高血压病的诊断治疗医学PPT.ppt

高血压病的防治 1 医药课件交流 我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压治疗 主要内容 2 医药课件交流 一 高血压病流行和防治现况 3 医药课件交流 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率 我国高血压患病率持续增长 患病率 时间 4 医药课件交流 我国人群高血压流行的一般规律 5 医药课件交流 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄膳食高盐 低钾性别超重 肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动 我国人群高血压发病的重要危险因素 6 医药课件交流 盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾 我国膳食普遍低钾 生活方式 高钠 低钾膳食 7 医药课件交流 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较 8 医药课件交流 血压与体重指数 BMI 呈显著的正相关 BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者3 4倍 基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 生活方式 超重和肥胖 9 医药课件交流 身体脂肪的分布与高血压的发生有关 腹部脂肪聚集越多 血压水平越高 腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 JournalofHypertension2011 29 000 000 生活方式 超重和肥胖 10 医药课件交流 饮酒精神紧张其他 缺乏体育锻炼 吸烟 血脂异常 糖尿病 肥胖等 生活方式 饮酒 精神紧张 其他 11 医药课件交流 我国高血压知晓率 治疗率 控制率低 12 医药课件交流 缺血性卒中 TIA 冠心病心绞痛心肌梗死 下肢动脉梗塞肢体干性坏疽 眼底肾 高血压的危害 13 医药课件交流 我国人群高血压流行情况小结 高血压防治现状 中国高血压患者的总体知晓率 治疗率 控制率分别低于50 40 和10 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 14 医药课件交流 二 高血压测量与诊断评估 15 医药课件交流 在未用降压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 可考虑诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 高血压定义 16 医药课件交流 血压测量目前主要有三种方式 中国高血压防治指南2010修订版 血压测量 17 医药课件交流 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的80 袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 18 医药课件交流 被测量者测量前至少安静休息5分钟 30分钟内避免吸烟 饮咖啡 排空膀胱 被测量者应坐于有靠背的座椅上 上臂与心脏处同一水平 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 血压测量标准方法 19 医药课件交流 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压测量标准方法 20 医药课件交流 是目前评估血压水平 临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据 优点 OBPM简便实用 但不能反映24h血压情况 血压计 水银血压计常用 医用自动血压计逐步取代之 诊室血压测量 OBPM 21 医药课件交流 HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外测量血压 也称为自测血压 HBPM推荐上臂式电子血压计 不推荐手腕 手指式血压计方法 初诊 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 连续测7d 每日早和晚各1次 每次2 3遍 去掉第1d 仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考 最少连续测量3天 血压达标且稳定的高血压患者 建议每周测量1 2d 早晚各一次 适合全体高血压患者 家庭血压测量 HBPM 自测血压 SBPM 22 医药课件交流 自动间断定时测量24h日常生活状态下血压 较客观反映24h的血压及血压节律 波动情况 间隔15 20 30 60分钟测量一次 有效测量次数达80 以上 由于价格及操作问题 难以日常频繁使用 应用对象 可用于诊断白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估晨峰高血压 血压变异等 不能取代诊室血压测量 动态血压测量 ABPM 23 医药课件交流 24hABP 白昼 夜间的平均SBP DBP晨峰血压 夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率 白天平均一夜间平均值 白天平均值 100 杓型 10 20 非杓型 10 超杓型 20 反杓型 0 动脉血压的正常值 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 120 70mmHg 动态血压测量24H参数 24 医药课件交流 3种血压测量方式的特点 25 医药课件交流 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 血压水平的分类与分层 26 医药课件交流 确定血压水平及其它心血管危险因素寻找靶器官损害以及相关临床情况可分为低危 中危 高危 很高危 高血压患者心血管风险水平分层 27 医药课件交流 包括 心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况 影响高血压患者预后的因素 28 医药课件交流 中国高血压防治指南2010修订版 高血压患者心血管风险水平分层 29 医药课件交流 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 30 医药课件交流 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 31 医药课件交流 影响高血压患者预后的因素 中国高血压防治指南2010修订版 32 医药课件交流 三 高血压治疗 33 医药课件交流 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 34 医药课件交流 高血压患者治疗的血压目标值 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 35 医药课件交流 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 36 医药课件交流 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 37 医药课件交流 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 38 医药课件交流 常用降压药5类 1 钙通道阻滞剂 2 血管紧张素转换酶抑制剂 3 血管紧张素受体阻滞剂 4 利尿剂 5 受体阻滞剂其他 复方制剂 受体阻滞剂肾素抑制剂 39 医药课件交流 常用降压药种类的临床选择 40 医药课件交流 常用降压药种类的临床选择 41 医药课件交流 二氢吡啶 钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 42 医药课件交流 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 43 医药课件交流 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于 1 2级高血压 尤对伴左室肥厚心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 44 医药课件交流 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 45 医药课件交流 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 46 医药课件交流 FC AA DC BC D C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 可加其他降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 联合治疗 单药治疗 选择单药或联合降压治疗流程 47 医药课件交流 高血压是异质性疾病 发病机制复杂 存在个体差异 且不同发病机制之间密切联系 五类主要的降压药物作用机制却各不相同 OsamuIimura CurrentHypertensionReports 2000 2 421 422 交感神经系统肾素 血管紧张素系统盐 体液内皮系统 关于高血压联合治疗 48 医药课件交流 2010年版指南常用降压药物新增 固定配比复方制剂 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 49 医药课件交流 常用固定配比复方制剂 中国高血压防治指南2010修订版 50 医药课件交流 特殊人群降压治疗 51 医药课件交流 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 一般超过180 120mmHg 同时伴心脑肾等重要靶器官等功能不全的表现 常见高血压急症包括以下情况 高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等 高血压急症 52 医药课件交流 高血压亚急症 高血压亚急症 无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象 53 医药课件交流 高血压急症均应立即降压阻止靶器官进一步损害 应注意降压的速度和程度 最初数分钟到1小时内可使血压在原血压水平的基础上降20 25 2 6h降至160 100mmHg左右 24 48h将血压缓慢降至正常水平左右 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 结合年龄 病史个体化 高血压急症的处理原则 54 医药课件交流 24 48h将血压降至160 100mmHg左右 缓慢降至正常水平左右 视情考虑口服降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 可应用长效制剂达最终靶目标血压 高血压亚急症的处理原则 55 医药课件交流 降压应 适可而止 切记 欲速则不达 血压降低阈值应以个体化治疗为原则 依据总体心血管危险水平而定 以患者可耐受 不出现心 脑 肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线 高血压治疗技巧 56 医药课件交流 急性脑出血 当收缩压 200或平均动脉压 150mmHg考虑严密血压监测下进行降压治疗 收缩压 180或平均动脉压 130mmHg 疑颅内压升高时 严密血压颅内压监测降压 监测目标值不能低于160 100mmHg或平均动脉压110mmHg 几种常见高血压急症的处理原则 57 医药课件交流 急性脑卒中 缺乏临床试验足够依据 24小时内一般不做降压处理 参考建议 溶栓前控制于185 110mmHg以内 若血压 180 110或伴严重心衰 高血压脑病等情况 可24小时内血压降低约15 高血压病史 服药治疗神经功能平稳者 可在卒中后24小时开始服用降压药 58 医药课件交流 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油静滴也可口服 受体阻滞剂和ACEI 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂 59 医药课件交流 围术期高血压的处理 围术期高血压 术前 术中 术后 一般3 4天 伴发的急性血压增高 收缩压 舒张压或平均动脉压超过基线20 以上 围术期高血压危象 围术期血压超过180 110mmHg 在30 60分钟使舒张压降至110mmHg左右 或降低10 15 但不超过25 在随后2 6小时将血压降至160 100mmHg 可静脉选用艾司洛尔 硝酸甘油 硝普钠等 60 医药课件交流 围术期高血压防治 术前数日换用长效降压药物 手术当天早晨继续服药 术前 受体阻滞剂可减少血压波动 心肌缺血及术后房颤的发生 降低非心脏手术的死亡率 术中血压高寻找及处理可能原因 疼痛 容量过多等 61 医药课件交流 继发性高血压 继发性高血压 病因明确的高血压 约占5 10 62 医药课件交流 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 63 医药课件交流 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 64 医药课件交流 病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 65 医药课件交流 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 66 医药课件交流 肾实质性高血压 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 67 医药课件交流 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压 68 医药课件交流 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 69 医药课件交流 治疗 经皮肾动脉成形术手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除药物治疗 不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 肾血管性高血压 70 医药课件交流 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症血压轻 中度升高实验室检查低血钾 高血钠 代碱血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 肾素 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 原发性醛固酮增多症 71 医药课件交流 发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去