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附件1：123 建设工程质量检测机构资质动态考核表机构名称： 证书编号： 填报日期： 年 月 日 山西省住房和城乡建设厅制一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质动态考核表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号计量认证证书号注册资金经济性质法定代表人职务职称单位负责人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数高级职称人数中级职称人数初级职称人数持证上岗人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测范围专项及见证检测类人工地基工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 室内环境质量检测 建筑节能工程检测 建筑智能工程检测 建筑消防工程检测 见证取样检测 常规检测类工民建 （ ）级公路（市政） （ ）级铁路（矿山） （ ）级水利 （ ）级化工 （ ）级机电设备安装 （ ）级预制构件 （ ）级预拌砼 备注三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日五、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称上岗证号身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限六、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校规范名称及编号设备价值备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度七、考核情况县（区）住房和城乡建设行政主管部门意见：负责人签字： （公 章）年 月 日市住房和城乡建设行政主管部门（专业主管部门）
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