中枢神经系统感染课件.ppt

医药交流课件 中枢神经系统感染Infectionsofcentralnervoussystem 1 医药交流课件 目的要求 掌握 1 化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床 表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则 2 几种中枢神经系统感染的脑脊液特点 了解 化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因 病理 发病机理 学时 2学时 2 医药交流课件 化脓性脑膜炎 purulentmeningitis 3 医药交流课件 小儿神经系统检查特点 小儿处在生长发育动态变化过程中 神经系统检查困难 前囟的存在神经反射 新生儿暂时性反射 浅反射提睾反射4 6个月 腹壁反射1岁 病理征出现的时间 2岁 小儿脑脊液正常值 4 医药交流课件 病例 患儿 男 2个月 发热13天 抽搐4次 体检 T38 5 P160次 分 R40次 分 头围40cm 皮肤无出血点 前囟膨隆 张力增高 颅缝分离 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 心肺无异常 颈抵抗 克氏征 布氏征阴性 诊断 治疗 5 医药交流课件 概述 概念 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化 脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病临床特征发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征以及脑脊液改变 6 医药交流课件 病原学etiology 常见病原 pathogens 及与年龄的关系 肺炎链球菌 pneumococcus 脑膜炎球菌 meningococcus 流感嗜血杆菌 haemophilusinfluenzae 最长见 占2 3 金黄色葡萄球菌 staphylococcusaureus 革兰氏阴性杆菌大肠杆菌 escherichiacoli 2月幼婴和免疫缺陷者多见 7 医药交流课件 脑膜炎球菌 8 医药交流课件 肺炎链球菌 9 医药交流课件 流感嗜血杆菌 10 医药交流课件 邻近组织器官感染中耳炎 乳突炎直接途径颅脑外伤及手术 脑脊膜膨出 皮肤窦道 入侵途径及发病机制 pathogenesy 呼吸道 皮肤粘膜 脐部 消化道血液 菌血症 血脑屏障 脑膜 脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎 11 医药交流课件 病理pathology 细菌毒素 炎症细胞因子作用于 部位 蛛网膜 软脑膜和表层脑组织 脑室管膜 脑脉络膜 性质 炎症性血管充血 中性粒浸润 纤维素渗出 血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死 灶状出血 闭塞性小血管炎 灶状脑梗塞 12 医药交流课件 临床表现 clinicalmanifestation 发病年龄 90 化脑年龄在5岁以下 1岁以下为发病高峰 季节 肺炎链球菌冬春多见 脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见 起病情况 急性起病 病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史 各年龄组临床表现有差异感染病原菌 临床表现 13 医药交流课件 临床表现 clinicalmanifestation 年长儿典型临床表现 症状 感染和脑功能障碍 高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍反复惊厥 颈项强直 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性布氏征阳性 颅压增高 症状体征 头痛 呕吐 前囟饱满张力增高 头围增大 脑疝时呼吸不规则 瞳孔不等大前囟膨隆 颅缝增宽 球结膜水肿 视乳头水肿等 14 医药交流课件 脑膜炎 颈项强直 布氏征阳性 15 医药交流课件 临床表现 clinical manifestation 婴幼儿 起病隐匿缺乏典型症状和体征 颅内压增高脑膜剌激征不明显 体温 可高可低 体温不升 惊厥 不典型 面部 肢体局灶或多灶性抽动 局部或全身性肌阵挛 体征 颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张 颅缝增宽 分离脑膜刺激征不明显仅表现为激惹 16 医药交流课件 不同年龄组化脓性脑膜炎临床表现对照 17 医药交流课件 几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点 18 医药交流课件 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑 19 医药交流课件 实验室检查 laboratoryexamination 血象WBC升高 以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据 压力外观 混浊 常规 WBC 1000 20 250 N 生化 Pro Glu 血糖50 20 医药交流课件 腰椎穿刺 21 医药交流课件 脑膜炎球菌 脑脊液 22 医药交流课件 实验室检查laboratoryexamination细菌学检查涂片脑脊液 皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌发现细菌重要而简便的方法 培养 咽拭 血 脑脊液等 特殊检查脑脊液免疫球蛋白测定乳胶凝聚试验检测细菌抗原 酶学检查 LDHADA 23 医药交流课件 抗酸染色粉红色抗酸杆菌 24 医药交流课件 StreptococcusPneumoniae 25 医药交流课件 并发症及后遗症complicationandsequelae 硬膜下积液 发生率 85 90 15 45 有症状 经抗生素治疗48 72h后 脑脊液己好转 发热仍不退或退后又复生 颅内压增高的症状 硬膜下穿刺 2ml 蛋白定量 400mg L 确诊依据 头颅B超 CT和MRI可协助诊断 原因 炎症 血浆渗出 桥静脉炎性栓塞 渗出 出血 26 医药交流课件 并发症及后遗症complicationandsequelae 雨林木风1 27 医药交流课件 幻灯片27 雨林木风1 雨林木风 2009 6 5 28 医药交流课件 并发症及后遗症 硬膜下积液MRI 29 医药交流课件 并发症及后遗症脑膜炎症反应 30 医药交流课件 并发症及后遗症complicationandsequelae 脑室管膜炎 主要见于延误治疗的新生儿 小婴儿 持续发热 反复抽搐 意识障碍不改善 脑室液培养细菌与脑脊液相同 脑室液细胞数 50 106 L 中性粒细胞为主 糖定量400mg L 确诊依据 头颅B超 CT 31 医药交流课件 并发症及后遗症 其他并发症及后遗症 抗利尿激素异常分泌综合征 低钠血症 血浆渗透压降 低 加剧脑水肿 引起惊厥 意识障碍加重 脑积水 脑脓肿 癫痫 智力低下 听力损伤 视力障碍 32 医药交流课件 诊断与鉴别诊断 diagnoseanddifferentialdiagnose 早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥 颅高压表现 脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液 血培养 特异性免疫学确定病原影像学 明确病变范围和并发症 33 医药交流课件 诊断与鉴别诊断 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 34 医药交流课件 鉴别诊断differentialdiagnose化脓性病毒性结核性隐球菌 起病急性 急性 亚急性 缓起 中毒征重 较轻 重 较轻 CNS征重 较轻 颅N损伤 头痛显著 病情进展快 快 较快 缓 缓慢 病史R E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子 35 医药交流课件 脑脊液改变特点压力白细胞蛋白糖涂片等其它 化脓性不同数百 数千 或明显 明显 G染色见 程度 多核为主致病菌 结核性 不同 数十 数百 或明显 明显 抗酸染色 氯化物 程度 淋巴为主 结核菌 ADA 病毒性 不同 正常 数百 正常或轻度 正常 特异Ab 程度 淋巴为主 隐球菌 高或 数十 数百 或明显 明显 墨汁染色 很高 淋巴为主 隐球菌 36 医药交流课件 治疗原则 选择抗生素原则 早期足量 有效杀菌剂 易通过血脑屏障疗程足 37 医药交流课件 治 疗treatment 抗生素选择 早期经验性治疗三代头孢 万古霉素 肺炎球菌脑膜炎 氨苄青霉素 氯霉素 三代头孢菌素 青霉素 万古霉素疗程 10 14天 流感杆菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 氨苄西林 氯霉素 三代头孢菌素疗程2周耐酶青霉素 头孢菌素 万古霉素疗程3 4周哌拉西林 氨基糖甙类或 及三代头孢菌素 疗程4周治疗48 72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果 决定下一步治疗 38 医药交流课件 治 疗treatment 其他治疗肾上腺皮质激素 减轻炎症反应 降低颅内压 减少粘连对症治疗降温 降颅压止痉 20 甘露醇 速尿鲁米那 安定 丙戊酸 支持治疗 营养 丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡 39 医药交流课件 治疗原则 并发症治疗 硬膜下积液 穿刺放液 抗生素应用 外科 脑室炎穿刺放液 脑室内局部抗生素应用 40 医药交流课件 该病人的诊断及治疗 诊断治疗 化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫万古霉素头孢曲松糖肽类药物利奈唑胺 41 医药交流课件 病毒性脑炎和脑膜炎 Viralencephalitis Viralmeningitis 42 医药交流课件 概述 多种病毒引起的颅内急性炎症 炎症过程在脑膜 病毒性脑膜炎炎症过程在脑实质 病毒性脑炎大多患者具有病程自限性 43 医药交流课件 病原学etiology 大部分病例不易找到明确病原常见病原 1 3 1 4能确认病原 80 为肠道病毒 虫媒病毒 腺病毒 单纯疱疹病毒 腮 腺炎病毒 水痘病毒 44 医药交流课件 发病机理 病理 pathogenesy pathology 病毒 肠道 呼吸道 出疹疾病 淋巴系统血液 虫媒病毒直接进入 定居脏器 颅外 血脑屏障对脑膜 脑组织破坏 免疫反应 脱髓鞘 血管及周围脑损害 45 医药交流课件 临床表现clinicalmanifestation 病毒性脑膜炎 感染中毒症状发热 呕吐 软弱 嗜睡 少有意识障碍和惊厥脑膜刺激征定位体征少 自限性过程 病程1 2周 46 医药交流课件 临床表现病毒性脑炎病变在脑实质 1 弥漫性大脑病变 反复惊厥 高热 不同程度意识障碍 肢体瘫痪 脑疝2 额叶皮层区运动区反复惊厥 癫痫的表现3 额叶底部 边缘系统精神情绪异常 精神症状 多见于单纯疱疹病毒脑炎 也叫急性包涵体脑炎 常合并惊厥 昏迷 病死率高病程2 3周 大部分恢复 少数遗留后遗症 47 医药交流课件 辅助检查Investigations 脑电图 弥漫性或局限性慢波背景 偶伴棘波 棘慢综合波 脑脊液 白细胞正常或轻度升高 淋巴细胞为主 蛋白 糖和 氯化物正常 病毒学检查 特异性抗体检查 双份血清恢复期升高4倍以上 48 医药交流课件 诊断及鉴别诊断 diagnosisanddifferentialdiagnosis 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎 Reye综合征 脑病合并内脏脂肪变性 肝功明显异常无黄疸 血糖降低等特点 起病后3 5天病情不再进展 49 医药交流课件 治疗 Treatment 缺乏特异性治疗对症治疗降温可采用亚冬