小儿急性上消化道出血.ppt

小儿急性上消化道出血 资阳市第一人民医院儿科钟晓梅 概念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20 其临床主要表现为呕血和 或 黑便 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 是常见的急症 病死率高达8 13 7 上消化道出血原因 小儿上消化道出血的病因很多1 炎性反应和溃疡病 约占50 占首位 包块食管炎 急性胃粘膜病变 十二指肠溃疡 胃粘膜脱垂 上消化道息肉等 2 门脉高压 食管 胃底静脉曲张破裂 多数为大出血 儿童门脉海绵样变性最多见 其次为肝硬化 3 食管 胃粘膜病变 食管贲门黏膜撕裂 Mallory Weiss综合征 药物 如非甾体类抗炎药 消化道憩室或酸碱等化学刺激物对黏膜损伤均可引起食管 胃黏膜出血 4 胆道出血 胆道结石管壁受压损伤伴炎性反应均可导致出血 5 血管因素 动脉畸形 血管发育不良等可致出血 较少见 6 全身性疾病 血液或肝脏疾病致凝血机制障碍 急性感染 应激性溃疡 尿毒症 血管疾病 结缔组织病引起胃十二指肠黏膜损伤亦可致出血 新生儿和小婴儿的上消化道出血病变较特殊 可能为咽下综合征 维生素K缺乏症 血小板减少或反流性食管炎等 上消化道出血原因 诊断要点 1 病史确定是否为消化道出血 注意区别呕血与咯血 可洗胃帮助鉴别 结合患儿病史查找出血原因 可能为消化道病变 也可能是全身疾病的表现 注意上消化道外出血吞咽后的呕血 2 临床表现上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度 呕血与黑便 出血部位在幽门以上者常伴有呕血 黑便呈柏油样 黏稠而发亮 当出血量大 粪便可呈暗红甚至鲜红色 一次出血超过200ml 失血性周围循环衰竭 一般表现为头昏 心慌 乏力 突然起立发生晕厥 肢体冷感 心率加快 血压偏低等 严重者呈休克状态 循环血量减少20 以上 贫血和血象变化 在出血后 一般须经3 4小时以上才出现贫血 出血后24 72小时血液稀释到最大限度 出血24小时内网织红细胞即见增高 出血停止后逐渐降至正常 上消化道大量出血2 5小时 白细胞计数轻至中度升高 血止后2 3天才恢复正常 发热 上消化道大量出血后 多数患者在24小时内出现低热 持续3 5天后降至正常 氮质血症 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升 约24 48小时可达高峰 大多不超出14 mmoI L 40mg d1 3 4日后降至正常 3 出血部位判断 4 出血量估计 4 出血量估计如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降 下降幅度大于15 20mmHg 心率加快 上升幅度大于10次 分 已提示血容量明显不足 是紧急输血的指征 如收缩压低于90mmHg 心率大于120次 分 伴有面色苍白 四肢湿冷 烦躁不安或神志不清则已进入休克状态 属严重大量出血 需积极抢救 5 持续出血判断 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 伴有肠呜音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化 血红蛋白浓度 红细胞计数与血细胞比容继续下降 网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 6 辅助检查 1 实验室检查血液学检查 血液分析 根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量 见前述 肝功及凝血四项 对疑有肝病者 血尿素氮与血肌苷比值检查 2 5 1 提示上消化道出血 2 胃吸引 3 胃镜 4 B超检查 了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况 特别是门脉情况 X线钡剂造影 出血停止48小时内不宜进行 胸腹部X线平片除外其它疾病 有条件动脉血管造影 5 放射性同位素检查 99mTc扫描发现异位胃粘膜 6 B超检查 了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况 特别是门脉情况 处理措施 一 一般急救措施1 休息 患者应绝对卧位休息 保持呼吸道通畅 避免呕血时血液吸入引起窒息 必要时吸氧 必要时可用镇静剂 2 饮食 活动性出血期间禁食 如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食 对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食 3 病情观察 严密监测患者生命体征 如心率 血压 呼吸 尿量及神志变化 观察呕血与黑粪情况 定期复查血红蛋白浓度 红细胞计数 血细胞比容与血尿素氮 必要时行中心静脉压测定 心电监护 4 输血 输液 早期如果有休克表现 应扩容 15ml kg 胶体或血浆代用品均可 必要时可用生理盐水 若考虑有酸中毒应给等渗的碱性溶液 同时紧急配血 最好是新鲜全血10 15ml kg 快速静脉滴注 血压仍偏低时再给10ml kg 如果输血超过40 50ml kg仍不能止血 则多需手术止血 目前一般没有全血 多为浓缩红细胞 10ml kg可提高血红蛋白20g L左右 大量出血时最好同时给予新鲜冰冻血浆 否则大量输注浓缩红细胞后 血红蛋白可恢复 可因低蛋白血症出现水肿 凝血因子等不能及时补充 可出现凝血功能障碍 扩容纠酸同时 根据周围循环情况使用血管扩张剂如多巴胺 5 10ug kg 分 静滴 山莨菪碱 每次0 5 1mg kg 静脉注射或肌肉注射 有利于补充足够的血容量 输血指征 心率 110次 分 收缩压 90mmHg 血红蛋白低于70g l 二 胃管的应用充分减压 抽出积血及胃酸可有利于止血 冰盐水洗胃通过胃管注药 去甲肾上腺素2mg加生理盐水20ml 胃管注入 注射前抽空胃内容物 注射后夹管30分钟 然后可抽液观察出血停止否 必要时4 6小时可重复 凝血酶 500单位 支 加生理盐或温开水 37 5 50ml 根据出血情况增加浓度和用药次数 思密达 1 3g 次 温水调成乳剂后经胃管注入 3小时1次 云南白药 4克 瓶 0 25 0 5克 每日4次 温开水 37 送服 2 5岁按1 4量服用 5 12岁按1 2量服用 三 药物止血1 止血药 立止血 1单位 支 儿童用量 0 3 0 5单位每次 可静注也可肌注 严重出血时可静注肌注同时进行 异常出血 剂量加倍 每隔6小时用1次至出血停止 冻干人凝血酶原复合物 200IU 支 10 20IU kg 加生理盐水或5 葡萄糖50 100ml 半小时到1小时内滴完 开始宜慢 最严重时可6 8小时1次 连用2 3天 对有II VII IX X因子缺乏时有效 卡络磺钠注射液或冻干粉 20mg 支 成人60 80mg加生理盐水适量 静滴 5岁以上儿童同成人用量 5岁以下儿童用量减半或根据病情及体表面积计算用量 每日数次 蛇毒血凝酶 速乐涓 1单位 支 静注 肌肉或皮下注射 一般出血 成人1 2单位 儿童0 3 0 5单位 急出血 立即静注0 25 0 5单位 同时肌肉注射1单位 最好是加入10ml的0 9 NaCl液中 混合注射 异常出血 剂量加倍 间隔6小时肌注1单位 至出血完全停止 维生素K1 肌肉注射10mg 次 每日1 2次 6 氨基己酸 0 1g kg 次 每日3 4次 必要时输新鲜冰江冻血将 血小板 冷沉淀等纠正凝血功能异常 2 制酸剂和胃黏膜保护剂抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 PH 6 H2受体拮 抗剂 西咪替丁 25 30mg kg 日 分次给药 成人可以200mg NS20ml静脉注射 2分钟以上 也可以75mg h以内连续静滴维持24小时以上 病情稳定后改为口服 质子泵抑制剂 澳美拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 奥美拉唑 40mg 支 0 6 0 8mg kg qd bid 加NS或5 GS静滴 严重时首剂1 1 5 mg kg 稀释后至少2 5分钟以上推完 以后0 1mg kg h维持 疗程5天 丽珠得乐 110mg 粒 成人110mgqid 儿童酌 磷酸铝凝胶 20 粒 成人1 2粒bid tid 儿童酌 3 根除幽门螺杆菌奥美拉唑 克拉霉素 阿莫西林或甲硝唑 克拉霉素 125mg 包 5 10mg kgq8h 甲硝唑 口服 0 2 片 10mg kg tid 静滴 0 5 瓶 首剂15mg kg 以后7 5mg kg 6 8小时1次 阿莫西林 50mg kg 分3次 日 4 降低门脉压力的药物血管加压素及其衍生物 垂体后叶素 6u 支 0 3u kg 最大量不超过20u 用5 GS按2ml kg 20分钟以上推注完成 必要时0 2 0 4u 1 73m2 分连续静脉滴注 止血后12小时开始 每12小时减1 4量 最好与下面血管扩张剂合用 生长抑素及其衍生物 不伴有全身血流动力学改变 澳曲肽 8肽 善得定 方法一 100ug 支 首剂 100 g 1 73m2 h 10 葡萄糖50ml缓慢静脉注射1h 以后按25 g 1 73m2 h 持续静脉注射24 72h 方法二 50 100ug皮下注射q8h 维持2 3天 施他宁 14肽 3000ug 支 5ug kg NS5mliv 缓 3 5ug kg h 5 GS或NS维持24 48小时 血管扩张剂 不主张在大量出血时用 而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好 心痛定 10mg 片 0 5 1mg kg d 分3次口服或舌下含化 硝酸甘油 0 5 10ug kg min 常用维持量1 3ug kg min 四 内镜直视下止血 是目前上消化道出血诊断和治疗的主要手段 局部喷洒5 碱式硫酸铁溶液 去甲肾上腺素 凝血酶 云南白药 局部注射 无水乙醇 5的鱼肝油酸钠 1 的乙氧硬化醇 高频电凝 激光治疗 微波止血 内镜