保险理赔合同条款解读及案例分析xx年11月19日.doc

保险理赔合同条款解读及案例分析xx年11月19日 工程保险理赔合同条款解读及案例分析二次经营交流材料前言?天灾不可避免，损失可以规避，近年来，随着国家生产建设规模的不断扩大，工程保险理赔发生概率越来越高，如何充分利用保险合同条款的有关约定，用二次经营的管理理念来指导项目做好保险理赔案件的处理，从而达到减少亏损，甚至盈利创效的目的，无疑是施工企业目前关注的焦点之一，根据集团公司安排，下面由我针对工程保险理赔在二次经营管理方面一些具体做法及经验与大家进行交流学习。 一、通用条款部分?、保险项目与保险金额?第一部分物质损失部分? 1、保险项目? （1）土建工程（包括永久和临时工程及所用材料）? （2）清除残骸费用? （3）场地清理费用? 2、特种风险与自然灾害赔偿限额? （1）地震、海啸总保险金额的80，每次事故RMB100万元或损失金额的20，两者以高者为准。 ? （2）洪水、台风、暴雨、暴风、水灾、冰雪灾害、雷电、地面下陷下沉总保险金额的80。 每次事故RMB15万元或损失金额的12，两者以高者为准。 ? 3、由于其他风险引起的财产损失。 ?每次事故RMB10万元或损失金额的10，两者以高者为准。 ?第二部分第三者责任部分? 1、每次事故*赔偿限额其中每人每次事故赔偿限额?*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故。 ? 2、累计赔偿限额?按施工标段每标段人身伤亡累计赔偿限额，每次事故每人赔偿限额。 ?、免赔额及免赔率? 1、人身伤亡，无免赔额。 ? 2、财产损失，每次事故或损失金额的，两者以高者为准。 ?每次事故的损失金额按标段计算，而非按工点计算。 一、通用条款部分? 1、若施工单位没有按图纸施工、又没有按申请变更后的变更令施工，则造成的损失保险公司不负责赔偿。 ? 2、关于边坡工程的约定?在自然灾害情况下，已开挖、处置的边坡溜方清理（不包括再次削坡）费用属于主体工程损失，不受清除残骸费用限额的限制。 ? 3、关于双临工程的约定?双临工程是指施工便桥、施工便道、水泥构件预制场、涉水工程的筑岛围堰等不属于主体工程的临时工程与工地中使用的临时物料、周转材料、贝雷片、脚手架、钢模板及在临时预制场地中使用的工装夹具，不包括拌合楼、实验室、发电机等施工单位财产。 鉴于被保险人已经将保险费、竣工文件、工程管理软件费用、劳动竞赛活动基金、暂列金额等纳入总保额，则双临工程纳入保险范围，双临工程以经监理工程师批准的施工组织设计方案为依据确定，保险人视为足额投保。 若双临工程出险，按以下原则理赔如双临工程单独出险，则双临工程单独赔偿；如双临工程与主体工程同时出险，在双临工程已赔偿的前提下，工程量清单中主体工程的各种钢筋水泥构造物单价表内，所含的搭架费、模板费、周转材料费等构造物单体建造的临时费用，已经赔付的，则相应扣除，不能重复赔偿。 二、特别约定条款? 4、关于自然灾害造成的红线外第三者责任的约定?鉴于被保险人已经支付保险费，保险人同意扩展承保自然灾害造成的红线外第三者责任? （1）保险责任因工程施工改变原来的植被状况,在自然灾害情况下，工地红线外一定区域内，因自然力造成该区域受损害的清理费用或财产损失，依法应由被保险人承担责任的由保险公司负责经济赔偿。 自然灾害指台风、暴雨、洪水、泥石流、突发性滑坡。 ? （2）赔偿金额、限额与免赔额?赔偿金额的计算以当地政府的征地文件为标准，若属征地文件没有的项目以经法院判决或经保险人同意的各方协商达成和解或调解协议确立的赔偿金额为准。 每标段每次事故最高赔偿限额人民币万元；每标段每次事故绝对免赔额人民币万元；每标段累计赔偿限额人民币万元。 ? （3）责任区域工地附近红线外，垂直于红线80米以内的区域。 二、特别约定条款? 1、单位保额条款?兹经双方同意，根据分项工程图纸的设计，结合中标时的工程量清单里的项目、工程量及单价确定每个计量单位（长度单位、面积单位、体积单位、容积单位、工时单位）内的保额，每单位保额为该单位工程的累计赔偿限额。 ? 2、清除残骸费用条款?兹经双方同意，本公司负责赔偿被保险人因本保险单项下承保的风险造成保险工程主体构造物损失而发生的清除、拆除或支撑受损财产的费用，但本公司在本条款项下的赔偿限额为上述财产损失金额的30，且不得超过保险单明细表约定的赔偿限额。 ? 3、场地清理费用条款?兹经双方同意，本公司负责赔偿被保险人因本保险单项下承保的风险造成保险工程除主体构造物以外的财产损失而发生的清除、拆除或支撑受损财产的费用，但本公司在本条款项下的赔偿限额为上述财产损失金额的30，且不得超过保险单明细表约定的赔偿限额。 三、附加条款? 4、专业费用条款?兹经双方同意，本公司负责赔偿被保险人因本保险单项下承保风险造成保险工程损失后，在重置过程中发生的必要的设计师、检验师及工程咨询人费用，但被保险人为了准备索赔，或估损所发生的任何费用除外。 上述赔偿费用应以损失当时适用的有关行业管理部门制订的收费标准为准。 每次事故最高赔偿限额为人民币伍拾万元，累计赔偿限额为人民币壹佰万元。 ? 5、施救费用条款?兹经双方同意，保险标的在遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故时，被保险人为了避免损失扩大、减少损失程度而采取的正常抢救、保护、清理措施所支付的合理费用。 保险人对合理的施救费用负赔偿责任，但施救费用的支付以不超过保险金额为限。 三、附加条款? 6、建筑材料条款?兹经双方同意，只有在被保险人的建筑材料不超过15天的用量，并将超过此量的材料放置在安全地方的情况下，保险人对被保险人因洪水或水灾直接或间接造成的建筑材料的损失及由此产生的责任负责赔偿? 7、地下电缆、管道及设施条款?兹经双方同意，本保险单负责赔偿被保险人对原有的地下电缆、管道或其它地下设施造成的损失。 但被保险人须在工程开工前,向有关当局了解这些电缆,管道及其它地下设施的确切位置,并采取必要措施防止损失发生。 ? （1）对图纸上正确标明位置的地下设施的损失赔偿应先扣除以下列明的绝对免赔额人民币壹拾万元，或损失金额的20%，以高者为准；? （2）对图纸上错误标明位置的地下设施的损失赔偿应先扣除以下列明的绝对免赔额；人民币伍万元，或损失金额的20%，以高者为准；?任何损失赔偿仅限于电缆、管道及地下设施的修理费用,任何后果损失及罚金均不负责 三、附加条款? 8、震动、移动或减弱支撑条款?兹经双方同意，本保险单第三者责任项下扩展承保由于震动、移动或减弱支撑而造成的第三者财产损失和人身伤亡责任，但以下列条件为限? （1）第三者的财产、土地或建筑全部或部分倒塌；? （2）被保险人在施工开始之前，第三者的财产、土地或建筑物处于完好状态并采取了必要的防护措施；? （3）被保险人在施工开始之前应自付费用向本公司提供书面报告说明任何受到危及的第三者财产、土地或建筑物的情况。 三、附加条款?不负责赔偿被保险人? （1）因工程性质和施工方式而导致的可预知的第三者财产损失和人身伤亡责任；? （2）既不影响第三者财产、土地或建筑物的稳定性，又不危及其拥有人的表面损坏；? （3）在保险期内，被保险人为防止损失发生而采取预防或减少损失的费用。 ?每次事故最高赔偿限额为人民币壹佰万元，绝对免赔额人民币壹拾万元或损失金额的20，以高者为准。 累计赔偿限额为人民币叁佰万元。 三、附加条款? 9、自动恢复保险金额条款?兹经双方同意，在本公司对本保险单明细表中列明的保险财产的损失赔偿后，原保险金额自动恢复。 ? 10、时间调整条款?兹经双方同意,本保险单项下保险财产因在连续72小时内遭受暴风雨、台风、洪水或地震所致损失应视为一单独事件,并因此构成一次意外事故而扣除规定的免赔额。 被保险人可自行决定72小时期限的起始时间,但若在连续数个72小时期限时间内发生损失,任何两个或两个以上72小时期限不得重叠。 ? 11、错误和遗漏条款?兹经双方同意,本保单项下的赔偿责任不因被保险人非故意地疏忽或过失而延迟或遗漏向保险人申报有关保险财产的名称、状况、数量等情况而受到影响。 但被保险人一旦明白其疏忽或遗漏应立即向保险人申报更正上述情况，否则本公司不负赔偿责任。 三、附加条款? 12、停工损失扩展条款?兹经双方同意，本保险合同扩展承保被保险工程全部或部分停工期间发生本保险合同项下的保险责任范围内的事故导致的损失。 但仅限于连续停工不超过6个月的工程部分，并且被保险人?（）在发生停工时，必须及时书面通知保险人，并向保险人提交由本工程总监理工程师签发的停工令或复工令；?（）停工期间，必须对停工部分工程采取合理的防损措施；?本保险合同所载其他条件不变。 三、附加条款?案例11“云南省某房屋建筑坍塌案”?高层建筑在梁和板施工时，因为施工工艺不善而倒塌，还波及到下面的柱子，造成柱子倾斜翻到，并且倾斜的柱子正好砸到临近建筑物，造成第三者的财产损失。 ?梁和板部分的损失很明显不在保险责任范围内（根据除外责任3确定），但下方柱子部分，该不该赔偿？?如何判定保险财产本身和其它保险财产？?另外，临近建筑物的损失，属不属于保险责任?注意事项责任主体承担相应责任 四、典型案例?案例2“福建省某高速公路高边坡塌方”?暴雨造成8台高边坡中部3到7台局部塌方5000余立方米，另有已施工完毕的框架混凝土，预应力锚索等受损。 ?本案属于边坡部分受损，应进行修复。 对于塌方的清理及混凝土、锚索的损失补偿，根据实际损失情况进行赔付，双方无异议；?争议点在于塌方处的修复，出现2种争议极大的观点?被保险人称，根据设计要求，由于是局部塌方，不可能重新刷坡，必须按照235元/立方米浆砌片石进行回补，这也是被保险人的期望所在；?但保险人认为从损失的角度看，以支付赔款作为赔偿方式，按损失什么补偿什么，坍塌石方赔偿干砌石方，坍塌土方赔偿回填土方，而且套用条款中“修复过程中有变更设计和性能增加部分，所花费用应予以扣除”，只同意石方塌方按106元/立方米，土方塌方按30元/立方米进行补偿。 ?注意事项保险理赔包含内容，技术规范角度来看潜在安全风险?最终的赔付结果同意被保险人意见 四、典型案例?案例3“某高速公路高边坡塌方”?连绵细雨后，某某9级高边坡发生塌方2万余方，另截水沟受损，根据修复方案还需将截水沟以外5米的电力设施（非征地红线范围内，属于第三者财产）拆除重建。 ?理赔结果本案属于山体大面积塌方，看似损失巨大，实际只需清理刷坡，无修补山体费用，反而比局部坍塌的赔付值少得多。 现场理赔原则是将塌方清理到稳定状态，赔偿受损截水沟的损失，但对变更设计中的加固部分不予理算；另外电力设施当时未受损，所以也不作理赔。 ?但是，此案争议点很多 一、连绵小雨造成的山体塌方究竟该不该赔（一切险与列明责任保险的区别）？ 二、山体塌方后修复属于物质损失部分还是清理费部分，适用物质损失还是清理费免赔额，还是两项都扣？ 三、一次损失多个项目如何计算免赔额？ 四、典型案例? 四、保单中有一特约条款“保险人承担自然灾害或意外事故造成的山体滑坡所造成的物质损失，免赔额为15万元。 而意外事故的免赔额为8万元。 ? 五、第三者电力设施究竟属不属于保险赔付范围？（意外事故还是自然灾害？） 四、典型案例?案例4“某高速公路暴雨案”?出险地点为某特大桥的围堰、附近的材料堆场和材料库房，堆满材料的场地上方的山体塌方将堆场和材料库房彻底摧毁，双方的争议点在于围堰是否应该赔偿及被冲走而埋在远处山谷里的建筑材料的数量究竟多少，由于非常危险，机械无法下去，所以到底有多少材料很难详细确定。 ? 一、围堰部分如何赔偿？（使用时效）? 二、材料数量如何确定？（提供资料）? 三、材料场地选址是否妥当？? 四、库存材料中的脚手架、模板等周转性材料该不该赔付？（三种材料，各不相同） 四、典型案例?案例5“邵武水电站洪水案”?受特大洪水影响，正在施工的水电站属于水位以下，当洪水将围堰冲毁时造成正在施工中的构筑物及许多模板、脚手架受损，另外涉及清理现场淤泥、抽除污水的费用230万元。 ?此案涉及周转性材料和场地清理费的赔付，争议较大。 ? 一、模板和脚手架如何赔偿？? 二、此项目未投保清理费，清理施工现场的费用究竟该不该赔？（老问题如何解决？） 四、典型案例?案例6“某高速贝雷架坍塌案”?桥梁工程的梁、板之模板、贝雷架（代替普通脚手架，属于大型摊销材料）在试压时倒塌，材料（租赁贝雷架、模板）损失290余万元。 我方抽检贝雷架关键部位的材质，发现其不符合国家标准。 ? 一、此案能否以“原材料缺陷”（除外责任3）来拒赔？? 二、假设材料合格，应该如何赔付？ 四、典型案例?案例7“某高速公路隧道坍塌案件”?某年3月，某标段已施工完毕的隧道中段约50米发生坍塌，索赔1100万元，实际修复需要735万元。 被保险人在提出索赔时只是避免了自身的施工责任，并未非常清楚地表明究竟是什么原因造成的事故。 ?此案先由保险人查勘谈判，后因差距太大险些要上法庭，这时才交由公估人出面介入此案，最后于十月份以170万元赔偿结案。 ?此案的争议点? 一、是否保险责任？? 二、重大设计变更未通知保险人，发生事故后保险人能否以此来拒赔？? 三、保险原值如何确定？? 四、清理费的定义？? 五、修复费用与清理费如何区分？? 六、关于施救费？如此施救该不该获得赔偿？? 七、关于预防费用？ 四、典型案例?案例88某高速公路特大洪水案件?某年6月份，由于特大洪水造成高速公路18个标段到处塌方，影响工程本身及第三者农田、房屋等等，被保险人对物质损失和第三者损失分别提出了1240万元和1500万元的索赔金额?此案的物质损失部分争议不大，但对于第三者损失竟然出现了两种相反的观念赔和不赔！?一些概念意外事故、自然灾害；法律中的意外事件；保单规定的自然灾害；保单未列明的自然灾害，但归为意外事故；一切险的概念；?处理结果因之前曾出现保险人的小金额误赔，所以以保险人补偿实际损失的10%告结束。 四、典型案例?案例9“某高速公路6.14暴雨案”?被保险人索赔6月14日到6月23日共10天时间由暴雨造成的工地物质损失和第三者损失380万元，但是提供的气象证明显示没有一天达到暴雨，仅仅三天达到大雨的标准（暴雨标准小时16mm、12小时30mm、24小时50mm）。 ?此案最后被保险人提供了水文站出示的气象证明，其中有一天达到了暴雨的标准。 ?未达到暴雨究竟该不该赔？?10天中仅仅一天达到暴雨责任，该如何赔付？（近因原则、一切险的举证责任在哪一方？）? 四、本项目施工时间为三年，施工便桥已使用一年半，赔付时是否扣除折旧 四、典型案例?案例10“雁石大桥6月15日暴雨案”?雁石大桥6月15日突发的暴雨损失案件，由于种种原因，整整过了5天，直到6月20日才通知保险人，提出索赔，而且出险部位曾经进行变更设计，但未告知保险人，并于3个月前在同一出险部位获得过保险赔偿。 ?涉及被保险人“损失通知义务”何为“立即通知”？具体情况如何处理？?变更设计未通知保险人，该不该赔？保单中是否要求被保险人变更设计必须告知保险人？?同一部位重复出险，能否二次获得赔偿？ 四、典型案例?案例11土建工程“第三者责任险案”?施工公司承包了某大厦建设工程，根据业主提供的设计和施工方案进行施工，在未作“护栏维护工程”的情况下，进行敞开式开挖并大量抽排地下水。 后施工单位因发现施工现场附近地面下沉，就暂时停止了施工，但没有针对地面下沉的情况采取必要的措施。 施工单位经和业主商量修改了原来施工方案后恢复施工，但仍然没有对地面沉降采取防护和恢复措施，就进行人工开挖孔桩。 ?此后，邻近施工现场的一个工厂发现厂房、地面开裂，多台进口的精密机器出现异常，于是向此施工单位提出了索赔1000万元。 由于此项目投保了建工一切险并附加第三者责任险，施工单位向被保险人提出了索赔。 ?此次事故是否保险责任？是否由“意外事故”造成第三者的损失？?是否应该理赔 四、典型案例?案例 12、广东省某房屋建设工程案件?某房屋建筑工程投保建筑工程一切险，房屋为4层框架结构，投保一年后突然发生地面下陷，房屋发生倾斜而成为危房。 出现时正在建筑第4层主体结构，隐蔽工程（及基础工程）已完工验收，由承包商甲负责承建。 +0.00以上主体结构由承包商乙负责承建。 出险时被保险人之一的业主已经把 一、二楼租给商业银行，并已开始营业。 ?被保险人主张房屋建筑工程仍在保险期限内，并由保险风险造成的损失保险人应该负责赔偿。 ?保险人主张基础工程已实际签发竣工验收证书，保险期限终止。 一、二层已发生实际交付使用，保险期限终止。 保险人只需对 三、四层进行赔付。 ?赔付结果保险人对基础工程和 三、四层的主体结构进行赔偿。