淋巴瘤基础知识.ppt

淋巴瘤基础知识 北京宽厚医药科技有限公司录入员梁玉华写 1 1 定义 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 最易受累及的部位有淋巴结 扁桃体 脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大 可伴发热 消瘦 盗汗及瘙痒等全身症状不同亚型的淋巴瘤其临床表现 病理类型 对治疗的反应和预后有很大的差异 2 淋巴瘤的病理分类 霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 3 其他淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 中年人多见 诊断时已处于晚期 可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤 中年人多见 不少患者有自身免疫性疾病 如桥本氏甲状腺炎 幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤 可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 4 霍奇金和非霍奇金比较 5 6 霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤的病理分类及特点 7 霍奇金淋巴瘤发病原因 霍奇金淋巴瘤至今病因不明 EB病毒的病因研究最受关注 约50 患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段 已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加 单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险增加99倍 可能是由于对病因存在相同的遗传易感性和 或 相同的免疫异常 其他因素 8 霍奇金淋巴瘤临床表现 淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现 淋巴结肿大常呈无痛性 进行性肿大 淋巴结肿大可以压迫邻近器官组织造成功能障碍和相应临床表现 如一侧肢体水肿 胸腹水 少尿等 淋巴结外器官受累 常见部位是小肠 胃和咽淋巴环 可累及神经系统造成截瘫 累及骨骼出现病理性骨折 可侵犯骨髓 乳腺 甲状腺等 9 霍奇金淋巴瘤临床表现 全身症状 B症状 表现发热 盗汗 消瘦 不同组织学类型的临床表现结节性淋巴细胞病变通常累及周围淋巴结 初诊时多为早期局限性病变 期病程缓慢 预后好 晚期 期预后差 结节硬化型表现纵膈及隔上其他部位淋巴结病变 预后好 混合细胞型临床表现腹腔淋巴结及脾病变 预后差 淋巴细胞消减型多见于老年人及感染HIV者 常累及腹腔淋巴结 脾 肝和骨髓 预后不良 10 临床分期及分组 AnnArbor系统虽然最初为霍奇金淋巴瘤设计 但也常规应用于非霍奇金氏淋巴瘤的临床分期 TNM分期系统对于原发皮肤的非霍奇金氏淋巴瘤 皮肤T细胞淋巴瘤的TNM分期系统对指导治疗和预测预后更有价值 Lugano分期常用于原发胃肠淋巴瘤分期Rai和Binet分期常用于慢性淋巴细胞白血病 CLL 和小淋巴细胞淋巴瘤 SLL 11 AnnArbor临床分期法 期 一个淋巴结区 I 或单一器官 IE 受累 期 横膈同侧两个或更多淋巴结 器官 E 期 膈上下 伴脾 S 器官 E 脾 器官 SE 期 一个或多个器官组织弥漫性受累 播散性受累 12 分组 A组 无全身症状B组 有全身症状 包括无感染原因的发热 38 以上 连续3天以上 体重减轻 6个月内体重减轻10 以上 盗汗 入睡后出汗 13 霍奇金淋巴瘤实验室检查 血象示贫血多见于晚期患者 偶见溶血性贫血 少数病例可出现中性粒细胞增多 合并免疫性血小板减少性紫癜 全血细胞减少见于进展期病例或淋巴细胞消减型患者 外周血淋巴细胞减少 1 0 109 L 血沉增快 血清乳酸脱氢酶升高可作为病情监测指标 生化检查可见高血钙 高血糖等 免疫学检查提示本病存在细胞免疫缺陷 表现迟发性皮肤免疫反应低下 CD4 细胞减少 14 附 免疫性血小板减少性紫癜有什么症状 免疫性血小板减少性紫癜其症状是肝 脾肿大 腹水 黄疸 外周血小板显著减少 骨髓巨核细胞发育成熟障碍 临床以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现 严重者可有其它部位出血如鼻出血 牙龈渗血 妇女月经量过多或严重吐血 咯血 便血 尿血等症状 并发颅内出血是本病的致死病因 15 霍奇金淋巴瘤影象学检查 16 淋巴瘤治疗方案 化疗淋巴瘤的化疗就是应用化学药物来治疗淋巴瘤 也就是通过一定途径 如静脉注射 肌内注射或口服接受某种或几种含有特殊化学成分的药物以杀灭或抑制人体内的淋巴瘤细胞从而使淋巴瘤体积缩小或消失 淋巴瘤所致的临床症状缓解 延长病人生命 达到治疗的目的 17 方案1 MOPP或COPP方案 为经典方案 即氮芥 M 或环磷酰胺 C 长春新碱 0 甲基苄肼 P 强的松 P 在MOPP方案的基础上加入第五种药物 如加博莱霉素成B MOPP方案 加VP 16成E MOPP方案等 可提高5年生存率及完全缓解率 方案2 ABVD方案 即阿霉素 A 博莱霉素 B 长春新碱 V 氮烯脒胺 D ABVD方案完全缓解率为62 与MOPP方案无交叉耐药 近年推荐将MOPP与ABVD二方案交替应用 疗效较佳 18 放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗 放疗还可用于化疗后巩固治疗及移植时辅助治疗 19 造血干细胞移植 适应症 55岁 重要器官功能无异常 中 高度恶性或缓解期短 难治易复发方式 自体骨髓移植自体外周血干细胞移植自身骨髓体外净化异基因骨髓移植 20 生物免疫治疗干扰素 抗增殖及生长调节作用复发 难治的低度恶性NHL应用单克隆抗体 针对B细胞有效率50 低度恶性 造血干细胞移植后病人应用 21 手术仅用于活检 脾原位淋巴瘤 脾亢 22 初治霍奇金淋巴瘤的不良预后因素 巨块病变 纵隔肿物 胸部X线 肿物最大径线 胸内最大径线 1 3 肿物超过在T5 6胸内径的35 CT显示任何肿物直径 10cmESR 正常值附图 50mm 1h超过三个部位B症状结外病变 23 ESR正常值 魏氏法50岁 男性0 20mm h 女性0 30mm h 85岁 男性0 30mm h 女性0 42mm h 儿童 0 10mm h 24 霍奇金淋巴瘤国际预后评分 IPS 目前采用IPS来判断进展期患者的预后 白蛋白 40g L血红蛋白 105g L男性年龄 45岁 期病变白细胞增多 15x10 6 L淋巴细胞减少少于0 6x10 6 L或总数少于8 上述因素中每增加一项则5年无进展生存率下降7 总体生存率由84 下降至42 25 26 非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤病理分类 附图 27 28 B细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别 29 30 31 B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤鉴别诊断 常见的染色体易位及其相应的基因改变 32 33 非霍奇金淋巴瘤的病因 导致NHL发病率增高的原因尚不明确 应是多种因素共同作用的结果免疫功能异常 不论是先天性或后天性免疫功能失调均是相关因素 病毒感染 包括EB病毒 嗜人T淋巴细胞 型病毒 人疱疹病毒8型等细菌感染 目前已知NHL中的胃黏膜相关组织淋巴瘤的发生90 以上与幽门螺杆菌感染有关 遗传因素其他因素 34 非霍奇金淋巴瘤临床表现 局部表现淋巴结肿大是最常见 最经典的临床表现 特点为无痛性 渐进性增大 部分淋巴结在迅速增大时会出现局部的压迫症状 伴有肿胀与疼痛感 浅表淋巴结肿大在颈部 锁骨上 腋下部位多见 深部淋巴结肿大在纵隔 腹膜后 肠系膜部位多见 受侵犯淋巴结部位常表现为跳跃性的 无一定规律性 淋巴结外器官受累主要为胃肠道 皮肤 骨髓 中枢神经系统等部位 在甲状腺 骨骼 生殖系统 鼻腔部等也是易侵犯的器官 淋巴结外器官受侵犯可以与淋巴结共同存在 也可单独存在 临床表现复杂而多样性 35 鼻腔病变原发在鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL 病理类型主要是NHL中的鼻腔NK T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤 早期病变多局限在一侧鼻腔下鼻甲部位 表现为鼻塞 鼻出血 局部黏膜溃疡等 随着疾病进展可侵犯对侧鼻腔或邻近的组织和器官 表现为耳鸣 听力下降 咽痛 声嘶 面颊部肿胀等 肿瘤侵袭可破坏骨质造成鼻中隔 硬腭穿孔等相应的症状 36 2 全身表现发热盗汗及消瘦皮肤瘙痒和皮肤病变腹部表现肠系膜 腹膜后淋巴结是最常见病变部位 胃肠道则是最常见的结外病变部位 37 临床分期及分组 AnnArbor临床分期法 期 一个淋巴结区 I 或单一器官 IE 受累 期 横膈同侧两个或更多淋巴结 器官 E 期 膈上下 伴脾 S 器官 E 脾 器官 SE 期 一个或多个器官组织弥漫性受累 播散性受累 38 分组 A组 无全身症状B组 有全身症状 包括无感染原因的发热 38 以上 连续3天以上 体重减轻 6个月内体重减轻10 以上 盗汗 入睡后出汗 39 Lugano分期I期局限于胃肠道 单发或多发非连续病灶 II期侵及腹腔 II1累及局部淋巴结 II2累及远处淋巴结IIE期穿透浆膜层 侵及邻近器官或组织IV期病变播散累及结外器官或同时侵及隔上淋巴结 40 Rai分期 分期及描述 危险度分级 41 Binet分期 42 NCL皮肤淋巴瘤评分 43 非霍奇金淋巴瘤检查 创伤性检查浅表肿大淋巴结直接穿刺 或在超声 CT定位引导下经皮进行深部淋巴结及占位病变穿刺针吸细胞获取标本 此种方法价值存在一定的争议 根据病变部位可在支气管镜 纵隔镜 胃镜 结肠镜等内镜辅助下取组织细胞标本 各种手术方式获取淋巴结或病变部位细胞标本 骨髓穿刺和活检 腰椎穿刺进行脑脊液细胞学检查 44 非创伤性检查实验室检查包括全血细胞计数 血沉 乳酸脱氢酶 2微球蛋白和肝肾功能等 影像学检查包括全身CT 磁共振 正电子发射型断层扫描技术 PET CT 等 45 其他 全身一般状况评估性检查 以上诸多检查手段中 以淋巴结活检及影像学检查的意义最大和最为常见 46 非霍奇金淋巴瘤的治疗 单药化疗方案联合化疗方案方案1 COP方案 即环磷酰胺 C 长春新碱 0 强的松 P 完全缓解率为39 50 方案2 CAOP方案 即方案1加入阿霉素 A 完全缓解率为67 方案3 M BACOD方案 即氨甲蝶呤 M 争光霉素 B 阿糖胞苷 A 环磷酰胺 C 长春新碱 0 地塞米松 D 完全缓解率达80 47 放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗 放疗还可用于化疗后巩固治疗及移植时辅助治疗 48 造血干细胞移植 适应症 55岁 重要器官功能无异常 中 高度恶性或缓解期短 难治易复发方式 自体骨髓移植自体外周血干细胞移植自身骨髓体外净化异基因骨髓移植 49 生物免疫治疗干扰素 抗增殖及生长调节作用复发 难治的低度恶性NHL应用单克隆抗体 针对B细胞有效率50 低度恶性 造血干细胞移植后病人应用 50 手术仅用于活检 脾原位淋巴瘤 脾亢 51 非霍奇金淋巴瘤预后指数ipi aaipi 52 FLIPI 滤泡淋巴瘤国际预后指数 NodalAreas 淋巴结受累区域 5 LDH 血清乳酸脱氢酶 水平 正常 Age 年龄 60y Stage 临床分期 Hemoglobin 血红蛋白 12g dLFLIPI评分 0 1低危组2中危组 3高危组 53 MIPI套细胞淋巴瘤国际预后指数 四项指标总共3 2 3 3 11分低危 0 3分中危 4 5分高危 6 11分 54 淋巴瘤病人化疗时常见的药物反应 消化道反应 常表现为食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻等 骨髓抑制 对骨髓的抑制作用是大多数化疗药物共有的毒性反应 也是化疗中途停止最常见的原因 骨髓抑制分度 下图 55 皮肤粘膜的损害 化疗病人常出现皮肤带状疱疹 应用烷化剂时脱发则甚为普遍 抗代谢药物特别是大剂量应用时常引起口腔粘膜反应 表现为充血 水肿 炎症及溃 心 肝 肾损害免疫抑制 免疫抑制常会使病人并发感染 出血或出现皮疹 56 淋巴瘤病人放疗时常见的药物反应 全身反应 厌食 恶心 呕吐 头痛 乏力等 血象反应 如白细胞及血小板减少等 局部反应 放射性皮炎 食管炎 咽炎 肺炎 骨炎 57 淋巴瘤的疗效标准 完全缓解 CR 可见的肿瘤完全消失超过1个月 部分缓解 PR 病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50 以上 其它病灶无