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文档简介

.北京大学第三医院心脏外科 张喆 写在课前的话目前,手术是心脏瓣膜病的常规治疗,而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉,本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解,学员通过学习要掌握上述内容。一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高,应通过详细复习病史,重点复习有关的体检,仔细了解各项实验室检查结果,着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估,以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险,提出围手术期处理的对策。 二、麻醉前准备 为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉,减少麻醉的危险性,应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。 (一)改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人,通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能; 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质; 3. 术前控制肺内感染; 4. 对于高血压病人,进行系统的药物治疗; 5. 对于糖尿病病人,把血糖控制在适宜水平; 6. 对于肺动脉高压的病人,给予氧治疗,静脉滴注硝普钠,有条件时给予吸入一氧化氮。 (二)其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话:充分交代注意事项; 2. 手术前治疗用药:手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨(洋地黄类, 受体阻滞剂,抗高血压药等); 3. 禁食水; 4. 麻醉前用药:适量镇静药; 5. 制定麻醉方案:麻醉诱导方式;维持方式;检测项目;特殊手段;意外及防护;麻醉后处理要点等。 手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提,在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢?三、心血管手术麻醉的基本原则 (一)加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标,认识其变化趋势,以便指导麻醉的实施,并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。 (二)麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮,以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。 (三)麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同,应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失,用强效镇痛药达到镇痛,用肌松药产生肌肉松弛,用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射,如麻醉作用不足,辅以强效吸入麻醉药。 4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。 5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。 (四)维持适度的通气 维持适度通气,潮气量一般维持在 10ml/kg ,频率 12 次/分,并监测血气。根据结果调整通气量,使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。 (五)维持循环状态稳定 1. 除去麻醉影响循环的因素 2. 维持出入量平衡: ( 1 )体外循环手术时,应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算; ( 2 )出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量; ( 3 )失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行 3. 消除手术操作造成的影响 4. 及时发现和处理心律失常 5. 注意其他可能影响循环的因素 (六)做好术后处理 手术结束后须密切观察和处理,重点是维持循环稳定,纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况,实施机械通气,维持肾功能。 四、各论 (一)二尖瓣狭窄的麻醉处理 1. 主要病理生理是影响左室充盈;增加左房压和左房容积。长时间左房扩张导致房性心律失常。肺循环淤血进一步发展,导致右房扩大,产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。 2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速,又要避免过重而抑制呼吸和循环 3. 麻醉处理的要点是防止心动过速,其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。 4. 避免缺氧和酸中毒。 5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时,可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷 6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压 7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降,右室衰竭仍存在,须用正性肌力药和扩张血管药支持 (二)二尖瓣关闭不全的麻醉处理 1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。 2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加,同时应避免肺动脉压增加的因素:缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。 3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药,如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵,以防止心动过缓。 4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心,如需快速补充血容量,应先用正性肌力药物支持。 5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。 (三)主动脉瓣狭窄的麻醉处理 1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷,导致左心室肥厚和顺应性下降。严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少,影响收缩功能。冠脉灌注降低,反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。 2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律,避免低血压,维持适宜的血管内容量,警惕心肌缺血。 3. 给予适当的麻醉前用药,以减轻激动、心动过速,防止心肌缺血。 4. 心率维持在 75-90次/分。 5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。 6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。 7. 对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。 8. 术中心肌保护十分重要。 9. 瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善,应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。 (四)主动脉瓣关闭不全的麻醉处理 1. 主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷,其程度与反流量有关。长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚,进一步发展左室壁增厚,顺应性减少,最终引起心力衰竭。 2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。 3. 麻醉前用药宜浅,以减轻心肌抑制,维持稍快的心率。 4. 诱导时如应用大量芬太尼,为防止心动过缓,可加用泮库溴铵。 5. 适量应用扩血管药增加前向血流。 6. 维持稍快的心率。 7. 手术后早期由于射血分数减少,常需用扩血管治疗。关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理,以下不符合的是()窗体顶端A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药,如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵,以防止心动过缓。B. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加,同时应避免肺动脉压增加的因素:缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。 C. 麻醉处理的要点是防止心动过速,其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心,如需快速补充血容量,应先用正性肌力药物支持。 窗体底端A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药,如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵,以防止心动过缓。B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加,同时应避免肺动脉压增加的因素:缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。C. 麻醉处理的要点是防止心动过速,其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心,如需快速补充血容量,应先用正性肌力药物支持。正确答案:C解析:二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点:麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药,如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵,以防止心动过缓。所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。五、麻醉恢复期处理 (一)维持循环稳定 1. 根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定,补充血容量。 2. 术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者,术后均需用正性肌力药物支持。 3. 重视心律失常的防治。 4. 对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。 5. 手术早期 警惕心包填塞。 (二)支持呼吸功能 1. 术后实施机械通气至少 6-12 小时 2. 手术后早期可适当增加通气量 12ml/kg ,10次/分 3. 对需施行 PEEP 者,需在血流动力学稳定后方可施行; 4. 适当镇静。 (三)纠正电解质紊乱和酸碱失衡 1. 见尿补钾 2. 注意低钾血症常合并低镁血症 3. 根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒,注意防止过度纠正。 (四)维护肾功能 1. 手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。 2. 发现少尿时不要急于给利尿药,首先检查尿管,同时根据中心静脉压等指标判断容量,如容量不足,应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。 3. 长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿,应在补充血容量的基础上给予利尿,并给予碳酸氢钠碱化尿液。 手术圆满完成后,如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的,麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢?六、常用药物 (一)镇静药 1.Lowenstein 于 1966 年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉,开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。 2.1978 年 Stanley 报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后,由于其心血管抑制作用很小,即使心功能很差的病人也能耐受,故迅速在全世界普及。 3. 近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制,也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。 (二)镇痛药 1. 安定 镇静、健忘作用强,对循环抑制轻,且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度( MAC )的作用。 2. 咪唑安定 3. 氟哌啶或氟哌啶醇 有镇静、镇吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用,常作为麻醉的辅助用药。 4. 硫喷妥钠 由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用,对循环影响较大,故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。 (三)吸入麻醉药 异氟醚:为安氟醚的同分异构体。无诱发痉挛的作用。对心肌抑制轻微,不抑制压力感受器反射,具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻,对心脏传导系统无明显影响,不易发生心律失常,为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。 (四)肌肉松弛药 1. 去极化类肌肉松弛药 琥珀胆碱:最初用量为 1.0mg/kg , 1-2min 起效,持续 3-4min. 2. 非去极化肌肉松弛药 (1)潘库溴铵:首次用量为 0.1mg/kg , 3min 起效,作用持续 40min. (2)维库溴铵:首次用量为 0.1mg/kg, , 3min 起效,持续时间 12min 。 (3)阿曲库铵:首次用量为 0,10-0,25mg/kg , 3-4min 起效,持续 20min. (4)哌库溴铵:首次用量为 0.1mg/kg ,起效时间短,持续时间约 45min. (五)交感兴奋药 此类药物具有强效、速效的特点,使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。不适当的用药反而会使血流动力学恶化,心肌耗氧增加,诱发心律失常。因此,使用此类药物必须严密监测心电图 (ECG) 、动脉压 (ABP) ,必要时还应行肺动脉压( PAP )等的监测。此外,在瓣膜手术中应用此类药时,最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。 (六)血管扩张药 1. 硝酸甘油 2. 硝普钠 3. 前列腺素 E1 4. 酚妥拉明 5. 尼卡地平 6.

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