海淀区公共技术服务平台.doc

海淀区公共技术服务平台认定申请表平台名称： 申请单位： 联 系 人: 联系电话： 手机： Email: 通讯地址: 邮政编码: 中关村科技园区海淀园管理委员会制申请海淀区公共技术服务平台承 诺 书本单位已经完全了解海淀区促进公共技术服务平台建设实施办法，保证遵守其中的全部要求，并做出如下承诺：一、本单位在申请书中所填写的信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写表格中要求提供的内容，申请书视为无效，自动放弃认定资格。二、在认定期间本单位愿主动配合认定小组的相关工作。三、在被认定为海淀区公共技术服务平台后，本单位按照服务章程的规定为社会提供高效、优质的服务。四、在被认定为海淀区公共技术服务平台后，本单位主动配合平台认定小组和海淀园管理委员会相关部门的监督和管理工作，将平台提供服务的情况和使用情况定期汇报，并同意接受认定小组和海淀园管理委员会相关部门的定期检查和不定期抽查。单 位 公 章： 法人代表签章： 年 月 日 一、申请单位基本情况申请平台名称承担单位名称单位注册地址企业营业执照登记号税务证登记号办公地址邮编注册资本法定代表人电话平台负责人电话手机传真Email平台联系人电话手机传真Email平台承担单位经济类型 01.国有企业 04.国家机关02.外资企业 05.社会团体03.私营企业 06.其他（请自填）平台所属产业领域集成电路软件及信息服务生物医药光电子其他 (请自填)平台所属类别科学仪器设备共享网络科技数据文献检索系统科技成果转化专业中介服务公共实验室网络科技环境其他（请自填）企业职工总数 人本科以上 人平台专职服务人数人上年度平台服务总额（万元）上年度平台服务占平台工作总量的比重60%以下 60% 60% 以上企业上年度简要财务状况（万元）企业总收入销售总收入净利润净资产备注：二、平台的主要投资方平台总投资额主要出资方出资额（万元）所占比例（%）三、平台基本情况序号名称型号购置/建设日期购置/建设费用（原值）(千元)运行状况2008年全年有效机时（小时）上年度平台服务费（千元）总机时对外机时123456注：不够可另加页*运行状况：1.很好；2.良好；3.一般；4. 较差；5.差。四、服务资源服务内容和方式序号服务内容服务方式能否提供网上服务所用仪器设备设施收费标准123456资质证书*序号资质证书名称命名机构批准年月批准文号123456注：不够可另加页* 请填入上页中的仪器设备设施序号，最多填3项*请填入资质证明、鉴定证书、高新技术企业认定证书、研发机构认定证书、环保证明、质量证书、知识产公证书等五、其他情况简要介绍平台服务的基本情况（含平台专职服务人员资质、上年度平台经营情况等）和平台服务的整体规划注：不够可另加页简要分析平台服务市场（国内外）状况和平台经济及社会效益情况注：不够可另加页简要介绍平台技术状况和平台合作单位等情况注：不够可另加页六、附件部分序号材料名称1公共技术服务平台经营管理机构营业执照（副本）复印件2公共技术服务平台经营管理机构税务登记证（副本）复印件3公共技术服务平台经营管理机构上一年度财务报表、审计报告复印件4技术服务合同，提供复印件（验原件）5发票，提供复印件，复