从早期到全面：ACS患者的全程管理之路.ppt

从早期到全面 ACS患者的全程管理之路 进医院 导管室 首次医疗接触 术后管理 院外随访 首次医疗接触 预治疗 抗栓 进医院 导管室 再灌注治疗 院内管理 优化药物 院外随访长期管理 长期综合管理 早用药 早灌注 二级预防 提高依从性 急性冠脉综合症 从早期到全面 WindeckerS etal EurHeartJ2014 doi 10 1093 eurheartj ehu278 目录 早期再灌注治疗获益大早期优化新型抗血小板药物治疗是首选 1年内无事件的MI患者1 3年内远期风险高达1 5高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确 再灌注治疗 早期or晚期 NSTEMI SWEDEHEART研究 早期介入治疗获益更大 LindholmD etal 2016ACCAbstract1105 SWEDEHEART研究入组瑞典2006年 2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者 评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响 主要终点是全因死亡 次要终点是复发心梗 支架血栓和严重出血 SWEDEHEART研究结果显示 NSTEMI患者早期PCI治疗 2天或3天内 显著降低1年全因死亡和复发心梗风险 STEMI DANish研究不推荐延迟支架置入 Kelb kH etal 2016ACCAbstract405 08 DANAMI3 DEFER试验是一项开放随机对照试验 纳入1215例发病 12小时 心电图至少两个相邻导联ST段抬高 0 1mV或新出现的左束支传导阻滞患者 随机分配到两组 一组患者接受标准的直接PCI支架置入 标准治疗组 n 612 另一组延迟支架置入 延迟48小时 DEFER组 n 603 中位随访42个月 主要终点是全因死亡 心衰住院 再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点 主要终点 亚组分析 DANAMI3 DEFER研究结果显示 STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡 心衰住院 再发心梗或再次血运重建 STEMI DANAMI3 iPOST研究 在建立灌注后立即进行缺血后处理并不优于传统的直接PCI Engstr mT etal 2016ACCAbstract405 10 DANAMI 3iPOST研究纳入1 234名发病12小时内 拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者 其梗死相关动脉的TIMI血流为0 1级 按照1 1的比例随机分配到缺血后处理组 n 617 和传统PCI组 n 617 缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次 每次持续30秒 期间间隔30秒 随访37 5个月 主要终点是全因死亡 心衰住院组成的复合终点 DANAMI3 iPOST研究结果显示 STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比未能显著降低全因死亡 心衰住院 多项指南推荐 ACS患者应尽早启动双抗治疗 推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂 I B 2014ESC EACTS血运重建指南2 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 WindeckerS etal EurHeartJ 2014Oct1 35 37 2541 619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2016 37 267 315 NSTE ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者 诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂 2015ESCNSTE ACS指南4 应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂 I B 2013ACCF AHASTEMI指南1 STEMI患者首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂 I B 2016中国PCI指南3 ACS 急性冠脉综合征 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 STEMI ST段抬高型心肌梗死 NSTE ACS 非ST段抬高型急性冠脉综合征 ACC AHA 美国心脏病学会 美国心脏协会 ESC EACTS 欧洲心脏病学会 欧洲心胸外科协会 早期优化药物 新型抗血小板药物是优选 氯吡格雷 新型抗血小板药物 后羿研究显示 替格瑞洛快速起效中国ACS患者氯吡格雷治疗6周 IPA也仅为26 后羿研究 随机 开放标签 多中心研究 将患者随机分为替格瑞洛 180mg负荷剂量 90mgBID 和氯吡格雷 600mg负荷剂量 75mgQD 组 同时均接受阿司匹林 300mg负荷剂量 100mgQD 治疗 随访6周 主要终点事件 首剂量后2小时IPA 次要终点事件 首次负荷剂量后0 5 8 24小时和6周IPA 24hPRU 240的患者比例 替格瑞洛组100 氯吡格雷组仅75 9 ChenYD etal InternationalJournalofCardiology 2015 201 545 546 ACS 急性冠脉综合征 PRU P2Y12反应单位 IPA 血小板聚集抑制率 其临床意义尚未确定 血小板聚集抑制率 P 0 0396 P 0 0021 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 倍林达 n 28 氯吡格雷 n 29 4 4 PLATO 替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件 12个月内获益持续增加 0 6 ARRP 0 045 12 RRR 1 9 ARRP 0 001 16 RRR WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 57 PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 HR 风险比 ARR 绝对危险度减少 RRR 相对危险度减少 替格瑞洛组 n 9 333 氯吡格雷组 n 9 291 两组均包含阿司匹林 倍林达 较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡 心肌梗死1 2 心血管死亡1 2 HR 风险比 ARR 绝对危险度减少 RRR 相对危险度减少 NNT 需要治疗的人数 NNT越小说明治疗越有效 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 Supplementto WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予倍林达 180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 倍林达 APELOT研究 对于行PCI的NSTE ACS患者 替格瑞洛高负荷剂量更有效抑制血小板聚集 且不增加出血风险 LiuHL etal JAmCollCardiol2016 67 13 S 1497 1497 APELOT研究是一项多中心 随机 开放标签研究 入组262例72h内拟行PCI的NSTE ACS患者 随机接受替格瑞洛360mg负荷剂量 129 或180mg负荷剂量 n 133 之后90mgbid维持剂量 主要终点 负荷剂量后2小时血小板反应指数 安全性终点 围手术期心梗和出血事件 小结 风险高 1年内无事件的MI患者1 3年内远期风险高达1 5院外随访 长期双抗 哪些高危人群获益更大 02 长期双抗更多获益 中国AMI注册数据 中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高 发病30天内及6个月时分别有超过70 及55 的死亡及再住院为心源性 中国AMI注册研究是一项前瞻性 多中心 全国性注册研究 涵盖中国大陆地区3个行政级别 省 地 县 的108家医院 该研究观察了2013年1月 2014年9月AMI患者30天内 19562例患者 及6个月 16260例 的预后 AMI 急性心肌梗死 STEMI ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 非ST段抬高型心肌梗死 XuHY etal JAmCollCardiol 2016 67 13 S 506 506 EpicorAsia研究 中国急性冠脉综合征患者出院后的2年死亡率较高 EPICORAsia研究 是一项前瞻性 多中心 非干预研究 在中国的107个中心 自2011年1月 2012年5月 共纳入8 214例中国患者 评估STEMI n 3 961 NSTEMI n 1 315 及UA n 2 938 的中国患者出院后2年的预后情况 HuoY etal JAmCollCardiol 2016 67 13 S 505 505 NSTEMI患者的出院后心血管事件 冠状动脉事件 充血性心力衰竭 缺血性卒中 死亡 以及复合终点 由死亡 心肌梗死或缺血性卒中组成 的2年发生率最高 其出院后结局劣于STEMI患者 即使心梗后1年内无再发事件 随后三年发生心血管事件的风险高达20 APOLLO瑞典分析 在瑞典全国范围内开展的观察性 回顾性调查研究 共纳入108315例首次被诊断为急性心梗的患者 平均随访2 54年 主要终点事件 365天内以及366天到随访结束的非致死性心梗 非致死卒中或心源性死亡发生率 JernbergT etal EuropeanHeartJournal 2015 36 1163 1170 MI 卒中 心血管死亡率 MI 卒中 心血管死亡率 自MI后随访时间 年 急性心梗发作1年后心血管事件风险仍旧较高 说明这些患者在1年后仍应接受有效的预防方案进行慎重的控制和管理 特别是再发缺血事件高风险的患者 心梗后1年内无再发事件者 在随后3年随访中再发事件率20 PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件 BID 每天两次 CAD 冠状动脉疾病 TIMI 心肌梗死溶栓试验 年龄 65岁 糖尿病 既往有二次MI 多支CAD或慢性非终末期肾功能不全 BonacaMP etal NEnglJMed2015 372 1791 800 19 PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件 随机化后时间 月 替格瑞洛90mgvs 安慰剂HR 0 85 95 CI0 75 0 96 P 0 008 替格瑞洛60mgvs 安慰剂HR 0 84 95 CI0 74 0 95 P 0 004 主要终点事件发生率 主要终点事件 心血管死亡 心梗 卒中复合终点 替格瑞洛两剂量合并7 81 vs 9 04 HR 0 84 95 CI0 76 0 94 P 0 001 替格瑞洛延长治疗60mg更多获益 BonacaMP etal NEnglJMed2015 372 1791 800 20 HR 风险比 ARR 绝对风险降低 RRR 相对风险降低 CI 置信区间 既往MI合并DM人群 PEGASUSTIMI 54亚组显示替格瑞洛显著降低心血管死亡率22 和冠心病死亡率34 MACE 主要心血管事件 DM 糖尿病 ITT 意向治疗分析 BhattDLetal 2016ACCabstract912 PEGASUS TIMI54研究入组21 162例既往1 3年有心梗史的患者 随机分组至替格瑞洛90mgBid 60mgBid 以及安慰剂治疗组 所有患者同时服用低剂量的阿司匹林 糖尿病亚组 N 6806 旨在观察主要疗效终点MACE CV死亡 MI 卒中 和主要安全性终点 TIMI主要出血 HR 0 84 倍林达在中国的适应症 本品用于急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死 患者 包括接受药物治疗和经皮冠状介入 PCI 治疗的患者 既往MI冠脉多支血管病变人群 PEGASUSTIMI 54亚组显示替格瑞洛降低冠脉事件发生率25 BansilalSetal 2016ACCabstract1220 PEGASUS TIMI54研究入组21 162例既往1 3年有心梗史的患者 随机分组至替格瑞洛90mgBid 60mgBid 以及安慰剂治疗组 所有患者同时服用低剂量的阿司匹林 MVD亚组研究将PEGASUS TIMI54研究中有1 3年心梗史的患者按冠脉多支血管病变 MVD 分层 并按治疗组分析3年研究期间的主要疗效终点 PEP CV死亡 MI 卒中 冠脉事件 冠心病死亡 MI或明确的支架内血栓 和TIMI主要出血 倍林达在中国的适应症 本品用于急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死 患者 包括接受药物治疗和经皮冠状介入 PCI 治疗的患者 既往MI合并CKD人群PEGASUS TIMI54亚组显示 CKD患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益 替格瑞洛延长治疗 各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低 P NS 而未增加CKD患者的出血风险这提示 CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益 风险比 随机后事件 月 3年心血管死亡 心梗和卒中发生率 K M RRR19 RRR22 PEGASUS研究中 23 2 的患者eGFR 60mL min 1 73m2 n 4849 MagnaniG etal EuropeanHeartJournal 2016 37 400 408 无论1年还是延长3年治疗 替格瑞洛均显著降低患者心血管事件风险 PLATO研究1 PEGASUSTIMI54研究2 PLAO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在服用阿司匹林基础上 随机给予替格瑞洛或氯吡格雷 维持治疗12个月 MauriL etal NEnglJMed 2014Dec4 371 23 2155 66BonacaMP etal NEnglJMed 2015May7 372 19 1791 800 无论1年还是延长3年治疗 替格瑞洛均能降低心血管死亡风险 PLATO1 替格瑞洛 心血管死亡率 HR0 87 0 71 1 06 P 0 15 HR0 83 0 68 1 01 P 0 07 PEGASUSTIMI54研究2 PLAO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在服用阿司匹林基础上 随机给予替格瑞洛或氯吡格雷 维持治疗12个月 MauriL etal NEnglJMed 2014Dec4 371 23 2155 66KeaneyJF etal NEJM 2015 DOI 10 1056 NEJMe1502137 PEGASUS 延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险 TIMI主要出血 TIMI轻微出血 致死性出血或颅内出血 颅内出血 致死性出血 P 0 001 P NS P NS P NS P 0 001 n 7050 n 7045 n 7076 BonacaMP etal NEnglJMed2015 372 1791 800 26 NS 无显著差异 DAPT试验 阿司匹林联合氯吡格雷 普拉格雷的双联抗血小板治疗 大规模国际 多中心 随机 安慰剂对照试验确定冠脉支架植入1年后继续双抗治疗的获益和风险 DES植入后1年 随机化后随访18个月 随访18个月 LauraMauri etal NEnglJMed 2014 371 2155 66 阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷 DES 药物洗脱支架 R 随机分组 DAPT试验 阿司匹林联合氯吡格雷 普拉格雷 1年仅有微弱净获益 且增加全因死亡风险 主要终点事件率 中度或重度出血事件率 全因死亡率 P 0 001 P 0 001 P 0 04 LauraMauri etal NEnglJMed 2014 371 2155 66 既往MI人群 Meta分析延长双抗获益更大 FanariZ etal 2016ACCabstract1174 132 既往MI人群 DAPT亚组显示既往MI或指示MI患者 长期双抗获益更大 MauriL etal 2016ACCabstract1174 117 研究随机入组11 648患者 其中2 456 21 1 例患者合并既往MI 3 576 30 7 例患者合并指示MI 观察延长双抗的MACE事件和出血发生率 12 30个月期间继续噻吩并吡啶类vs 安慰剂的NNTB或NNTH 瑞典SWEDEHEART研究启示 真实世界中新型口服抗血小板药物替格瑞洛使用率逐渐增加 Sahl nA etal JAmCollCardiol2016 67 13 S 471 471 研究入组2010年 2013年瑞典数据库45073例 出院治疗服用双抗 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 的ACS患者 其中氯比格雷组33119例 替格瑞洛组11954例 比较两组主要终点 2年死亡 再发心梗 卒中复合终点 1 00 0 75 0 50 0 25 0 00 2010 1 2010 2 2010 3 2010 4 2010 5 2010 6 2010 7 2010 8 2010 9 2010 10 2010 11 2010 12 2011 1 2011 2 2011 3 2011 4 2011 5 2011 6 2011 7 2011 8 2011 9 2011 10 2011 11 2011 12 2012 1 2012 2 2012 3 2012 4 2012 5 2012 6 2012 7 2012 8 2012 9 2012 10 2012 11 2012 12 2013 1 2013 2 2013 3 2013 4 201