术后低氧血症的常见原因.ppt

术后低氧血症的原因及对策 前言 低氧血症既是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症 又是诱发和加重麻醉手术后其它并发症 及术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子 尤其在胸腹部大手术 高龄和吸烟患者 心肺功能障碍病人的全麻醉病人中更多见 且可持续好几天 重者可危及生命 定义 低氧血症是指血液中含氧不足 动脉血氧分压 pao2 低于同龄人的正常下限 主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降 成人正常动脉血氧分压 PaO2 83 108mmHg 正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低 PaO2 100 0 3 年龄 5mmHg 常用血氧指标及其意义 1氧分压 partialpressureofoxygen PO2 为物理溶解于血液的氧所产生的张力 动脉血氧分压 PaO2 约为13 3kPa 100mmHg 静脉血氧分压 PvO2 约为5 32kPa 40mmHg PaO2高低主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能 同时 也是氧向组织弥散的动力因素 而PvO2则反映内呼吸功能的状态 常用血氧指标及其意义 2氧容量 oxygenbindingcapacity CO2max CO2max指PaO2为19 95kPa 150mmHg PaCO2为5 32kPa 40mmHg 和38 条件下 100ml血液中血红蛋白 Hb 所能结合的最大氧量 CO2max高低取决于Hb质和量的影响 反映血液携氧的能力 正常血氧容量约为8 92mmol L 20ml 常用血氧指标及其意义 3氧含量 oxygencontent CO2 CO2是指100ml血液的实际带氧量 包括血浆中物理溶解的氧和与Hb化学结合的氧 当PO2为13 3kPa 100mmHg 时 100ml血浆中呈物理溶解状态的氧约为0 3ml 化学结合氧约为19ml 正常动脉血氧含量 CaO2 约为8 47mmol L 19 3ml dl 静脉血氧含量 CvO2 为5 35 6 24mmol L 12ml 14ml dl 氧含量取决于氧分压和Hb的质及量 常用血氧指标及其意义 4氧饱和度 oxygensaturation SO2 SO2是指Hb结合氧的百分数 SO2 氧含量 物理溶解的氧量 氧容量 100 此值主要受PO2的影响 两者之间呈氧合Hb解离曲线的关系 正常动脉血氧饱和度为93 98 静脉血氧饱和度为70 75 常用血氧指标及其意义 5动 静脉氧差 A VdO2 A VdO2为CaO2减去CvO2的差值 差值的变化主要反映组织从单位容积血液内摄取氧的多少和组织对氧利用的能力 正常动脉血与混合静脉血的氧差为2 68 3 57mmol L 6ml 8ml 常用血氧指标及其意义 6P50P50指在一定体温和血液pH条件下 Hb氧饱度为50 时的氧分压 P50代表Hb与O2的亲和力 正常值为3 47 3 6kPa 26 27mmHg 低氧血症的鉴别 低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常 定义为PaO2低于60mmHg PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标 缺氧 hypoxia 当组织得不到充足的氧 或不能充分利用氧时 组织的代谢 机能 甚至形态结构都可能发生异常变化 这一病理过程称为缺氧 hypoxia 缺氧分为低张性缺氧 hypotonicanoxia 血液性缺氧 Anemicanoxia 循环性缺氧 circulatoryanoxia 和组织性缺氧 histogenousanoxia 氧供 Oxygendelivery DO2 又称为总体氧供 globaloxygendelivery 是指单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量 低氧血症的特点 过低的PaO2可直接导致CaO2和SaO2降低 如果Hb无质和量的异常变化 CO2max正常 由于PaO2降低时 红细胞内2 3 DPG增多 故血SaO2降低 低张性缺氧时 PaO2和血SaO2降低使CaO2降低 动 静脉氧差 A VdO2 减小或变化不大 当毛细血管中脱氧Hb平均浓度增加至50g L 5g dl 以上 SaO2 80 85 可使皮肤粘膜出现青紫色 称为紫绀 cyanosis 低氧血症的分度 轻度 PaO2 50mmHg SaO2 80 常无发绀 中度 PaO230 50mmHg SaO260 80 常有发绀 重度 PaO2 30mmHg SaO2 60 发绀明显 术后低氧血症的分期 早期 earlypostoperativehypoxemia EPO 麻醉药物和麻醉技术的影响所致 晚期 latepostoperativehypoxemia LPH 使用阿片类药物所致 EPO过后接着出现约持续1周的LPO 后者在多发生在胸腔和上腹部手术病人 尤其在老年病人或原有心肺功能障碍的手术病人中更易发生 其特点主要表现为功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 明显下降 可降至术前的60 以下 引起术后低氧血症的可能因素 1 麻醉因素0 1肺泡最低有效浓度 MAC 氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应 而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时 连续或间断使用阿片类镇痛药可引起预料不到的 短时间的类似于睡眠性呼吸暂停综合症 SAS 的通气方式紊乱 可引起严重的低氧血症 甚至可危及生命安全 引起术后低氧血症的可能因素 2 胸壁肌群张力下降或麻痹如术中肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞 3 膈肌功能紊乱研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降 从而不能完全低御腹腔内容物的静水压 尤其在卧位和 或头低位状态下手术病人 容易导致FRC减少 引起术后低氧血症的可能因素 4 血液重新分布如几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应 使血容量进行重新分布 机械通气时胸内压增加 使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔 此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著 且常伴有FRC的下降 麻醉期间肺通气 血流 V Q 比例失调 引起肺内分流 引起术后低氧血症的可能因素 5 RBC携氧能力降低 如输注库存血 离体后自体血放置过久 或细胞内2 3 DPG ATP含量下降 或碱血症等 6 呼吸道堵塞 喉痉挛 反流 误吸 支气管痉挛 引起术后低氧血症的可能因素 7 与阻塞性呼吸暂停 obstructiveapnea OA 有关 若OA的中断是由于低血氧刺激呼吸中枢所为 则术后吸氧因延长了达到低血氧刺激阈时间 反而会延长呼吸暂停时间 应引起注意 8 睡眠性呼吸暂停综合症 sleepapneasyndrome SAS 正常情况下 SAS病人通过乏氧性或高CO2性呼吸兴奋 不太会发生严重低氧血症 但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前 这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制 引起术后低氧血症的可能因素 9 疼痛术后剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动 还可明显抑制患者的咳嗽排痰 是麻醉后引起肺气体交换功能障碍 低氧血症 肺部感染并发症的重要原因 因此 术后给予完善的镇痛可大部消除因疼痛所致的各种并发症 10 阿片类药镇痛包括直接的呼吸抑制作用 及与睡眠的协同作用 引起术后低氧血症的可能因素 11 肺内右向左分流增加如术后低心排 气胸 肺萎陷 12 氧债及氧耗增加 故控制心率和体温很重要 13 肥胖与正常体重病人比较 横膈中心向胸腔移位的可能性更多 更大 且胸廓代偿能力更加有限 麻醉期间或麻醉后更易发生严重肺气体交换功能障碍或低氧血症 引起术后低氧血症的可能因素 14 胸腹部弹力绷带绑扎表现为限制性通气障碍 15 高龄及吸烟患者氧贮备力或对缺氧的耐受力下降 术后容易发生低氧血症 16 基础心肺疾病 心功能不全 CO 17 其它如肺水肿 肺栓塞 感染性肺部并发症等 低氧血症的预防 1掌握拔除气管导管的指征2留置气管导管的管理3维持呼吸道通畅的基本方法 1 下颌前推法 推下颌法 2 抬 提 颏法 3 抬颈法 4 器械辅助 4清除呼吸道分泌物5支气管痉挛的解除 低氧血症的治疗 1氧治疗应常规鼻导管持续吸入湿化氧3 6L min 吸氧浓度不宜超过40 2早期活动和深呼吸3激励性肺量计训练术后应每小时练10次 手术后24h内开始较术后24h后开始更有效 4创口止痛5预防呕吐 返流和误吸6持续气道正压通气 CPAP 或间歇正压通气 IPPV 典型病例 例1 患者 男 66岁 62公斤 因 左肺肺癌 在气管内全麻下行肺叶切除术 常规术前肌注鲁米那0 1g 阿托品0 5mg后 入手术室后接好心电监测 麻醉诱导给予咪唑安定0 05mg kg 丙泊酚1 0mg kg 芬太尼4ug kg 万可松0 1mg kg 常规插入右侧双腔气管导管 在纤维支气管镜下定位 右上中下肺叶对位良好 右侧卧位开胸后即开始单肺通气 30min后SpO2就开始下降 一直到87 88 立即进行纤支镜检查 发现右上肺开口已错位 没有通气 经调整后 SpO2逐渐上升98 99 手术麻醉顺利 术毕送病人安返病房 典型病例 例2 患者 男 53岁 68公斤 因 右上叶肺癌 在气管内全麻下行肺叶切除术 常规术前肌注鲁米那0 1g 阿托品0 5mg后 入手术室后接好心电监测 麻醉诱导给予咪唑安定0 05mg kg 丙泊酚1 0mg kg 芬太尼4ug kg 万可松0 1mg kg 常规插入左侧双腔气管导管 在纤维支气管镜下定位 左上下肺叶对位良好 左侧卧位开胸后即开始单肺通气 40min后血氧就开始下降 一直到90 以下 立即给予非通气侧2 5cmH20CPAP SpO2逐渐上升98 99 手术麻醉顺利 术毕送病人安返病房 典型病例 例3 患者 男 73岁 59公斤 因 右上叶肺癌 在气管内全麻下行肺叶切除术 常规术前肌注鲁米那0 1g 阿托品0 5mg后 入手术室后接好心电监测 麻醉诱导