重症病人的评价课件.ppt

重症病人的评价 认识 监测 1 2 目的 早期识别重症病人 病情评估 diseaseassessment 早期发现威胁患者生命的生理异常确定纠正上述异常的适当措施对基础病因作出诊断早期识别具有生命危险的危重病患者 便于临床医生及时采取适当的治疗措施以防止病情进一步恶化 吸氧呼吸治疗或静脉输液 早期干预的重要性早期识别具有生命危险的危重病患者 充分的时间发现问题根本原因针对性治疗 很多研究显示在呼吸心跳骤停发生前数小时时 患者常常出现生理学指标的异常 这提示早期干预可能避免患者病情恶化 病情严重性的评估与判断常用评分方法 重症患者严重性评估的相关技术非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价熟悉重症监测的目的 专业特征 一般原则 2 医药交流课件 第一部分 发现重症病人 3 医药交流课件 4 传统的诊治流程 病史 时间 治疗 诊断 检查 查体 耗时漫长 不适用于重症病人 4 医药交流课件 5 早期识别重症病人 致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断 掩盖病情 5 医药交流课件 6 不易识别的重症病人 年轻病人 耐受性强 症状体征出现晚免疫抑制病人 应激反应差临床表现不明显创伤病人 出现复合 多发创伤可能性大容易遗漏重要问题特殊疾病 之前很难预测 如严重心律失常 脑出血非进行性加重 6 医药交流课件 改良早期危险评分 ModifiedEarlyWarningScore 7 7 医药交流课件 提示患者病情危重的指标 8 医药交流课件 呼叫医疗急救团队的标准 mddicalemergencyteamMET 9 医药交流课件 10 发现重症患者 病史了解与复苏应同步进行 明确潜在的问题和病因 并评估复苏的效果 查体 针对性 病史采集合理复苏严重程度时间紧迫 诊断与治疗常需要同时进行明确重点 哪些生理指标要首先纠正初步判断 发现危及生命情况 即使病因不清楚生命支持 为下一步检查治疗争取时间评价病理生理打击严重程度时代偿机制休克代偿失败病情加重如果患者已经接受了支持治疗 支持治疗的强度非常重要 SaO2 92 如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现常规检查 10 医药交流课件 第二部分 重症病人的评价 11 医药交流课件 12 评价步骤 病史查体表格记录实验室及影像学检查治疗 12 医药交流课件 13 一病史采集 第一阶段 第一分钟什么是主要生理问题 第二阶段 随后回顾什么是可能的病因 主要特点目击者 家属 医护主要表现疼痛气短乏力神志改变创伤史手术史前期服用药物情况重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面特别是心肺功能的储备 更多细节信息主诉既往疾病 手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾 13 医药交流课件 14 二查体 第一阶段 第一分钟什么是主要生理问题 第二阶段 随后回顾什么是可能的病因 望 听 触 ABCs 气道呼吸和氧和循环神志 按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统 14 医药交流课件 15 Airway气道 病因 创伤 出血 呕吐 异物 中枢神经系统异常 软组织或舌头阻塞气道 感染 炎症等看 紫绀 呼吸节律和频率 呼吸辅助肌肉活动 三凹征 胸腹矛盾呼吸运动神志改变听 呼吸杂音 喘鸣音完全阻塞没有声音感觉 气流减少或没有 15 医药交流课件 16 Breathing呼吸 中枢驱动力缺失 中枢神经系统障碍呼吸肌力下降 胸廓异常 疼痛 肌肉病变等肺部疾病 气胸 血胸 COPD 哮喘 肺水肿 ARDS 肺栓塞 肋骨骨折等无论患者是否出现呼吸功能衰竭 呼吸频数均是病情危重的反映看 紫绀 呼吸节律和频率 呼吸辅助肌肉活动 三凹征 神志改变 呼吸幅度 氧和听 呼吸杂音 不能言语 叩诊浊音感觉 胸廓活动 气管位置 捻发音等如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍 则应立即寻找非呼吸因素 如代谢性酸中毒或全身性感染 16 医药交流课件 呼吸急促 涉及呼吸 循环 代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的 独立的 危险指标 17 医药交流课件 18 Circulation循环 病因 原发 缺血 心律失常 瓣膜病变 心肌病变 心包填塞继发 药物 缺氧 电解质紊乱 贫血 感染等看 外周灌注下降 失血 少尿 神志改变等听 心脏杂音感觉 脉搏节律 奇脉等注意血压组织灌注状态通过触诊脉搏和外周灌注情况 以及测定颈静脉压 可以对各种休克 心源性 分布性 作出初步判断 18 医药交流课件 19 三表格记录 第一阶段 第一分钟什么是主要生理问题 第二阶段 随后回顾什么是可能的病因 基础生命体征心率 心律血压呼吸频率 氧饱和度清醒程度 病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录 19 医药交流课件 20 四实验室及影像学检查 第一阶段 第一分钟什么是主要生理问题 第二阶段 随后回顾什么是可能的病因 血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖 血常规 生化胸片心电图微生物检查 20 医药交流课件 提示患者病情危重的临床及实验室检查 21 医药交流课件 22 五治疗 第一阶段 第一分钟什么是主要生理问题 第二阶段 随后回顾什么是可能的病因 与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道 输液评价即时的复苏治疗反应 完善治疗 评价反应 回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助 22 医药交流课件 总结 早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应 23 医药交流课件 第三部分 ICU评分系统 24 医药交流课件 25 评分系统的意义 量化 公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制 资源分配 25 医药交流课件 26 评分系统模型的建立与评价 建立方法临床经验总结 选择临床参数 并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素 进行Logistic回归分析 筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC 0 8CAL拟合优度检验 26 医药交流课件 27 ICU常用评分系统 非特异性病情严重程度评分APACHEII acutephysiologyandchronichealthevaluation TISS therapeuticinterventionscoringsystemMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay 27 医药交流课件 28 急性生理与慢性健康评分 APACHE AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation Knaus于1981年建立第一代 1985年提出APACHEII 至2005年推出第四代 APACHE 简便可靠 设计合理 预测准确 免费 目前应用普遍 作为重症患者病情分类和预后的预测系统 分值越高 表示病情越重 预后越差 病死率越高 28 医药交流课件 29 APACHE 的结构和使用方法 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成 A项 急性生理学评分共12项 B项 年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 C项 慢性健康评分 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 29 医药交流课件 30 30 医药交流课件 31 31 医药交流课件 32 Glasgow昏迷评分 GCS 32 医药交流课件 33 APACHE 的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情 有利于制定治疗方案 用评分选择手术时机科研或学术交流 控制对照组间的病情可比性预测预后Ln 1 R R 3 517 APACHE 得分 0 146 病种风险系数 0 603 仅用于急诊手术者 33 医药交流课件 34 多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分 MultipleOrganDysfunctionScore Marshall1995年提出 Richard2001年改良参数少 评分简单 对病死率和预后预测准确不足 只反映6个常见器官功能的一个指标 不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑 34 医药交流课件 35 MODS 35 医药交流课件 36 多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分 SepsisRelatedOrganFailureAssessment SOFA 1994年欧洲重症医学会提出早期 动态监测6个器官 0 4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情 36 医药交流课件 37 SOFA 37 医药交流课件 38 器官功能障碍逻辑性评价系统 Logisticorgandysfunctionsystem LODS 1996年LeGall创建经过Logistic回归方程计算6个器官 0 5分 最高22分每日记录单个器官最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情 38 医药交流课件 LODS评分系统 39 医药交流课件 TISS评分系统 心搏骤停或电除颤后48h内控制呼吸 用或不用PEEP控制呼吸 间断或持续用肌松药持续动脉内输液放置肺动脉漂浮导管心房和 或 心室起搏食道静脉出血 三腔管压迫止血病情不稳定者行血液透析腹膜透析人工低温加压输血抗休克裤 MAST 输血小板主动脉球囊反博术 IABP 急诊手术 24h内 急性消化道出血灌洗急诊行内镜或纤维支气管镜检查应用血管活性药物 大于1种 4分标准 静脉营养备用起搏器胸腔引流IMV或辅助通气应用CPAP治疗经中心静脉输高营养浓度钾经鼻或口气管内插管无人工气道者行气管内吸引代谢平衡复杂 频繁调整出入量频繁或急查动脉血气 出凝血指标 4次 班 频繁成分输血 5L 24h 非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常应用降温毯动脉置管测压 3分标准 48h内快速洋地黄化测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿 腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗 最初48h 因容量超负荷行静脉放血静脉应用2种以上抗生素药物治疗惊厥或代谢性脑病 发作24h内 复杂性骨牵引 40 医药交流课件 TISS评分系统 监测CVP同时开放2条静脉输液病情稳定者行血液透析48h内的气管切开气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸鼻饲因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗每小时记录神经生命体征频繁更换敷料静滴垂体后叶素 2分标准 1分标准 监测ECG每小时记录生命体征开放1条静脉输液慢性抗凝治疗常规记录24h出入量急查血常规对按计划间歇静脉用药常规更换敷料常规骨牵引气管切开护理褥疮留置导尿管吸氧治疗 鼻饲或面罩 静脉应用抗生素 小于2种 胸部物理治疗伤口 瘘管或肠瘘需加强冲洗 包扎或清创胃肠减压外周静脉营养或脂肪乳剂输入 41 医药交流课件 42 特定器官功能障碍评分 Ranson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时入院48h年龄 55岁血细胞比容 10 白细胞 16 109 l血尿素氮上升 1 785mmol l血糖 11 2mmol l血钙350IU L氧分压250IU L碱缺失 4mol l失液量 6l 42 医药交流课件 重症监测的基本原则和方法 目的评价疾病的严重程度 连续动态定性定量病理生理状态严重性迫切性评估调整规范的高质量的 1 评估疾病的严重程度2 连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据3 早期发现高危因素 发现严重威胁患者的高危因素及时干预 避免疾病进一步恶化 外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低 及时的降低氧耗增加冠脉动脉血供预防AMI的发生 43 医药交流课件 目的 4 指导疾病的诊断和鉴别诊断MOF 心肌收缩力BPSV前负荷SVRCO后负荷HR5 实现滴定式和目标性治疗6 评价加强治疗的效果 44 医药交流课件 重症监测的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查 45 医药交流课件 专业特征 1 早期可预见性组织低灌注和缺氧 血乳酸 4nmol L 病死率80 下垂性肺不张 肺复张差CT弥漫性肺不张 肺复张好2 手段适用性 有创 危重病人准NBPVSIBPSwan GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔 46 医药交流课件 专业特征 3 监测的动态和连续性4 监测的整体性 重症医学监测的突出特点 5 监测结果的准确解读6 监测结果评价和指导治疗输液 心输出量 输液输液 心输出量 纠正心功能 47 医药交流课件 血氧饱和度监测 适应证具有氧合功能障碍的患者 具有潜在氧合功能障碍的重症患者在诊疗过程中 如支气管镜检查 吸痰等 需连续监测血氧变化者 操作方法设置报警固定传感器识别正常脉搏信号 48 医药交流课件 血氧饱和度监测 注意事项1 影响Spo2监测准确性的因素外部因素 黑色效应 监测局部循环血流监测局部皮肤因素血液因素2 传感器的使用3 传感器的保护4 脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系 49 医药交流课件 血氧饱和度监测 优点 无创 敏感 持续 适用范围广缺点 易受多种因素影响 受夹部位压痕 50 医药交流课件 重症监测与重症患者社会心理需求 一 导致重症患者心理危机的主要原因二 改善患者心理危机的主要措施 51 医药交流课件 一 导致重症患者心理危机的主要原因 重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍持续噪音灯光刺激高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助 52 医药交流课件 二 改善患者心理危机的主要措施 教育与评估充分告知监测与治疗情况创造良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛 焦虑 躁动和谵妄 53 医药交流课件 病情简介 李某 男性 76岁 诊断 1 贲门癌2 糖尿病3 高血压3级4 心律失常 房室传导阻滞5 前列腺增生6 肝囊肿7 肾囊肿 54 医药交流课件 病情简介 既往史 糖尿病史10年 口服 二甲双胍 双胍唐安 控制血糖 高血压病史3年 高达160 100mmHg未予治疗 吸烟史20余年 每天20支左右 现已戒烟20余年 婚育史 适龄结婚 育有2女1子 子女配偶体健 家族史 否认家族中有传染病及显性遗传病史 55 医药交流课件 病情简介 现病史 患者于8月18日收治肿外科 入科室患者步入病房 神志清楚 精神尚可 语言清晰流利 对答切题 查体合作 营养适中 测量生命体征 体温36 8 脉搏60次 分 呼吸21次 分 血压140 80mmHg 查体无异常 56 医药交流课件 胃镜 X片 心电图 胸 腹部CT 贲门癌慢性萎缩性胃窦炎十二指肠球炎病理 贲门 腺癌免疫组化 CerbB 2 窦性心律电轴无偏移 考虑左侧少量胸腔积液 主动脉硬化支气管炎 肺气肿 少量心包积液胃小弯侧胃壁增厚肝脏及双肾多发囊肿 病情简介 辅助检查 57 医药交流课件 病情简介 实验室检查 58 医药交流课件 病情简介 完善相关检查后于2014年8月26日9 00在全麻下行 胃癌根治术 给予舒芬太尼 瑞芬太尼 得普利麻 咪唑安定应用 麻醉成功后行胃癌根治术 术中诊断 贲门癌T2N2M0 拟定行胃癌根治术 D2 近端胃癌根治 食管下段 胃吻合术 腹腔引流术 患者手术3 5小时 术中输注晶体液1200ml 胶体液500ml 出血量约200ml 小便约100ml 59 医药交流课件 术毕于2014年8月26日12 45入ICU复苏 入室时患者全麻已醒 测体温35 2 EKG示脉搏90次 分 呼吸20次 分 血压166 78mmHg SpO293 给予导管吸氧3L min 术区敷料清洁 带入镇痛泵 查患者呼唤睁眼 握力弱 肢体抬高时间30s 吞咽呛咳反射良好 遵医嘱拔除口腔插管 于13 45测体温 36 EKG示脉搏92次 分 呼吸21次 分 血压150 75mmHg SpO292 病情简介 60 医药交流课件 于14 16查血气示值班医生床旁行深静脉置管 静脉补钾4g 于17 00复查血气示于20 50返回病房 出科时患者EKG示脉搏120次 分 呼吸20次 分 血压140 78mmHg SpO291 测体温37 3 61 患者于14 20无明显诱因出现呼吸急促 困难 口唇发绀 EKG示脉搏143次 分 呼吸30次 分 血压77 48mmHg Spo279 意识改变 答不切题 双侧瞳孔等大4 0mm 对光反射灵敏 立即给于平卧位 给予面罩吸氧 8L min 给予西地兰0 4mg静推 62 医药交流课件 病情简介 患者腹部敷料清洁 腹腔引流出血性液约30ml 导尿后无尿液引出 联系心内科 呼吸科 重症监护室急会诊 考虑 休克 感染性休克 低血容量性休克 代谢性酸中毒 急查心肌酶示 实验室检查 白细胞11 2 109 L中性粒细胞7 24 109 L血气分析 乳酸高 酸中毒 63 医药交流课件 病情简介 综合会诊意见 64 医药交流课件 病情简介 于 分 经会诊转 治疗 入室时患者神志呈昏迷状 立即给予口腔插管 呼吸机辅助呼吸 呼吸机为A C模式 FiO280 f16次 分 PSV16cmH2O PEEP8cmH2O 示 次 分 次 分 并给于有创动脉监测 65 医药交流课件 66 66 医药交流课件 入科14小时50分钟 67 医药交流课件 8月28日病情摘要 患者体温波动在36 2 36 5 继续给予泰能应用 9 00调节呼吸机参数为SPONT模式 Fio2401 PSV1 8cmH2o PEEP5cmH2o 停止升压药泵入 停止得普利麻泵入 患者神志清楚 11 00测血糖18 4mmol L 给予胰岛素泵入 8月29日2 00给予硝普钠泵入 患者24小时出入量 入量 3310 3ml 出量 2237ml 平衡正1003