肝衰竭诊疗思维课件.ppt

肝衰竭诊疗思维 1 医药课件交流 肝衰竭 早期 的临床特征 黄疸短期内迅速加深或进行性加深全身情况转差 极度乏力消化道症状严重 厌食 恶心 呕吐频繁呃逆腹胀明显持续低热出血倾向白细胞增高 2 医药课件交流 寻找肝衰竭的病因 3 医药课件交流 肝衰竭分型机制分类 免疫机制 非溶细胞性损伤和溶细胞性损伤 国外的 麻痹型 paralyzed 或 顿挫型 stunned 大致相当于国内的水肿型病因机制 原发性与继发性损伤 继发型 严重脓毒症 急性失血等全身疾病病理机制 以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主 4 医药课件交流 CHB发展为肝衰竭 不同模式的机制 病史具有一定参考价值发作时的病理生理学变化模式更为重要主要病理生理学变化模式 以急性炎症坏死为主 慢性失代偿为主 抑或二者兼而有之 5 医药课件交流 明确肝衰竭的起病形式 肝炎病毒 甲型 戊型 急性 乙型 丙型 丁型 慢加急性酒精性肝损害 慢加急性自身免疫性肝损害 慢加急性代谢异常 肝豆状核变性 糖代谢缺陷 慢加急性药物 急性急性妊娠脂肪肝 急性 6 医药课件交流 慢性肝病导致病情加重的诱因 7 医药课件交流 肝衰竭不同阶段 8 医药课件交流 掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制 原发性损伤 直接损伤 免疫病理损害 上升期 包括病毒 酒精 药物本身的作用和免疫病理反应 继发性损伤 平台期 TNF 为核心的内毒素 细胞因子轴对肝脏的损伤 肝微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死 9 医药课件交流 肝衰竭不同阶段病理生理机制 10 医药课件交流 把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响 梗阻性黄疸围手术期处理 临床外科杂志 1996年第4卷第1期 感染 出血 11 医药课件交流 在不同阶段动态判断肝衰竭严重程度 预测病情发展趋势 临床症状乏力 消化道症状的轻重 持续时间长短 与黄疸的相关性黄疸深浅及上升的速度 注意与肝内胆汁淤积区别凝血酶原时间PT的长短 有无出血倾向肝脏体积大小动态变化B超 CT生化动态变化 空腹血糖 血清白蛋白 胆碱酯酶 胆固醇并发症有无及多少 12 医药课件交流 预后评分体系 PTACTP分级MELDMELDNa急性生理学与慢性健康状况评分 APACHE 序贯器官衰竭 SOFA 评分 13 医药课件交流 治疗 14 医药课件交流 肝衰竭治疗手段 早期诊断 早期治疗 针对不同病因采取相应的综合治疗措施 一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗预防和治疗并发症人工肝支持治疗肝移植 15 医药课件交流 肝衰竭治疗的关键 肝坏死肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因并发症 微循环障碍 16 医药课件交流 内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段 原则上强调早期诊断 早期治疗 针对不同病因采取相应的综合治疗措施 并积极防治各种并发症 11 一般支持治疗2 针对病因和发病机制的治疗3 防治并发症 许家璋 重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展 江苏医药杂志 2000 26 927 928 17 医药课件交流 重视肝功能衰竭患者的全身监护 对有重症倾向的病人都应在ICU病房内密切观察 并采取响应措施 18 医药课件交流 重视肝衰竭患者的全身监护 ICU 安置导尿管实时心电监护保持足够和通畅的动静脉通路便于监测血压和采集标本2级以上脑病患者鼻饲管营养 监测仪的放置 19 医药课件交流 支持疗法是治疗肝衰竭的基础营养支持 满足基本需要 高糖 低脂 适量蛋白饮食 进食不足者 每日静脉补给足够的液体和维生素非蛋白热卡35 40cal kg d 主要给予 高张葡萄糖 胰岛素 门冬氨酸钾镁 极化液 较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳蛋白热卡1 5 2 0cal kg d 应选用富含支链氨基酸的优质蛋白 一般给予白蛋白 支链氨基酸 BCAA 或高含BCAA的多种氨基酸注意微量元素和维生素的补充 20 医药课件交流 21 营养代谢障碍 个体化治疗 21 医药课件交流 内环境平衡是治疗肝衰竭的前提 适当补充蛋白或新鲜血浆 以纠正低蛋白血症 并补充凝血因子 强调三大代谢 预防和控制厌氧代谢注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 特别要注意低钠 低钾 低氯血症以及碱中毒 稀释性低钠血症 10 NaCl60ml 微泵6 8h严重低钾血症 微泵补钾纠正低氧血症 组织低氧 22 医药课件交流 针对病因和发病机制 进行多环节阻断和治疗 23 医药课件交流 1 针对病因或特异性治疗 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者 在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦等 12 但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能 对于药物性肝衰竭 应首先停用可能导致肝损害的药物 对乙酰氨基酚中毒所致者 给予N 乙酰半胱氨酸 NAC 治疗 最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G 1 12 拉米夫定临床应用专家组 2004年拉米夫定临床应用专家共识 中华肝脏病杂志 2004 12 425 428 1 PolsonJ LeeWM AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease AASLDpositionpaper themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 1179 1197 24 医药课件交流 病毒性肝炎单纯疱疹病毒或巨细胞病毒 对阿昔洛韦 更昔洛韦有效甲型 丙型 丁型和戊型肝炎病毒 目前多不推荐抗病毒治疗乙型肝炎病毒 抗病毒治疗 25 医药课件交流 26 医药课件交流 1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列 核苷类药物能降低早 中期HBV所致ACLF患者的病死率 27 医药课件交流 自身免疫性肝炎给予泼尼松40 60mg d治疗可取得显著疗效免疫调节剂熊去氧胆酸片活血化淤制剂妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征应早期识别 一经确诊即终止妊娠积极处理抢救成功率高 28 医药课件交流 重型肝炎治疗的关键 肝坏死肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因并发症 微循环障碍 29 医药课件交流 肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议对于急性肝衰竭早期 若病情发展迅速且无严重感染 出血等并发症者 可酌情使用 13 14 目的 抑制强烈的免疫反应和炎症反应 制止其向中晚期转化中晚期病例 特别是亚急性型和慢性型 当属禁忌非病毒感染性肝衰竭 如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒 严重酒精性肝炎 等是其适应证 13 李梦东 聂青和 糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究 实用肝脏病杂志 2005 8 1 6 14 陈从新 郭顺明 刘波 等 糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发生的临床对照观察 中华肝脏病杂志 2003 11 37 40 2 免疫调节治疗 30 医药课件交流 图两个ALF组的院内存活率的比较 FernandezJ etal Hepatology 2006 44 1288 1295 31 医药课件交流 图2早期用激素对病情与预后的影响 P 0 000 32 医药课件交流 激素治疗肝衰竭的具体方法 适应证 仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 自身免疫性肝病严重酒精性肝炎时间 肝衰竭的重症倾向 早期 起病1 2周 黄疸上升期 剂量 急性肝衰竭 剂量应大亚急性肝衰竭慢加急 无腹水 剂量中等慢性或慢加急 有腹水 尽量少用疗程 使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程激素影响抗病毒的疗效和速度 可能导致HBV病毒动力学变化 免疫病理损害 根据病毒载量使用核苷类药物 33 医药课件交流 三 控制肝细胞坏死 促进肝细胞再生 促肝细胞生长因子 HGF 能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平 促进肝细胞DNA合成 抑制TNF活性 能使肝摄取氨基酸的量增加 为修复肝细胞提供能源和原料 保护肝细胞治疗组病死率为36 2 对照组为61 7 瑞金医院等51家单位在综合治疗的基础上加用HGF治疗肝衰竭1687例 对照组为1196例 34 医药课件交流 四 抗内毒素治疗 间歇应用广谱抗菌素 抑制肠道菌内毒素释放口服乳果糖或拉克替醇 促进肠道内毒素排泄用生大黄10 20克泡饮 达到缓泻排毒作用人血白蛋白结合内毒素血液净化清除内毒素血症病人表现为肠胀气 呕逆 低热等症状 35 医药课件交流 五 抗细胞因子治疗 特异性的TNF的抑制剂英夫利昔infliximab 人TNF的单克隆抗体依那西普etanercept 人TNF受体的细胞外配体结合蛋白藕合人类免疫球蛋白G1的Fc段的融合蛋白临床不良反应大 临床实验 36 医药课件交流 重型肝炎治疗的关键 肝坏死肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因并发症 微循环障碍 37 医药课件交流 六 微循环障碍治疗多巴胺立及丁丹参 凯时 前列腺素E1 PGE1 作为一种改善肝脏血流的药物 已在动物实验研究证明可促进肝细胞再生 防止实验性肝损伤 对肝细胞膜具有 稳定 和 加固 作用 国内外文献报道在综合治疗的基础上 10 20ug加入10 葡萄糖液中缓慢静滴 每日一次 10 15天为一疗程 可以降低病死率 38 医药课件交流 并发症的防治 39 医药课件交流 肝性脑病发病机制新认识 基本认识 肠源性氮质所致脑功能障碍氨中毒 仍处HE发病机制中心地位神经毒性脂肪酸 硫醇 酚 锰等研究不多GABA起协同作用内源性鸦片物质及星形胶质细胞作用受到重视兴奋性递质 谷氨酸 门冬氨酸 多巴胺 去甲肾上腺素抑制性递质 GABA 内源性BZ 地西泮结合抑制剂 DBI 5 HT 某些阿片类 40 医药课件交流 血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 41 医药课件交流 图不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 42 医药课件交流 临床使用治疗低钠血症的vaptans 已有在肝硬化患者中的亚分析报道 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 43 医药课件交流 颅内压的监测 44 医药课件交流 前瞻性 多中心随机对照低温疗法治疗ALF患者的入组标准 伴有3或4级的ALF患者植入颅内压检测装置 动脉血血氨浓度 150 mol L 且持续超过12小时或者临床观察到肝性脑病 年龄在18岁以上获得书面同意 Larsen 46thAnnualMeetingEASL 2011 45 医药课件交流 常温组与低温组的高颅内压 Larsen 46thAnnualMeetingEASL 2011 46 医药课件交流 常温组与低温组的存活率分析 Larsen 46thAnnualMeetingEASL 2011 47 医药课件交流 对ALF患者因脑水肿所致肝性脑病疗效较好对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差对ACLF患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿在发病中的作用而定在开展肝性脑病低温疗法相关研究时 应对入组患者进行认真严格的筛选 以取得可比较的结果 低温疗法在肝衰竭中的应用 评述 48 医药课件交流 表脑水肿的治疗 BleiAT JHepatol 2007 46 563 568 49 医药课件交流 门冬氨酸 鸟氨酸 OA 鸟氨酸可为尿素循环提供底物 故应注意补充能量门冬氨酸可通过转氨 生成谷氨酸盐 改善负氮平衡 参与TAC循环促进能量代谢OA既可口服又可静滴主要用于急 慢性HE 高血氨者 主要为轻中度 疗效满意国产制剂为瑞甘 疗效满意 BleiAT CordobaJ Hepaticencephalopathy AmJGastroenterol 2001 96 7 1968 1976 50 医药课件交流 支链氨基酸 BCAAs 制剂的应用 ALF模型中支链 酮酸 BCKA 和BCAA的血浆水平明显增高 而支链 酮酸脱氢酶 BCKDH 活性明显降低CLF模型与之正好相反 且BCKDH活性增高伴有BCKDH激酶的降低 提示BCKDH增高与BCKDH灭活相关说明 BCAA代谢在ALF是降低的 而在CLF则是增高的提示 前者不宜补充BCAA制剂 后者则可补充BCAA制剂 YasemenEroglu MD WilliamJ ByrneHepaticencephalopathy 2009 51 医药课件交流 重症肝病患者发生一种严重并发症 功能性肾功能受损肾小球滤过率降低显著心血管功能异常内源血管活性系统过度活跃少尿无尿氮质血症低血钠低尿钠等 肝肾综合征 HepatorenalSyndrome HRS 52 医药课件交流 大剂量襻利尿剂冲击 可用呋塞米持续泵入 小剂量多巴胺静脉滴注 2 5ug kg min 有扩张肾血管 改善肾血流量作用限制液体入量 控制在尿量 500 700ml 24h其他药物 肾灌注压不足者 可应用白蛋白扩容加特利加压素 人工肝支持治疗 肝肾综合征 53 医药课件交流 并发症的防治 感染 是肝衰竭严重的并发症是导致治疗失败的主要原因 54 医药课件交流 经验性的抗生素治疗 药物 首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素 如 代头孢菌素 静脉导管相关性脓毒症和 或MRSA感染推荐使用万古霉素应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物不推荐使用氨基糖苷类抗生素 肾毒性 ALFSG CritCareMed2007 35 11 2498 2508 55 医药课件交流 并发症的防治 出血 1 门脉高压性出血降低门脉压力 首选生长抑素类药物 也可使用垂体加压素 或与硝酸酯类药物联合应用 三腔管压迫止血 或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗 急诊外科手术 内科保守治疗无效时使用 2 DIC补充凝血因子 给予新鲜血浆 凝血酶原复合物 纤维蛋白原等 血小板显著减少者可输血小板 肝素 可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素 抗纤溶药物 对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物 56 医药课件交流 由于各种人工肝的原理不同 因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用 伴有脑水肿或肾衰竭时 PE联合CBP HF或PDF 伴有高胆红素血症时 PBA或PE 伴有水电解质紊乱时 HD或AD 生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能 而且还具备部分合成和代谢功能 16 是人工肝发展的方向 现正处于临床研究阶段 人工肝治疗方法 LiLJ DuWB ZhangYM etal Evalu