第14讲内科学(胸腔积液).doc

中国医科大学内科学 王莉 教授 胸腔积液 pleural effusion 14讲30:00胸腔积液 pleural effusion正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液（简称胸液）。【胸腔积液与吸收的机制】胸腔内液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以相同速度被吸收 壁层胸膜 脏层胸膜 胸液的走向 胸膜腔 【胸液的流向与压力有关】 胸膜腔为负压（-5 cmH2O），胸液中含有蛋白质，具有胶体渗透压（8 cmH2O）、壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30 cmH2O），脏层胸膜由肺循环供血，毛细血管静水压低（11 cmH2O）体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同（34 cmH2O）【胸腔积液的流向示意图】 壁层胸膜 脏层胸膜静水压30 腔内负压-5 静水压 11 胶体渗透压34 胶体渗透压8 胶体渗透压34 胸液的流向 5+8+30-34=9 胸膜腔 34-8-5-11=10胸腔内液体 人体每天胸膜腔有500-1000ml的液体通过。 胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。【胸腔积液产生的病因】 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压减低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血【病因】 感染性疾病 肿瘤性疾病 结缔组织性疾病 血管性疾病 循环系统性疾病 低蛋白血症 其他【临床表现】 胸痛、干咳、气短等胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。 胸腔积液量300ml可无体征。 胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征（望、触、叩、听）胸腔积液的性质渗出液漏出液外观草黄色稍混浊浅黄色透明比重1.0181.018蛋白含量30g/L30g/L胸水蛋白/血清蛋白0.50.5Rivata反应+-细胞数500106/L100106/L胸水LDH200U/L胸水LDH/血清LDH0.60.6漏出液常见的疾病： 上腔静脉受阻；充血性心力衰竭；缩窄性心包炎；肾病综合征；肝硬化；粘液性水肿等渗出液常见的疾病： 胸膜炎（结核、各种肺感染）膈下炎症 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤 肺梗死 结缔组织病 胸部手术后等 结核性胸膜炎 tuberculous pleurisy结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变。【发病机制】结核杆菌直接感染胸膜机体对结核杆菌的迟发高过敏反应【分类】结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸【临床表现】症状： 结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等 呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等体征： 胸膜摩擦感或胸膜摩擦音 胸腔积液量300ml可无体征 胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征（望、触、叩、听）【实验室和影像学检查】 胸腔积液常规及生化学检查 胸部X线、胸部CT 胸部B超 胸膜活检 胸腔镜检查 结核菌素试验、血沉【结核性胸膜炎胸水的生化学特点】 渗出液 细胞数：以淋巴细胞为主 细菌学：涂片3%，培养20% PH7.30 CEA12ng/ml，ADA45U/L，ACE25g/ml，Glucose3.35mmol/L。【胸部X线】胸腔积液量300ml胸部X线可无阳性发现。胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。胸腔积液量500ml胸部X线可出现典型胸腔积液影像。大量胸水时纵膈向健侧移位包裹性积液图 左侧中等量胸腔积液；右侧中等量胸腔积液【诊断】 病史临床表现辅助检查排除其他原因的胸腔积液抗结核治疗有效【鉴别诊断】渗出液与漏出液鉴别：心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症渗出液病因的鉴别：细菌性胸膜炎癌性胸膜炎 癌性胸腔积液 渗出液、血性液体较常见。 ADA45U/L或20U/L LDH NSE（神经烯醇化酶） CEA10-15g/L 胸水可以查到瘤细胞结缔组织病性胸膜炎 渗出液；胸水中补体C3、C4；免疫复合物、胸水/血1；类风湿因子（+）； 类风湿关节炎：G1.10 mmol/L；PH7.30；ADA45U/L； SLE：狼疮细胞、PH7.35、ADA45U/L肺栓塞引起的胸膜炎【治疗】胸腔穿刺抽液 目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、排脓。 抽胸水原则：第一次600-800ml，以后1000ml，2-3次/周。（诊断性抽胸水20-50ml）。 胸穿可能的损伤及问题： 胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。抗结核治疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR一般结胸：2HRZ/4HR中毒症状重、积液多：2SHRZ（E）/7HR；1HRZ/8HZRZ 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结