肝硬化病例医学PPT.pptx

乙肝肝硬化病例分享 1 医药课件交流 内容提示 患者基本状况诊断治疗思路循证依据结论 2 医药课件交流 患者病史 患者 朱某 男 34岁 6年查体时发现HbsAg 当时无任何不适 肝功正常 HBVM 大三阳 未做任何治疗 此后未定期复查 近3年来时常出现乏力 纳差 但未在意 后因乏力 纳差加重伴腹胀3周于2012 01 10来我科住院治疗 发病以来无恶心 呕吐 无反酸 嗳气 尿黄 无皮肤瘙痒 有乙肝家族史 3 医药课件交流 体格检查 皮肤 巩膜轻度黄染 肝掌征 胸前可见数枚蜘蛛痣 心肺未见异常 腹部膨隆 腹壁静脉显露 全腹无压痛 反跳痛 肝脏肋下 剑下未触及 脾脏肋下约4cm肝区叩痛 移动性浊音 双下肢有凹陷性水肿 4 医药课件交流 辅助检查 肝功ALT356 8U L AST240 8U L TBIL64 8umol L DBIL20 4umol L ALB28 7g L GLB42 10g L ALP276 4U L GGT99 8U L CHE2700 4U L 肾功正常 HBVM HbsAg HBeAg HbcAb HBVDNA2 79 10 7copies ml 血常规WBC3 06 10 9 L N1 43 10 9 L RBC4 03 10 12 L PLT32 10 9 L 5 医药课件交流 辅助检查 腹部彩超提示肝脏体积缩小 实质回声增粗 光点粗大 可谈及液性暗区 最深处约7 9cm 脾脏增大 厚约6 4cm 插入彩超图片 6 医药课件交流 诊断 1 慢性乙型病毒性肝炎2 肝炎肝硬化3 大量腹腔积液并感染4 5 7 医药课件交流 入院治疗 入院后给予保肝 利尿 补充白蛋白 抗感染等治疗 患者于2012 01 12选用拉米夫定 阿德福韦酯开始联合抗病毒 抗病毒治疗4周后 复查肝功ALT64U L AST62 6U L TBIL35 9umol L DBIL9 0umol L ALB31 5g L GLB37 7g L ALP305 5U L GGT92U L HBVDNA1 75 103copies ml 同时影像学复查时未见腹水 患者病情明显好转后于2012 02 12出院 8 医药课件交流 随诊情况 出院后继续应用拉米夫定 阿德福韦酯联合抗病毒 辅以保肝等治疗 2012 03 26 8 复查肝功ALT30 2U L AST37 1U L TBIL28 1umol L DBIL6 7umol L ALB33 5g L GLB35 2g L ALP183 4U L GGT58 3U L HBVDNA低于检测下线 2012 05 27 16 肝功ALT37 6U L AST42 1U L TBIL18 3umol L DBIL5 8umol L ALB34 9g L GLB40 5g L ALP125 6U L GGT43 3U L HBVDNA低于检测下线 9 医药课件交流 目前情况 目前患者一般情况良好 病情稳定 已经恢复正常工作与生活 医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗 每3个月随访一次 定期复查肝 肾功能 HBV DNA及腹部彩超 10 医药课件交流 讨论 1 诊断 根据本患者的病史 临床及实验室 影像学检查资料 慢性乙型病毒性肝炎 肝炎肝硬化 大量腹腔积液并感染 脾功能亢进诊断确立 且属于肝功能失代偿期 并有乙肝病毒复制和肝炎活动 这种情况如不积极治疗 其五年生存率会低于20 11 医药课件交流 讨论 2 治疗原则 按照我国2010年新版的慢性乙肝诊疗指南 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 12 医药课件交流 治疗 目前患者为肝硬化病人 应用干扰素存在禁忌 单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药 从而易引起肝脏的再次损伤 加重肝硬化程度 故不提倡 恩替卡韦价格昂贵 本患者为农民 经济条件一般 承受不起高昂药费 影响到患者的依从性 故暂不考虑 拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒 既可以快速 长期抑制病毒 其价格又适度 故选用二者联用 13 医药课件交流 联合治疗帮助实现长期治疗目标 治疗中密切监测定期检测HBVDNA 以及时发现原发性无应答或病毒学突破及时联合治疗 对合并HIV感染 肝硬化及高病毒载量者 宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷 酸 类药物联合治疗一旦发现耐药 尽早给予救援治疗 对于接受拉米夫定治疗的患者 一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗 14 医药课件交流 联合治疗的优越性 联合治疗可以带来 15 医药课件交流 早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的病毒学应答率 HBeAg阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 数据来自文献报道 LamperticoP etal JHepatol2006 44 S2 S38 Abstract85 16 医药课件交流 5年累计失代偿发生率 早期联合治疗可降低乙肝肝硬化患者失代偿发生率 HBeAg阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率 LamperticoP etal JHepatol2006 44 S2 S38 Abstract85 17 医药课件交流 双贺初始联合治疗乙肝肝硬化患者 较ETV单药治疗的完全应答率更高 完全应答率定义为 HBVDNA 12IU mLLAM ADV联合治疗组和ETV组中分别有34 37 的肝硬化患者入选 CareyI etal AASLD2009 Abstract417 18 医药课件交流 双贺初始联合治疗疗效优于ETV治疗HBeAg血清学转换率更高 HBeAg血清转换率 I CareyJHep 2011 vol 54 S283 19 医药课件交流 LAM ADV联合治疗不良反应循证医学证据 CareyI etal Hepatology 2009 50 S4 502A Abstract417 PanHY etal Hepatology 2008 48 S1 700A Abstract882 李惠珍等 实用肝脏病杂志 2009 12 4 265 267 LamperticoP etal Hepatology 2