肝硬化[1]课件.ppt

肝硬化 1 医药课件交流 由一种或多种原因引起的慢性 进行性 弥漫性的肝病 概述 定义 2 医药课件交流 演变过程 广泛肝细胞变性坏死 小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团 再生结节 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 假小叶重建 肝内血循环混乱 门脉高压症 3 医药课件交流 概述 临床表现 临床上有多系统受累 以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重并发症 4 医药课件交流 病因 1 病毒性肝炎我国以病毒性肝炎为主乙型 丙型和丁型肝炎病毒重叠感染甲型 戊型不发展为肝硬化慢性肝炎 肝硬化 5 医药课件交流 病因 2 酒精中毒酒精性肝硬化 在欧洲占42 美洲占66 亚洲为10 男性每天摄入乙醇80g 女性每天摄入乙醇40g 5 10年以上发生肝硬化危险性明显增高在我国 酒精性肝硬化发病逐年升高 6 医药课件交流 酒精性肝病 20 慢性酗酒者发展肝硬化 危险因素包括 遗传性别 女性摄入同样的乙醇量更易发生酒精性肝炎 肝硬化 营养 营养不良容易加重酒精性肝病 是否合并肝炎病毒感染 7 医药课件交流 病因 3 非酒精性脂肪肝 危险因素 肥胖糖尿病高甘油三酯血症空回肠分流术药物全胃肠外营养严重营养不良 8 医药课件交流 病因 4 胆汁淤积 持续肝內胆汁淤积或肝外胆管阻塞高浓度和高压力的胆酸和胆红素可引起肝細胞变性 坏死和纤维增生 9 医药课件交流 病因 5 慢性肝脏淤血 慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉阻塞 Budd Chiari综合征 肝小静脉闭塞病 venoocclusivedisease VOD 心源性肝硬化 10 医药课件交流 病因 6 代谢障碍Wilson s病 Cu血色病 Fe半乳糖血症 1 抗胰蛋白酶缺乏糖原贮积病酪氨酸代谢紊乱症 普鲁士蓝染色 若丹明染色 11 医药课件交流 病因 7 工业毒物 药物四氯化碳 磷 砷双醋酚酊 甲基多巴 四环素 12 医药课件交流 病因 8 免疫紊乱 自身免疫性肝炎9 原因不明 Cryptogenic 5 10 10 血吸虫性肝病 13 医药课件交流 发病机制 纤维组织形成过多和 或 降解减少早期肝纤维化是可逆的 后期有再生结节形成时则不可逆肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞 I III胶原合成增多 14 医药课件交流 病理形态分类 小结节性肝硬化酒精性肝硬化 慢性肝淤血直径多在3 5mm 不超过1cm 最常见汇管区和中央静脉间可见规则的纤维条带 肝小叶内小的再生结节 15 医药课件交流 病理形态分类 大结节性肝硬化坏死后性 肝炎后 肝硬化 HBV HCV 血色病 Wilson s病直径10 30mm 最大达50mm多见汇管区不规则性宽 窄不均的纤维条索 大的再生结节 16 医药课件交流 病理形态分类 大小结节混合性肝硬化 1 抗胰蛋白酶缺乏症再生结节不明显性肝硬化血吸虫性肝纤维化 17 医药课件交流 临床表现 代偿期 症状轻 无特异性乏力 食欲减退 腹胀 恶心等消化道症状为主 多呈间歇性肝脾可轻度肿大肝功能基本正常 18 医药课件交流 失代偿期 肝功能减退 全身症状营养较差 消瘦乏力肝病面容低热 夜盲和浮肿消化道症状厌食腹胀 腹泻黄疸 出血倾向和贫血鼻 牙龈出血 皮肤紫癜贫血内分泌紊乱雌激素增多 蜘蛛痣 肝掌雄激素减少 睾丸萎缩 乳房发育醛固酮 ADH增多 腹水肾上腺皮质功能减退 皮肤色素沉着神经和精神症状日夜倒错 昏睡 兴奋 19 医药课件交流 图示肝掌和蜘蛛痣 20 医药课件交流 失代偿期 门脉高压 定义门脉压力 6 10mmHg肝静脉压力梯度 HVPG 临床表现A 脾大肿大脾功能亢进 21 医药课件交流 B 侧枝循环建立和开放 PVP 10mmHg 22 医药课件交流 C 腹水 失代偿期75 以上形成机制门静脉压力增高 10mmHg 低白蛋白症 1 3L 内脏小动脉扩张 有效循环血容量不足继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多 23 医药课件交流 肝硬化的并发症 上消化道出血 自发性细菌性腹膜炎 SBP 原发性肝细胞肝癌肝肾综合征 HRS 肝肺综合征 HPS 肝性脑病 HE 门静脉血栓 10 24 医药课件交流 辅助检查 实验室检查生化检查 可反映肝细胞的损害及其严重程度反映肝纤维化血清学指标影像学检查特殊检查 肝活检 腹水检查 腹腔镜检查等 25 医药课件交流 实验室检查 生化检查 胆红素肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损TB CB prognosis 血清白蛋白 球蛋白及其比值血清白蛋白 prognosis 血清球蛋白和血清 球蛋白 血清前白蛋白 谷丙转氨酶 ALT 和谷草转氨酶 AST 反映肝损害的敏感标志 但缺乏特异性ALTand orAST 正常 AST ALT比值增大 反映肝细胞损伤的严重程度酒精性肝病 2 26 医药课件交流 凝血酶原时间 PT 如明显延长表示肝细胞损害严重 预后较差经注射Vit K不能纠正碱性磷酸酶 AKP 于70 的肝硬化患者中可见增高胆汁淤滞性病变 肝癌可中度升高 谷氨酰转移酶 GT 90 以上肝硬化患者 GT增高以酒精性肝病 PBC 肝细胞肝癌升高更为明显血清总胆固醇 prognosis 空腹血糖 OGTT实验 异常定量肝功能实验ICG潴留实验 利多卡因实验 MEGXgenerating 实验室检查 27 医药课件交流 反映肝纤维化血清学指标透明质酸 HA 层粘连蛋白 LN 型前胶原氮末端肽 P III P 型胶原 2 巨球蛋白等 实验室检查 28 医药课件交流 实验室检查 血清免疫学实验甲胎蛋白 AFP 正常 并发肝细胞肝癌 病毒学标志 HBV HCV HDV CMV EBVPBC 95 AMA AIH ANA ASMA 29 医药课件交流 影像学检查 B超可见肝实质回声不均匀增强 肝表面不光滑 有结节状改变门脉高压时门静脉增宽 大于14mm 以及脾大 腹水CT与B超所见相似但对于早期发现肝细胞癌 CT具有一定价值MRI对肝硬化的诊断 MRI并不优于CT 30 医药课件交流 CT MRI 31 医药课件交流 影像学检查 上消化道钡餐 发现食管胃底静脉曲张放射性核素 99mTC 心 肝血流比例N 0 26 肝硬化 0 6 肝硬化门脉高压 1 32 医药课件交流 特殊检查 内镜发现食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病食管胃底静脉曲张是门脉高压最直接的证据发现其他出血的原因 33 医药课件交流 34 医药课件交流 特殊检查 腹腔镜肝活检为了能最大限度明确诊断 标本至少包括四个门管区门静脉压力测定 HVPG 正常 5 6mmHg静脉曲张 12mmHgThegoldenstandardoftheevaluationoftheportalveinpessure decreasingeffectsofthedrugs 35 医药课件交流 36 医药课件交流 特殊检查 诊断性腹腔穿刺颜色 密度 细胞数 蛋白 ADA LDH 脱落细胞 培养 内毒素 etc 37 医药课件交流 诊断 有病毒性肝炎 长期饮酒等有关病史肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能试验异常肝穿刺活组织检查有假小叶形成影像学 超声 CT MRI 38 医药课件交流 诊断 包括病因诊断Wilson s病 Kayser Fleischer环 血清铜兰蛋白 血铜 尿铜病理诊断肝脏储备功能评价 Child Pugh分级 并发症诊断 39 医药课件交流 Child Pugh评分 Grade A 5 6 Grade B 7 9 Grade C 10 15 40 医药课件交流 鉴别诊断 肝脾肿大腹水并发症的鉴别食管胃底曲张静脉破裂出血感染肝肾综合征原发性肝癌肝性脑病肝肺综合征 41 医药课件交流 一般治疗 病因治疗酒精性肝硬化 戒酒活动性肝炎 抗病毒治疗PBC UDCAWilson病 驱铜治疗休息 支持治疗饮食高热量 高蛋白质 富维生素 易消化的食物HE 控制蛋白质饮食补充维生素少渣软食 食管静脉曲张 低盐饮食 有腹水 42 医药课件交流 抗纤维化治疗 多处于研究阶段 肝纤维化是肝硬化的前期阶段 抗炎症因子 抗氧化剂特征是细胞外基质 ECM 的积累 细胞因子 信号转导分子HSC活化是关键事件ECM靶向治疗是一个可逆的创伤修复反应 促HSC凋亡 药物治疗 43 医药课件交流 肝硬化腹水 ASCITES 44 医药课件交流 腹水结果分析 外观透明淡黄色液体浑浊 感染性乳麋样 TG 血性 红细胞计数 0 02x1012 L白细胞计数 WBC 0 5x109 LPMN 0 25x109 L腹水白蛋白测定 测定SAAG腹水总蛋白测定预测SBP发生的危险 10g L危险性增加怀疑感染 应做腹水培养 45 医药课件交流 SAAG 11g L肝硬化充血性心衰静脉阻塞性疾病布 加综合征门静脉栓塞 SAAG 11g L腹膜癌变胰源性腹水胆道疾病肾病综合征乳麋样腹水浆膜疾病感染性疾病 TB 真菌 HIV SerumAscitesAlbuminGradient calculatedbyserumalbumin asciticalbumin SAAG 11g L 腹水与门脉高压相关 46 医药课件交流 SAAG测定注意事项 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值 而不是比率 SAAG为10 11g L时需重复 腹水中白蛋白浓度很低时 可造成测定误差 利尿治疗不影响SAAG 补充白蛋白短时间内可影响SAAG 47 医药课件交流 肝硬化腹水的治疗 48 医药课件交流 肝硬化腹水的治疗 卧床休息 但缺乏对照实验的依据饮食教育限钠饮食 钠摄入2g d 88mmol d 5gNaCl 饮食钠摄入 非尿钠排泄 10mmol d 胃肠道 呼吸道 皮肤 尿钠排泄 78mmol d 钠摄入 88mmol d 10 15 的患者有自发性利钠 无需利尿剂治疗 49 医药课件交流 肝硬化腹水的治疗 安体舒通起效慢 2 4周充分作用保钾起始60mg d最大量400mg d 速尿起效快排钾起始40mg d最大量160mg d 利尿剂 方案1 速尿 安体舒通方案2 安体舒通速尿 安体舒通 无效 50 医药课件交流 肝硬化腹水的治疗 注意事项 腹水的最大吸收量180umol L应暂停利尿治疗 51 医药课件交流 肝硬化腹水的治疗 血钠126 135mmol l 血肌酐正常 继续利尿剂治疗 注意电解质 不必限水 血钠121 125mmol l 血肌酐正常 国际上的建议是继续利尿剂治疗 限水 英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗 血钠121 125mmol l 血肌酐升高 180 mmol l或 120 mmol l并有升高趋势 停止利尿 进行扩容血钠 120mmol l 停止利尿 这些病人的处理是困难而有争议的 大部分病人应用胶体或晶体进行扩容 但要避免血钠在24h内升高 12mmol l 低钠血症 52 医药课件交流 顽固性腹水的定义 大量的腹水对限钠饮食和大量的利尿剂 安体舒通400mg d和速尿160mg d 无反应表现为 体重无减轻 尿钠排泄2mg d 血清Na6 0mmol L治疗性腹腔穿刺放液后迅速复发 53 医药课件交流 连续多次腹腔穿刺放液可用于治疗顽固性腹水 GradeIII 单次放腹水少于3L后不必要补充白蛋白 大量放腹水后可考虑补充白蛋白 8 10g L GradeII 2 TIPS应根据随机对照文献中的合适人群正确选用 GradeI 顽固性腹水者应考虑肝移植 GradeII 3 顽固性腹水不适合腹腔穿刺 肝移植或TIPS者应考虑腹腔 静脉分流 GradeI AASLDPRACTICEGUIDELINEHepatology2004 March 54 医药课件交流 腹水浓缩回输 腹水回输浓缩是利用超滤 透析和吸附的原理清除腹水中的水分 肌酐 尿素氮 胆红素等物质而达到浓缩的目的 55 医药课件交流 适应症和禁忌症 适应症 肝炎 肝硬化所致的顽固性腹水其他 心源性 肾性等所致的顽固性腹水禁忌症 癌性腹水感染性腹水 内源性内毒素腹水相对禁忌症 近期有食管 胃底静脉破裂出血心力衰竭 心律失常肝性脑病DIC凝血酶原活动度小于25 血清总胆红素 85 5mmol L者慎做 56 医药课件交流 疗效 减少蛋白质丢失纠正水钠潴留和电解质紊乱改善肾脏功能 增加利尿效应 利尿高峰多出现在回输后24 48h 利尿作用可持续3 10d 缓解症状 57 医药课件交流 经颈静脉肝内门 体分流 TIPS 能有效减少腹水量 改善功能性肾衰竭的肾功能需利尿剂维持主要问题是术后短路狭窄 早期抗凝 再置管 但收效甚微目前主要限用与原位肝移植前的过渡治疗或顽固性腹水的姑息治疗 58 医药课件交流 腹腔 静脉分流术 PVS 59 医药课件交流 腹腔 静脉分流术 PVS 近期疗效肯定中位生存时间11月严重并发症 分流管闭塞 最常见 感染 败血症 SBP DIC 血容量迅速增加 腹部伤口 腹膜纤维化影响进行肝移植目前仅限于不能肝移植 LVP TIPS 外科手术后腹腔淋巴漏患者禁忌症 有心 肺疾患 肾功能障碍 肝功能衰竭伴高胆红素血症者 治前有曲张静脉破裂出血或SBP者 恶性肿瘤腹腔转移 60 医药课件交流 肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血预防和处理 61 医药课件交流 决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉壁的张力 血管直径 在相同压力下 直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当HVPG降至 12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20 再出血的风险明显降低 出现腹水 自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 62 医药课件交流 选择性 阻断剂 阿替洛尔 美托洛尔 效果较差 用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性 阻断剂作用机理 降低心输出量 1效应 通过产生内脏血管收缩 2效应 非选择性 阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 63 医药课件交流 阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25 因此非选择性 阻断剂 普萘洛尔 纳多洛尔 的剂量要调整到最大可耐受剂量 个体化治疗 阻断剂治疗停止时 出血的风险会增加 因此预防性治疗应该无限期持续下去大约15 的患者对使用 阻断剂有相对禁忌症 如哮喘 心衰 缓慢型心律失常 胰岛素依赖性糖尿病 伴有低血糖发作 和外周血管病另有15 的患者因不能耐受副作用而停药预防再出血 NNT 5 预防死亡 NNT 10 64 医药课件交流 静脉曲张处理 A 肝硬化患者 没有静脉曲张 不推荐用非选择性 阻断剂预防静脉曲张的出现 B 肝硬化患者 静脉曲张较细 未出过血 如果出血风险较高 ChildB C级或曲张静脉存在红色征 应该用非选择性 阻断剂来预防首次静脉曲张出血 定期随访内镜 C 肝硬化患者 中 大的静脉曲张 未出过血 内镜提示有粗大曲张静脉 红色征 Child PughB C级 选用非选择性的 受体阻滞剂或内镜下套扎预防性治疗 如为ChildA级 有粗大曲张静脉 无红色征 则首选 受体阻滞剂 有禁忌症 不能耐受时选内镜下套扎 65 医药课件交流 一级预防不推荐的治疗方案 硝酸盐类扩血管药物 单用或合用 外科分流 TIPS内镜下硬化剂注射均不推荐作为预防首次出血的方法 66 医药课件交流 肝硬化患者 急性静脉曲张出血治疗 1 一般措施 收入ICU复苏 评估患者的气道 开放周围静脉通路 维持血液动力稳定 血红蛋白接近8g dL 避免过于积极的用盐水复苏 67 医药课件交流 有明显凝血功能障碍和 或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染 SBP和其它感染 的风险高所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程抗生素预防性应用 ClassI LevelA 推荐使用口服诺氟沙星 400mgBid 或静脉使用环丙沙星 进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪 2g d 尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心 ClassI LevelB 68 医药课件交流 控制急性出血预防早期复发的特殊措施 血管活性药物治疗 垂体后叶素 硝酸甘油 特利加压素 生长抑素或奥曲肽 应作为静脉曲张出血的一线治疗 阻断剂不应该用于急性出血 69 医药课件交流 垂体后叶素会减少所有内脏器官的血流 因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力 副作用 强大的血管收缩特性有关 包括心脏和外周器官的缺血 心律失常 高血压和肠道缺血垂体后叶素持续静脉输注0 4U min 应该同时静脉应用硝酸甘油 开始剂量为40ug min 最大增加到400ug min 调整到维持收缩压 90mmHg合用硝酸盐类可提高疗效和安全性 但副作用仍较特利加压素 生长抑素或其类似物高 垂体后叶素 70 医药课件交流 特利加压素是合成的垂体后叶素类似物 其生物活性时间更长 副作用明显更少 可有效控制急性静脉曲张出血 并且可以降低死亡率特利加压素首剂2mg静脉用药 每4小时推注2mg 当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4小时1mg 特利加压素 71 医药课件交流 生长抑素及其类似物在药理剂量下可以引起内脏血管收缩 对抗胰高糖素 生长抑素及其类似物的优势是其安全性 可以连续使用5天甚至更长 奥曲肽是首次静脉推注50ug 继以50ug h持续输注 生长抑素的使用是250ug静脉推注 继以250ug h输注 生长抑素及其类似物 72 医药课件交流 气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效 可迅速控制有效 可控制超过80 患者的出血但是 其使用有潜在的致死性并发症如误吸 移位和食管的坏死 穿孔 死亡率高气囊填塞可作为无法控制的出血者的临时措施 最多24小时 以安排更确定疗效的治疗方法 如TIPS或内镜下治疗 ClassI LevelB 应用气囊填塞时 强烈建议注意保护气道 气囊填塞 73 医药课件交流 内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 与单独内镜治疗相比会提高对出血的初期控制和5天止血效果对于急性食管静脉曲张出血 根据共识EVL是内镜下治疗的首选形式 虽然硬化疗法推荐用于在技术上EVL不可行的患者Bandingligation 内镜治疗 Sclerotherapy 74 医药课件交流 与内镜下硬化疗法或EVL相比 对于急性胃底静脉曲张出血而言 以组织粘合剂或凝血酶进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效 如果没有组织粘合剂或者操作者对这种疗法不熟悉 TIPS应当做为一线治疗方法 TIPS对于无法控制的胃底静脉曲张出血的控制率超过90 如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败 就可以推荐用TIPS 急性胃底静脉曲张出血 75 医药课件交流 补救治疗 虽然有急诊内镜和 或药物治疗 仍有约10 20 患者静脉曲张出血无法控制或早期复发HVPG升高 20mmHg 于出血24小时内测量 显示对治疗失败有预测意义对于内镜或药物治疗无效的患者 分流治疗 无论是分流手术 ChildA级患者 还是TIPS 做为补救治疗均证明临床上有效分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验 76 医药课件交流 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 急性静脉曲张出血停止后患者再出血和死亡的风险很高未行预防者在出血1 2年内中位再出血率为60 左右 死亡率33 药物预防再出血 预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选择性 阻断剂与一种硝酸盐联合使用 但由于耐受性差 仍以单用普奈洛尔为多 再出血率32 35 77 医药课件交流 EVL预防静脉曲张再出血EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法在EVL治疗的患者推荐使用PPI推荐联用EVL加非选择性 阻断剂 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 78 医药课件交流 分流手术在预防再出血中非常有效 但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响在有专业经验的中心 ChildA级患者可考虑行分流手术 ClassI LevelA 不应把TIPS做为一线治疗 药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的ChildC B级患者 做救命疗法 分流手术和TIPS 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 肝移植 终末期肝病反复食管胃底静脉曲张出血 79 医药课件交流 自发性细菌性腹膜炎 SBP 80 医药课件交流 SBP的发病机理 门脉高压 1 肠粘膜水肿 肠菌透壁迁移2 肠道微生物迁移到门静脉或淋巴管 肝功能失代偿 1 网状内皮系统功能减退2 低血清补体水平 C3 C4 3 调理素活性降低4 杀菌活性降低5 结肠细菌小肠定植 腹水 SBP 短暂的菌血症 定植 81 医药课件交流 SBP诊断 临床表现腹痛 腹水快速增加 发热 低血压 休克 肝性脑病加重 腹水 WBC 0 5X109 LandPMN 0 25X109 L 培养 常常G 鲎实验 血培养 细菌 大肠埃希氏菌 克雷伯菌腹水应当床旁接种血培养瓶 82 医药课件交流 SBP治疗 治疗腹水中性粒细胞计数 250 mm3 应当开始经验性抗感染治疗 静脉抗感染治疗 三代头孢菌素头孢噻肟 2givq12h头孢曲松 2gqd预防发展为HRS 给予白蛋白1 5g Kg 以后3天1g Kg 天 83 医药课件交流 SBP预防 喹诺酮类药物预防发生SBP 食管静脉破裂出血后 环丙沙星0 4Bid7天 既往有SBP史 环丙沙星0 4qd长期应用腹水蛋白 10g L 环丙沙星0 4qd长期应用 所有SBP患者应考虑进行肝移植 84 医药课件交流 肝肾综合征 HRS 85 医药课件交流 肝肾综合征发病机理 肝硬化 内脏动脉扩张 有效动脉血流量 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 交感神经系统 功能性肾衰 HRS 前列腺素 86 医药课件交流 肝肾综合征 临床表现终末期肝硬化 顽固性腹水氮质血症少尿低血压低尿钠 低血钠诱因 感染 出血 电解质紊乱 利尿剂使用不当 大量排放腹水除外其它原因引起的肾功能衰竭 87 医药课件交流 肝肾综合征 诊断主要标准1 GFR降低 血肌酐 1 5mg dlor24小时肌酐清除率 40ml min2 除外休克 细菌感染 液体丢失 使用肾毒性药物 3 停用利尿剂 1 5升血浆扩容后未见明显肾功能改善 血清肌酐下降 1 5mg dl或内生肌酐清除率 40ml min 4 蛋白尿 500mg 天 超声未提示肾后梗阻或肾实质病变 88 医药课件交流 肝肾综合征 次要标准1 尿量 500ml 天2 尿钠 10mEq L3 尿渗透压大于血浆渗透压4 尿RBC 50 HP5 血钠 130mEq L 89 医药课件交流 肝肾综合征的治疗 重在预防 避免强烈利尿 单纯大量放腹水 服用损害肾功能的药物等 迅速控制上消化道大量出血 感染等诱发因素 严格控制输液量 量出为入 纠正水 电解质和酸碱失衡 输注白蛋白扩容 提高循环血容量 改善肾血流特利加压素 0 5mgq 4 h d1 逐渐增加到1 2mg q 4 h 目标 肌酐下降到 13