少见 如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎 G 厌氧菌 淋巴 混合感染 毗邻部位感染经淋巴系统入侵G 厌氧菌肝外伤 特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿 23 85 医药课件交流 病理生理 细菌入侵 炎症反应扩散 单发或多发的脓肿 大量毒素吸收入血 毒血症转为慢性 脓肿壁肉芽组织生长 纤维组织形成 临床症状减少 24 85 医药课件交流 临床表现 一症状感染中毒症状 寒战高热 弛张热肝区疼痛肝脏肿大 肝包膜急性膨胀和炎性渗出物刺激 多为持续性胀痛或钝痛 可伴右肩牵涉痛或胸痛 消化道及全身症状乏力食欲减退 恶心呕吐 25 85 医药课件交流 临床表现 二体征 肝区叩痛 肝大脓肿位于肝前下缘表浅部位伴有右上腹肌紧张和明显触痛巨大肝脓肿右季肋部饱满 破溃可出现弥漫性腹膜炎 26 85 医药课件交流 临床表现 三并发症腹膜炎膈下脓肿肝右叶脓肿穿破右胸内穿破剧烈胸痛 寒战高热 气管向健侧移位 患侧胸壁凹陷性水肿 胸闷气急伴呼吸音减低或消失 心包积液心包填塞左叶脓肿消化道出血少数胆管性脓肿穿破血管壁 27 85 医药课件交流 诊断 病史实验室检查WBC高 中性粒90 以上 核左移B超X线B超引导下肝穿刺抽脓可确诊细菌培养 药敏试验 28 85 医药课件交流 29 85 医药课件交流 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 30 85 医药课件交流 治疗 早期诊断 积极治疗1非手术 1 支持治疗 2 抗生素治疗 3 经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术2手术治疗 1 脓肿切开引流术 2 肝叶切除术 31 85 医药课件交流 治疗 1非手术 1 支持治疗充分肠内肠外营养 纠正水电解质失衡 多次少量输血和血浆 2 抗生素治疗较大剂量 首选青霉素 氨苄西林加氨基糖甙类抗生素 细菌培养后选敏感抗生素 3 经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术单个较大脓肿 置管引流后第二日生理盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物 直径 2厘米拔管 4 中药 32 85 医药课件交流 治疗 2手术治疗较大脓腔或已穿破的脓腔 1 脓肿切开引流术a经腹腔切开多数b经腹膜外切开肝右叶后脓肿脓腔放置多空引流管 向胸腔穿破 胸腔引流胆道感染 胆道引流 2 肝叶切除术慢性长期不愈 33 85 医药课件交流 肝脓肿经腹腔切开引流术 切口 34 85 在最软处试验穿刺 顺针方向伸入止血钳扩大引流 伸入手指分开间隔 脓腔内安放引流管 脓腔外置香烟引流 医药课件交流 较大肝脓肿的处理 肝脓肿对口引流 35 85 2 肝脓肿灌注冲洗 3 肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露脓肿 医药课件交流 护理 控制感染病情观察营养支持 36 85 医药课件交流 护理 1控制感染 1 引流管的护理固定体位严格遵守无菌原则 冲洗脓腔每日更换引流袋观察记录引流液的性质和量拔管 37 85 医药课件交流 护理 2 高热的护理环境病室温度18 22 湿度50 70 保持舒适观察体温变化摄水量2000ml每日物理降温药物降温消炎痛栓注意药物不良反应 38 85 医药课件交流 护理 2病情观察生命体征腹部体征腹膜炎胸膜炎有无中毒性休克3营养支持进食高蛋白高维生素高热量的膳食纤维食物 必要输血 肠内肠外营养 39 85 医药课件交流 肝肿瘤tumoroftheliver恶性原发性肝癌primarylivercancer继发性肝癌secondarylivercancer良性少见 40 85 医药课件交流 原发性肝癌primarylivercancer 41 85 医药课件交流 肝癌明星 傅彪 42 85 医药课件交流 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗护理 讲授主要内容 43 85 医药课件交流 概述 死亡率居第三位 仅次于肺癌和胃癌 流行病学 亚洲高于美国和西欧国家 我国东南沿海是高发区 其中江苏启东发病率最高 胆管细胞癌多见于泰国 我国的广东和香港等肝吸虫病较多的地区 40 49岁为多 男女之比为3 5 1 可见于各年龄段 肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低 44 85 医药课件交流 病因和发病机制 45 85 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌病因尚未确定 可能因素有 病毒性肝炎 乙肝 丙肝肝硬化 肝炎后 酒精性肝硬化 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生黄曲霉毒素 黄曲霉毒素B1 医药课件交流 病因和发病机制 饮用水污染 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素沟溏水其他 酒精中毒 亚硝胺 有机磷 华枝睾吸虫微量元素 铜 锌 钼 46 85 医药课件交流 肝癌与肝硬化的关系 肝癌中50 90 合并有肝硬化 多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49 9 特别是大结节型肝硬化占73 3 国际上公认的公式HBV0rHCV 肝硬化 肝癌 47 85 医药课件交流 病理及分型 大体形态分型 块状型癌块直径 5CM 10CM者称巨块易发生肝坏死引起肝破裂 结节型癌块直径 5CM 常伴有肝硬化 弥漫型米粒黄豆大小结节散布全肝 常因肝衰死亡 小癌型癌块直径 3CM 或相邻二癌结节之和 3CM 新的分类微小肝癌 2cm小肝癌 2cm 5cm大肝癌 5cm 10cm巨大肝癌 10cm 48 85 医药课件交流 病理及分型 组织学分型 肝细胞型占90 胆管细胞型 混合型 49 85 医药课件交流 50 85 医药课件交流 51 85 医药课件交流 巨块型 52 85 医药课件交流 弥漫型 53 85 医药课件交流 结节型 54 85 医药课件交流 转移途径 血行转移肝内发生最早 易侵犯门脉分支 肝外转移肺达半数淋巴转移至肝门淋巴结最多种植转移 55 85 医药课件交流 临床表现 起病隐匿 早期无特征性就诊时多为中晚期一般在40岁以上如有上腹部不适 胀痛 刺痛 食欲下降 无力和伴有进行性肝肿大者 肝硬变的病人 出现进行性肝肿大 疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能 56 85 医药课件交流 临床表现 1 肝区疼痛为最常见症状 因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致 多为胀痛 钝痛和刺痛 可为间歇性 或为持续性 突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致 2 消化道症状可出现食欲减退 厌食 消化不良 恶心呕吐 腹泻等症状 常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦 腹胀 乏力 严重者出现贫血 发热 黄疸 出现营养不良和恶病质等 发热常见 但抗生素无效 57 85 医药课件交流 临床表现 3 肝脏肿大中晚期最主要体征 肝肿大呈进行性 质坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节或巨块 边缘钝而整齐 触诊时有压痛 肝表面接近下缘的癌结节最易触及 有时患者自己发现而就诊 4 转移症状 如肺 骨 脑 胸腔转移 58 85 医药课件交流 特殊的临床表现 癌旁综合征 paraneoplasticsyndrome 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群 低血糖症10 30 的肝癌病人可发生红细胞增多症2 10 的病人可发生其它 高胆固醇血症 假性甲状旁腺机能亢进症 性征改变 59 85 医药课件交流 并发症 1 肝性脑病2 上消化道出血3 肝癌结节破裂出血4 继发感染 60 85 医药课件交流 实验室检查 肿瘤标记物检测甲胎蛋白 AFP 用肝细胞癌普查 诊断 判断疗效 预测复发早期性专一性阳性率70 90 诊断标准 AFP 500ng ml 持续四周 AFP由低浓逐渐升高不降 APF 200ng ml持续八周 应排除妊娠和生殖胚胎瘤及活动性慢性肝病AFP异质体 肝癌血清中LCA结合型 25 良性肝病结合型肝病 25 61 85 F 医药课件交流 实验室检查 肿瘤标记物检测r 谷酰转移酶 r GT2 原发和转移阳性率达90 特异性达97 1 与AFP无关 异常疑血酶原 AP 肝癌阳性率达67 l岩藻糖苷酶 AFU 诊断敏感性为75 特异性为90 其他酸性同工铁蛋白 AIF 醛缩酶A ALD A 5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶V 5 NPD 5 62 85 医药课件交流 影像学检查 定位 超声影像可查出直径2厘米的肝癌 对普查具有重要意义 新型螺旋CT扫描可检出直径 1厘米的病灶 是目前检查小肝癌最理想的方法 MRI对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT 对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95 以上 选择性或超选择性动脉造影 1厘米 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用 又进一步成为治疗肝癌的重要方法 但由于属侵入性技术 故在定位诊断仍首选B超与CT 放射性核素显像腹腔镜 肝穿刺活检 剖腹探查也可选用 63 85 医药课件交流 MRI DSA 64 85 医药课件交流 诊断标准 诊断原则对普查或就诊病人中疑为肝癌者 应遵循定性与定位诊断相结合 先行非侵入性检查后行侵入性检查 不轻易做肝穿刺 必要时剖腹探查的原则 力求短时间内明确诊断 65 85 医药课件交流 诊断标准 卫生部医政司 1991 临床诊断如无其它肝癌证据 AFP对流法阳性或放射免疫法 400ug L 持续四周以上 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌 影像学检查有明确肝内实质性占位病变 能排除肝血管瘤和转移性肝癌 并具有下列条件之一者 AFP 200ug L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而ALP或GGT明显升高 远处有明显的转移病灶或有血性腹水 或在腹水中找到癌细胞 明确的乙型肝炎标记阳性的cirrhosis 66 85 医药课件交流 治疗 治疗原则早期诊断和治疗 特别是发现并治疗小肝癌 对难以切除的大肝癌 采取多模式的综合治疗 争取二期切除 术后5年生存率可高达56 对复发肝癌可行综合治疗和再切除 67 85 医药课件交流 治疗 1手术治疗 根治原发性肝癌的最好方法 适应证 诊断明确 病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好 PT 正常50 无明显黄疸 腹水或远处转移心 肺 肾功能良好 68 85 医药课件交流 治疗 根治性切除单发的小肝癌和微小肝癌 单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌 受破坏的肝组织 30 多发性肿瘤 3个 且位于肝的一段或一叶肝叶切除 肝段切除半肝切除肝硬化肝癌 距离肿瘤2cm外的根治性局部肝切除姑息性切除 69 85 医药课件交流 治疗 手术探查不能切除肝癌的手术液氮冷冻微波肝动脉插管化疗根治性手术后复发的手术可行综合治疗和再切除 5年生存率提高20 70 85 医药课件交流 治疗 2非手术治疗 1 经肝动脉插管栓塞化疗 TACE 有很好的疗效 已成为肝癌非手术疗法中的首选方法常用药物 碘化油 泛影葡胺 MMC 5 Fu或明胶海绵最佳的方法 选择性栓塞肿瘤缩小后 3 6个月必须手术切除对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者 TACE确实能改善其预后 经TACE治疗后 一些病人获得了手术切除的机会 极少数病人的病灶甚至消失 但术前行TACE的价值仍需商榷 71 85 医药课件交流 TACE示意图 导管 股动脉 腹主动脉腹腔干 肝癌 72 85 医药课件交流 治疗 2 局部治疗冷冻疗法 cryoablation 是通过特定区域内快速达到极低温度 造成一个界限明显 范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的 射频消融微波肝动脉结扎 HAL 后可使肿瘤大部分坏死 肝动脉插管药物灌注 CHAI 可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效 73 85 医药课件交流 3 放射治疗 4 免疫治疗 5 中医治疗 74 85 医药课件交流 75 85 肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比 具有理论优越性 肝移植同时解决肝癌和肝硬化 对于中晚期肝癌 只要没有远处转移 仍然可以使部分病人得到长期生存 小肝癌合并cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证 医药课件交流 肝脏移植术与肝癌 存在问题 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期 尚缺乏大样本资料统计具体疗效 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80 控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用 如果有残留癌 则容易复发 肝移植在我国面临很多社会学问题 供体来源 分配原则 脑死亡立法 巨额费用等 76 85 医药课件交流 护理评估 77 85 1术前评估 1 健康史及相关内容1 一般情况居住区2 病因和相关因素肝炎肝硬化 饮食 家族史3 疼痛发生的情况性质时间部位诱因程度4 既往史 医药课件交流 护理评估 2 身体状况1 局部有无肝大肿块2 全身黄疸腹水恶病质肝性脑病3 辅助检查定性定位 78 85 医药课件交流 护理评估 3 心理和社会支持1 对疾病的认知能力2 心理承受能力3 家庭 79 85 医药课件交流 护理评估 2术后评估出血肝性脑病膈下积液脓肿 80 85 医药课件交流 护理措施 加强心理支持 减轻悲哀减轻或有效缓解疼痛改善营养状况并发症的预防和护理介入治疗的护理 81 85 医药课件交流 护理措施 1加强心理支持 减轻悲哀语言行为环境2减轻疼痛或有效缓解疼痛 82 85 医药课件交流 护理措施 3改善营养状况 1 术前饮食少食多餐营养支持白蛋白输血 2 术后术后禁食 静脉营养肠蠕动恢复后进食 83 85 医药课件交流 护理措施 4并发症的预防和护理 1 出血1 术前 遵医嘱应用维生素