肝硬化治疗的一些进展与共识医学PPT.ppt

肝硬化治疗的一些进展与共识 1 2020 3 7 绪言肝硬化的病因学肝硬化的自然史肝硬化及其并发症的治疗 2 医药课件交流 肝硬化 由于各种原因作用于肝脏 引起弥漫性肝细胞变性坏死 网状支架塌陷 结缔组织增生 降解失衡 形成纤维间隔 最终导致原有肝小叶结构破坏 形成假小叶 3 医药课件交流 肝硬化 PT CV FibrosisRegeneratingNodule 4 医药课件交流 绪言 临床上主要表现为肝功能损害和门脉高压症及其所导致的门 腔静脉分流 5 医药课件交流 肝硬化的病因学 已确定的肝硬化病因未证实的病因病因不明或暂时未能明确 6 医药课件交流 已确定的肝硬化病因 感染性因素病毒感染 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 巨细胞病毒血吸虫病弓形体病棘球绦虫病梅毒酒精自身免疫性肝炎代谢障碍与代谢性疾病 遗传性疾病 病因学 7 医药课件交流 糖原累积病胆道疾病非酒精性脂肪肝药物和毒物静脉流出道阻塞肉瘤样病空回肠短路 病因学 8 医药课件交流 未证实的病因 真菌毒素营养不良肥胖糖尿病移植物抗宿主病 病因学 9 医药课件交流 病因不明或暂时未能明确 主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化 约占10 25 在我国 隐原性肝硬化主要由HBV所导致的 但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性 应该进行HBVDNA的检测或者肝组织中HBV基因或特异性抗原的检测 西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起 病因学 10 医药课件交流 肝硬化的自然史 慢性乙型肝炎的自然病程 11 医药课件交流 肝硬化的发生肝癌的发生肝硬化的预后 自然史 12 医药课件交流 慢性HBV感染进展到肝硬化的情况因种族 血清免疫学特征以及临床表现不同而不同 对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究表明 肝硬化的发生率为2 5 100人年 由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的5年累计发生率为8 20 间 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者 发生率为8 10 100人年 自然史 肝硬化的发生 13 医药课件交流 临床发现肝硬化患者的平均年龄为41 52岁 男性显著高于女性 男女之比为2 2 18 代偿性肝硬化进展隐匿 大约仅有24 的病人临床表现显著 自然史 14 医药课件交流 各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量 自然史 15 医药课件交流 亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率 自然史 16 医药课件交流 肝硬化失代偿初期阶段表现 自然史 17 医药课件交流 肝癌的发生 宿主因素男性感染者发生率高于女性的3到6倍病毒因素一些其它环境因素酒精 合并HCV或丁型肝炎病毒 HDV 感染增加了肝癌发生的危险性 自然史 18 医药课件交流 病毒复制状态不同人群肝癌发生率 自然史 病毒因素 19 医药课件交流 肝癌发生率 自然史 20 医药课件交流 肝硬化的预后 自然史 21 医药课件交流 肝硬化死亡原因 自然史 22 医药课件交流 肝硬化及其并发症的治疗 早期明确诊断有助于针对病因治疗 加强支持治疗和一般治疗 阻断肝纤维化的进展 促进病情缓解 延长代偿期 失代偿患者的治疗主要是对症治疗 抢救并发症 有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗 23 医药课件交流 一般监测和处理抗病毒治疗腹水上消化道出血继发感染肝性脑病肝肾综合征原发性肝癌 治疗 24 医药课件交流 一般监测和处理 避免肝功能的进一步损伤疾病监测 治疗 25 医药课件交流 避免肝功能的进一步损伤 禁酒避免过度劳累避免潜在的肝毒性药物避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免重叠感染育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗 26 医药课件交流 疾病监测 每3 6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重 所有肝硬化患者都应该每2年1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张对于由HBV所导致的肝硬化 在抗病毒治疗时应每3 6个月监测HBVDNA和HBeAg 对于代偿性的丙型肝炎肝硬化 应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型 在治疗期间 特别是最初12周监测HCVRNA的水平和动态变化 对肝癌发生的监测每6个月检测血清AFP水平和肝脏超声 治疗 27 医药课件交流 抗病毒治疗 对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗 有助于延长代偿期 发生失代偿后 拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量 治疗 28 医药课件交流 干扰素拉米夫定阿德福韦 治疗 29 医药课件交流 干扰素 在慢性乙型肝炎中 干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全 长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善 降低失代偿的危险性 与未治疗者或无反应者相比 肝癌的发生率降低并且存活率增加 总的反应率仍较低 仅仅20 30 即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症 干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的 治疗 30 医药课件交流 慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效 治疗 31 医药课件交流 聚乙二醇干扰素 2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答 而且 可以获得显著的组织学改善 在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效 干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的 治疗 32 医药课件交流 33 医药课件交流 拉米夫定 拉米夫定可以有效抑制HBV复制 使90 的治疗者血清HBVDNA水平降至杂交检测水平以下 能获得显著的血清学反应和组织学改善 除了发生耐药性突变者 很少出现肝炎的波动 治疗 与干扰素相比 拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗 34 医药课件交流 可以显著降低Child Pugh评分血ALT水平和胆红素水平升高白蛋白水平显著降低住院率和并发症的发生率有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待 耐药突变为7 21 患者的存活率为83 100 治疗 接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者 35 医药课件交流 失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果 研究方法和来源非对照 开放美国印度加拿大北美对照 开放美国北美 随访 月 151819261310 例数1318357723162 ChildB C 0 10078 2228 72NA0 100NA YMDD变异 71713211011 存活 100100709610083 移植36 医药课件交流 代偿性乙型肝炎肝硬化 N 77 拉米夫定治疗 N 27 失代偿性乙型肝炎肝硬化 N 21 生存率 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5年 37 医药课件交流 治疗前的血清胆红素水平 血清肌酐水平以及高水平HBVDNA与拉米夫定治疗6个月内的死亡率有关对于那些无法进行肝移植的患者 还可以预测哪些患者可应用拉米夫定 从而改善生活质量 延长生存期 降低住院率 治疗 38 医药课件交流 为有效抑制病毒复制 防止病毒反跳大多数学者认为一旦开始应用 即使临床出现显著改善或者进行肝移植 拉米夫定也应该继续使用下去 而对于等待肝移植的患者 除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案 否则仍应进行肝移植 治疗 39 医药课件交流 失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗 失代偿性肝硬化属肝病晚期 预后差如果有活动性病毒复制 伴有明显肝细胞坏死和炎症 应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制 是一种较为有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测 40 医药课件交流 阿德福韦 拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示大多数患者的HBVDNA降低3 4个指数单位 肝功能稳定或显著改善 但28 的失代偿性肝硬化患者在48周治疗后出血清肌酐水平上升至0 5mg dL以上 因为缺乏对照组 还不能明确肌酐水平的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关 在该变化的机制明确之前 阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物 治疗 41 医药课件交流 腹水 治疗 腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害的程度密切相关 所以 针对腹水的各种治疗方法都应该建立在改善肝功能的基础上 特别是对肝炎肝硬化患者 42 医药课件交流 腹水的分析对利尿剂敏感的腹水治疗顽固性腹水的治疗 治疗 43 医药课件交流 腹水的分析 应常规检查腹水的白细胞计数和分类测定其总蛋白和白蛋白浓度 测定采集腹水同时的血清白蛋白水平 因为腹水中多形核白细胞 250 mm3时 80 细菌培养阳性 所以 对该部分患者应进行腹水培养 计算血清 腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况 准确性97 当血清白蛋白 腹水白蛋白 1 1g dL 表示有门静脉高压存在 结果 1 1g dL 则门静脉高压可能不存在 治疗 44 医药课件交流 对利尿剂敏感的腹水治疗 非利尿剂治疗利尿剂治疗大剂量穿刺放液肝移植 治疗 45 医药课件交流 非利尿剂治疗 患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入 当血清钠低于120mmol L时表示肾脏游离水清除率降低 这时应该将饮食中的钠摄入量限制在88mmol 日 并测量尿钠排泄量 直至尿钠排泄量增加到78mmol 日以上 即应该大于摄入的88mmol 日 非尿丧失的10mmol 日 治疗 46 医药课件交流 利尿剂治疗 治疗 47 医药课件交流 如果水储留较轻 可能单用螺内脂治疗即可取得良好的效果 比单用速尿有效 缺点 可能并发高血钾和男子乳腺发育起效慢有实质性肾脏疾病时 对螺内脂的耐受性可能减低 患者有水肿时 对于每日体重的减轻没有限制 在水肿消退后 每日体重减轻的最大值应在0 5kg左右 以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足 引起氮脂血症 治疗 48 医药课件交流 顽固性腹水在利尿剂使用的情况下 体重不减轻或体重减轻不明显 尿钠排泄量不足 小于78mmol 天 考虑为顽固性腹水 肝硬化腹水患者中 大约10 发生顽固性腹水 49 医药课件交流 治疗 治疗性放腹水4 6L 顽固性腹水 限盐 利尿剂 白蛋白静滴 6 8g L 6L 6L 腹膜 静脉分流术 肝移植术 6L 经颈静脉 肝内门体分流术 顽固性腹水的治疗 无反应 50 医药课件交流 补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响 治疗 51 医药课件交流 治疗 52 医药课件交流 肝硬化曲张静脉防治三步曲 Step1 Step2 预防首次出血 控制急性活动性出血 Step3 防治再出血 53 医药课件交流 一般治疗补充血容量止血再出血评估 治疗 54 医药课件交流 一般治疗 卧床休息 观察皮肤温度和神志 准确记录血压 脉搏 出血量 尿量大出血需要禁食至出血停止 少量出血可以进食流食 大出血可以适当使用镇静剂 治疗 55 医药课件交流 补充血容量 当血红蛋白低于80g L 收缩压低于12kPa时可以输入新鲜血 避免库血诱发肝性脑病 对于门静脉高压患者 为防止再出血 一般输入出血量的2 3或3 4 治疗 56 医药课件交流 3 气囊压迫止血 气囊压迫可使出血得到有效控制 但出血复发率高 当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法 以获得内镜止血的时机 一 综合治疗 57 医药课件交流 止血 胃内降温止血抑制胃酸分泌质子泵阻断剂生长抑素或类似物加压素内镜下止血三腔管压迫止血介入止血或外科治疗 治疗 58 医药课件交流 内镜治疗 内镜下套扎治疗 endoscopebandligation EBL 能有效预防食管曲张静脉首次出血 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 59 医药课件交流 治疗急性食管静脉曲张出血的药物 治疗 60 医药课件交流 再出血评估 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估 治疗 61 医药课件交流 第一次食管静脉曲张出血后2年存活率与Child分级关系 治疗 62 医药课件交流 食管静脉曲张出血的自然病程 治疗 63 医药课件交流 继发感染 治疗 64 医药课件交流 自发性腹膜炎的病原菌 革兰氏阴性细菌大肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯杆菌革兰氏阳性细菌粪肠球菌表皮葡萄球菌 治疗 65 医药课件交流 自发性腹膜炎的治疗 多形核细胞数 0 25 109 L培养阳性 腹水中多形核白细胞数 0 25 109 L 5 7天后腹水穿刺检查 症状 SBF治疗 不治疗腹水穿刺检查 0 25 109 L 0 25 109 L 无症状 多形核细胞减少到 继续治疗至 0 25 109 L 治疗有效改口服抗生素 治疗 66 医药课件交流 继发感染的治疗 头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低 其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效 内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效 如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效 喹诺酮类药物抗菌谱广 耐受性好 在治疗SBP中畅作为首选药物 若患者对 内酰胺酶类过敏 可以考虑喹诺酮类静脉用药 但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBP者 主张使用第三代头孢菌素 治疗 67 医药课件交流 除非发生败血症 一般不需要联合用药 初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物 抗菌治疗的疗程一般为3周 最短1周 但有些治疗指南认为5天疗程与10天疗程同样有效 治疗 68 医药课件交流 喹诺酮类药物预防用药的指征 失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBP史肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水总蛋白低于1克 dL肝硬化腹水患者需要进行口腔科操作治疗或者内镜检查者 治疗 69 医药课件交流 肝脏硬化门脉高压 断流 分流 脾栓 70 医药课件交流 1 经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术 TIPS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90 99 但其中远期 1年 疗效尚不十分满意适应证 A食管 胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗 药物 内镜下治疗等 效果不佳B外科手术后再发静脉曲张破裂出血C终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理2 其他介入疗法 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张脾动脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术 三 介入治疗 71 医药课件交流 72 医药课件交流 急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制 出血控制 73 医药课件交流 防治再出血 secondaryprophylaxis 预防再出血的主要措施药物治疗内镜治疗联合治疗TIPS外科分流手术 74 医药课件交流