十八项医疗核心制度.doc

十八项医疗核心制度首诊负责制度一、门诊就诊患者实行首诊医生负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并将患者转至相应专科诊室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时可请有关科室会诊，严禁相互推诿。二、急诊病人首诊负责制（一）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。（二）遇到大批伤病员或复杂病例，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师首先实行必要的抢救，并报告医院医疗总值班员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士或其他人员。三、其他病人首诊负责制未通过门急诊直接到病区的患者，一般病人参照门诊首诊负责制执行，急危重症患者，如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施。在病人未被转入专科之前，由首诊医师负责。三级查房制度一、实行经治医师、责任主治医师、科主任三级检诊。责任主治医师由高年资医师轮流担任，科主任原则上不分管病人。对新入院病人接诊医师应在2小时内完成检诊，并给予必要的处置，8小时内完成“首次病程记录”，疑难、急、危重症病人，立即报告上级医师。二、普通病人入院后责任主治医师在48小时内、科主任在72小时内进行首次检诊；疑难、危重及其他特殊情况（家属有疑议）的病人责任主治医师应及时报告科主任，科主任接到报告后在24小时内完成首次检诊，并应追踪指导病人的诊治。三、经治医师每天查房不少于2次，上下午至少各1次，观察病情变化，了解病人的思想、生活情况，进行诊断、治疗。上级医师查房时，经治医师应提前做好准备，报告病情。四、责任主治医师每周对下级医师病人普遍查房1次（若责任主治医师为医疗组长，每天查房不少于1次），手术科室术前、术后至少各查1次。检查医疗质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学，对危重伤病员24小时内完成首次检诊，经治医师及有关人员应随同查房。五、科主任每周进行1次业务查房，进行1次教学查房，对一级护理以上、疑难和特大手术前后的伤病员，把好诊断、治疗关，住院医师、责任主治医师及护士长随同查房，要求专册记录。科室医疗教学查房时间不能安排择期手术。六、各级医师对新入、重危、大手术前后及特殊检查、治疗后的病人，应加强检诊和巡视，病情变化及时处理，对疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。会诊制度一、科内会诊：科主任主持，会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录，会诊医师应对伤病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见，主持人应进行小结，经治医师对会诊意见应认真组织落实。二、科间会诊：科间普通会诊由经治医师提出，上级医师同意后在院内会诊系统上填写“会诊单”，应邀医师为具有主治医师以上资格的人员，应在48小时内完成会诊。三、院内多科会诊：入院三日未确诊的疑难病例或病情需要多科会诊时，须先在科内会诊，仍不能明确的由科主任提出，医务处质量管理科组织协调有关人员参加，并主持会诊，科室全体医师及护士长参加，经治医师做好会诊记录，除急诊外，经治医师应事先整理好病案摘要发给会诊医师，一般在接到会诊通知后24小时内完成。四、院外会诊：本院诊疗困难的复杂、疑难、危重病例，科主任报医务处审批后，与有关单位联系，商定会诊专家及时间，会诊时，医务处相关负责人主持。远程会诊：由科主任提出申请并准备相关材料，信息科负责材料传输及会诊的保障工作。五、急诊会诊：可电话通知邀请医师，并填写会诊申请单，被邀请的医师必须在10分钟内到达。会诊医生因手术等特殊原因不在位时，指定相应资质的人员代替。8小时以外的院内急会诊可由科室值班医生承担。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。一、分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。二、分级护理级别分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）一级护理1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）二级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）三级护理1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。三、分级护理服务标准（一）特级护理服务标准1、严密观察患者病情变化，监测生命体征;根据医嘱，准确测量出入量。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。4、根据患者病情，正确实施专科护理和健康指导，如气道护理及管路护理等。5、落实基础护理：（1）晨晚间护理：落实床单位、面部清洁、口腔护理2次/日；梳头、会阴护理、足部清洁1次/日。（2）协助非禁食患者进食/水。（3）卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽为1次/2小时：必要时协助床上移动；压疮预防及护理。（4）排泄护理:按需行失禁护理；按需床上使用便器；留置导管护理为2次/日。（5）其他护理：床上温水擦浴1次/23日；按需协助更衣；床头洗头1次/周；按需行指/趾甲护理。（6）按需做好患者安全护理措施。（二）一级护理服务标准1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等。5、供护理相关的健康指导。6、落实基础护理生活不能自理患者，护理标准与特级护理相同。部分生活自理患者，基础护理标准：（1）晨晚间护理：协助面部清洁2次/日；整理床单位1次/日；协助梳头、会阴护理、足部清洁均为1次/日。（2）协助非禁食患者进食/水。（3）卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽为1次/2小时；必要时协助床上移动；压疮预防及护理。（4）排泄护理：按需行失禁护理；按需协助床上使用便器；留置导管护理为2次/日。（5）其他护理：床上温水擦浴1次/23日；按需协助更衣、洗头、指/趾甲护理。（6）按需做好患者安全护理措施。（三）二级护理服务标准1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。（6）落实基础护理部分生活自理患者，护理标准同一级护理（部分生活自理患者）。生活完全自理患者，基础护理服务标准：（1）整理床单位1次/日。（2）按需做好患者安全护理措施。（四）三级护理服务标准1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。5、落实基础护理，护理标准同二级护理（生活完全自理患者）。四、分级护理质量标准（一）病情观察1、根据疾病护理常规要求，对患者病情进行有针对性和特异性的观察。2、病情观察要根据护理级别的标准和要求，严密观察患者各项生命体征。3、病情观察的客观内容要认真记录。4、按护理级别的要求及医嘱测量患者生命体征并记录。5、根据医嘱准确留取患者各种化验标本。（二）基础护理1、对患者用整体护理程序进行评估，准确实施各项护理措施。2、按分级护理要求做好临床护理，不依赖陪床。对患者的护理要做到“三短、六洁、四及时、一保持”。三短，即头发、胡须、指（趾）甲短。六洁，即面部、口腔、头发、皮肤、手足、会阴清洁。四及时，即巡视病室及时，观察患者及时，报告上级医生及时，处置、抢救及时。一保持，即保持管道各种位置正确通畅，导管固定牢靠、美观。3、床单清洁、整齐、平整、无尿渍、无血渍。4、新入院患者根据病情，在入院24小时内完成个人卫生处理。（三）病房环境及床单位1、病房干净、清洁、整齐，物品摆放有序。2、患者床单位及时更换。若被服被污染、汗水打湿应随时更换。3、患者床头柜桌面整洁，物品摆放有序。值班和交接班制度一、各科室设昼夜值班员，各专业以科室、护理病区为单位安排值班并制定值班安排表，值班员必须具备医院规定的值班资格。 二、值班员必须坚守岗位，履行职责，确保诊疗工作不间断及科室安全；处理病情有困难或遇到重大医疗问题时，应及时向责任主治医（或护士长）请示报告，必要时向科主任或机关报告；交班前须认真填写“值班记录”。三、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又出门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。四、值班员确需离开岗位时，必须逐级报告，并由科主任指定专人代班。五、值班医师在其他医师不在班时，负责科室病人的临时医疗处置和科间急会诊，按要求书写新入院病人的病历；严密观察危重、围手术期病人的病情变化，必要时做好病程记录；负责检查、指导护士的工作；积极协助其它科室在本病区住院病人的抢救工作。六、值班医师每晚9:30左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。七、值班护士应严密观察病人病情变化，按时完成各项治疗和护理工作，接受值班医师的业务指导。病人发生病情变化时，须立即报告值班医师到场处理；非本科患者需急救时，应同时报告相应科室，由值班医师到场诊疗抢救。八、每天上午由科主任主持，以科室（包括主护理病区）为单位组织交接班，全体医护人员参加。值班员交班主要内容包括：科内所有住院病人数量、分布和出入院情况；简要报告值班期间的基本情况；对危重病人救治、特殊病情变化、新入院及大手术后病人情况、特殊检查检验结果等做重点交班。交班后病区护士长带领全体当班护士对每个病房进行巡视，并对危重病人按规定进行床头交接班，对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。九、值班人员接班时必须对病区全部病人进行巡视和查房，对病情特殊患者进行重点巡视，危重病人由经治医生、值班医生、值班护士进行床头交班，特殊情况个别交班。十、科主任和护士长对值班人员安排补休。十一、值班员遇有急诊手术时，科室要安排具备执业资格的医生替班，负责科内伤病员临时处置、简单急会诊、新入院伤病员接诊、危重及手术后病人处置等工作。十二、医院设院总值班，由行政机关干部、医疗专业机关干部和护士长各1名共同担任，负责全院日常医疗和紧急医疗事宜、院务保障、安全防范、战备等工作总协调。医疗专业机关干部与总值班护士长共同履行以下职责：（1）负责非正课时间医疗管理工作，处理医疗突发事件、组织危重病人抢救、监控疑难、危重病人医疗工作等；（2）每天晚上19：00-22：00由医疗总值班与总值班护士长联合进行查房，检查急诊科及其它科室及重点部位工作情况，并将查房情况记录在总值班日志上。院领导轮流担任值班首长。疑难病例讨论制度一、凡疑难危重病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难危重病例讨论。科室讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。二、讨论前，经治医师负责收集病例资料并汇报病史，介绍病情和诊疗过程；责任主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；科主任或主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务处，由医务处根据具体情况组织全院进行讨论。四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务处，医务处负责通知并组织讨论。五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经科主任审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。急危重患者抢救制度一、对危重病人的抢救，必须精心组织、明确分工，密切配合，积极救治，细致观察，详细记录，抢救结束后应当认真总结。二、危重病人的抢救，由科主任或责任主治医师组织实施。对军队患者抢救，科主任必须到场并报医疗总值班到场组织。 三、对批量伤病员或特殊伤病员的抢救，医务处或院领导应及时到场组织实施。 四、各护理病区应设急救室或监护室，药品、器材定位放置，专人保管，定期检查，保持完好状态。五、急救室或监护室内应作好常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。术前讨论制度一、所有住院非急诊三级、四级手术，新开展、危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及80岁以上的患者均应进行术前讨论，特殊病例应报医务处备案或医务处派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、特殊情况的手术需上报医务处组织多学科专家进行讨论。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。二、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。三、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。四、经治医师汇报病史；负责抢救的医师汇报抢救经过，陈述死因；责任主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；科主任及副主任以上医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。五、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度一、护理（一）病房查对制度1、严格执行“三查八对制度”。（1）三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。（2）八对：对床号、姓名、性别/年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清醒患者反向提问患者姓名，不清醒及意识障碍患者必须佩带腕带，核对患者腕带信息。（4）五不执行：口头医嘱不执行（除外抢救时）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。2、每日护士长必须参加全部医嘱的核查工作（节、假日除外），发现问题及时纠正。3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述医嘱一遍，与医生核对用药后方可执行，执行后将药瓶保留至抢救结束，以备记录使用。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。4、使用抢救药及毒麻、高危药应二人核对，毒麻、高危药瓶用后应按毒麻、高危药使用管理规定执行及时补充处方及时补齐各种登记。5、清点、补充和使用药品前，要检查药品质量：药品名称与标签、有效期限、药液清亮度、破损、密封度等。如不符合要求不得使用。6、给药前注意询问患者有无过敏史，给多种药物时要注意药物配伍禁忌。7、无菌技术操作前，查对无菌物品有效期及灭菌效果。8、使用无菌液体一次未用完，应注明开瓶日期和时间，并根据药物性质确定使用有效期。9、护士执行各种操作时必须遵守三查八对，核对患者治疗项目无误后方可执行。10、各班护士执行临时医嘱时要及时填写执行时间、签字并需经第二人核对后方可执行。11、需控制药物速度的治疗，护士应严格按医嘱要求的时间和速度执行。（二）输血查对制度1、必须是医护人员到血库取血。2、取血者必须凭取血单及专用取血箱到输血科取血。3、取血单上的患者姓名、血型、血液成分、血量、取血者姓名必须完整填写。4、取血者与发血者双方必须共同查对病人姓名、性别、年龄、血型、床号、ID号、交叉配血试验结果、血袋编号、血液成分、血量、血制品有效期和时间、血制品外观，查对无误后,在发血单上签名方可取血。5、输血前由两名医护人员对发血报告单和血袋标签上的内容仔细核对，并检查血袋有无破损渗漏，血袋内的血液有无溶血、混浊及凝血块等。6、输血患者必须佩带腕带。7、输血时，由两名医护人员共同核对输血单，护士应到病人床边核对输血患者腕带信息及姓名、性别、年龄、血型、床号、ID号、交叉配血试验结果、血袋编号、血液成分、血量、血制品有效期和时间、血制品外观，确认与配血报告相符，再次核对血液后输血。8、核对无误后遵照医嘱，严格按照无菌操作技术和输血操作规程将血液或血液成分用标准输血器输入。9、输血完毕后，将输血科检验报告单、配血报告单、发血单贴在病历中，血袋及时送回血库做好登记签字。附：血袋有下列情形之一的，一律不得从血库取出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。（三）门诊查对制度1、严格执行“三查八对制度”及“五不执行制度”：(1)三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。(2)八对：对号码牌、姓名、性别/年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清醒患者反向提问姓名，不清醒及意识障碍患者必须佩带腕带，核对患者腕带信息。(4)五不执行：口头医嘱不执行(除外抢救时)；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。2、护士执行各项门诊治疗时应核对治疗时间和项目，有疑问及时与有关医生联系。3、门诊治疗室认真执行药品使用规章制度，以免发生意外。4、需做过敏试验的抗生素，根据医嘱做该抗生素过敏试验后方可继续注射。5、严格执行门诊输液“三次查对制度”：一次：摆药时认真查对，摆药人认真核对治疗单、巡视卡、输液贴，确认无误后，在“巡视卡”右上角用红笔签全名；二次：配药时治疗护士再次核对，加药后用蓝/黑笔在“输液贴”上写“加”，并在“输液贴”上签全名；三次：执行人到患者面前严格执行“三查八对”，反向提问患者姓名，执行完后在“巡视卡”上用蓝/黑笔签执行时间、滴速、全名、划勾，将“巡视卡”悬挂在相应的输液架上。6、严格执行门诊抽血制度(1)护士接到化验单后，认真核对每一张化验单的眉栏项目是否齐全：姓名、年龄、检查项目、时间、门诊号、诊断、医生姓名及所用抽血试管数目和颜色。(2)将化验单上的ID号输入电脑，按电脑所显示项目、颜色扫描后录入电脑保存，并在每个抽血试管上写上病人的姓名，以便查对，同时打印取化验结果便条。(3)第二人查对后，进行静脉抽血。(4)抽血后嘱患者按压5分钟，按压时稍用力，但不要环揉以免穿刺部位出血或皮下出血。(5)告诉患者取结果时间、地点，不能在机器上取的特殊检查结果,在便条上注明取结果时间和地点。（四）手术室查对制度1、手术室护士在接病人时与病房护士核对，应当查对腕带、科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。确认手术部位体表标识、查对所带的病历资料。2、查对无菌包外灭菌指示胶带、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否齐全。3、做手术时，术前与缝合前应清点纱布、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针和线轴数，术毕再清点复核一次。4、手术留取的标本，应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，及时由专人送检。5、用药与输血应按临床科查对制度要求进行查对。麻醉师所用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品需经二人查对无误后，方可使用。（五）医嘱查对制度1、医生下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。2、每日医嘱处理、打印、执行前后，办公护士和执行护士应做到及时、认真查对，凡有疑问必须核实后再执行。3、执行长期、临时医嘱必须由执行者口令和密码登录到计算机或手持机上，在医嘱执行前后查对并“打勾”。4、各班护理人员处理医嘱实行首位负责制，当日医嘱应执行三班查对制度，并由查对者签名。即：上午班查对上午全部长期、临时医嘱的正确性和执行情况；治疗班查对8：0017：30全部长期、临时医嘱的正确性和执行情况；晚班查对日间全部长期医嘱和上午班查对以后执行的临时医嘱；夜班查对日间全部长期医嘱和晚间执行的长期、临时医嘱；办公班护士和护士长查对前一日上午班核对以后执行的全部长期医嘱和夜间执行的临时医嘱。5、除紧急情况外不得执行口头医嘱，抢救病人时，医生下达的口头医嘱，必须仔细核对，应做到听、问、看、补，即：听清医嘱；听后再问并复述一遍；看清药品；并保留抢救用安瓿，经二人核对后再弃去。抢救结束后应及时补开抢救医嘱并转抄医嘱，由执行者签时间、签全名。（六）注射给药查对制度1、各种治疗前必须严格执行三查八对，无菌操作前应洗手、戴口罩。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、性别/年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。清醒患者反向提问姓名，不清醒及对昏迷、意识模糊或语言障碍患者，必须佩戴腕带，核对腕带信息。2、备药前要检查药品剂量、有效期和批号，注意有无混浊物、沉淀物和瓶口有无松动，如不符合要求和标签不清时，不得使用。3、摆药后必须经二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史。使用麻醉药品时，用后保留安瓿，多种药物联合应用时要注意有无配伍禁忌。5、注射时，如病人提出疑问应及时查清方可执行。（七）口服药查对制度1、口服药由药房下送科室，护士认真核对，核对内容包括床号、姓名、性别/年龄、ID号，药名、浓度、剂量、方法、时间。2、发口服药前，发药人必须与口服药单再次核对床号、姓名、性别/年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间，发口服药后，服药到口；清醒患者反向提问姓名，不清醒及昏迷、意识模糊或语言障碍患者，必须佩戴腕带，核对患者腕带信息。3、口服药须经护士双人核对后按时、按次发送。4、给药前询问有无过敏史，必要时遵医嘱做过敏试验。5、发药时认真做好查对，反向提问患者姓名，服药到口。（八）静脉输液查对制度1、静配中心按时下送配置好的液体，护士与静配下送人员双人核对签收。特殊药品按照说明书使用。2、护士在治疗室双人核对，摆放液体。3、静脉输入前再次床头查对。反向提问患者姓名，对昏迷、意识模糊或语言障碍患者，必须佩戴腕带，核对腕带信息。4、输液穿刺后再次查对病人信息，无误后，在输液单上打钩、签字注明时间。使用PDA者，在PDA中录入时间、输液滴速并保存，同时在输液巡视卡上打钩。5、输液完毕，患者或家属确认签字。二、药房四查十对：（一）查处方，对科别、姓名、年龄。（二）查药品，对药名、剂型、规格、数量。（三）查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。（四）查用药合理性，对临床诊断。三、输血科（一）标本接收时，双方认真查对输血申请单和血液标本信息完整、正确、真实、清楚；血液标本正确、量足、无溶血。查对无误后双方签字确认并登记。（二）进行血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时应“双查双签”，一人工作时应“复查核对”并保留原始实验材料和结果。（三）发血时，应当与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量、血量、血液制品种类，双方签字确认后方可发出。（四）发血后，受血者的血标本应保留7天备查。四、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数质量。（三）检验时，查对试剂、检查项目。（四）检验后，查对检验目的、结果。（五）书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。五、病理科（一）收集标本时，查对姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）书写报告时，查对单位、姓名、检查项目、诊断。六、放射科（一）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。（二）书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。七、放射治疗科五查：（一）查机器各控制部分是否在正常位置(加速器大小机头、床面、底盘是否在零位，钴源是否复位，钴机距离指示是否准确)。（二）查病员体位是否正确，体表线是否清楚，挡野是否符合要求。（三）查各控制器连锁的完好状态。（四）查签名、医嘱、盖章。（五）查治疗室内有无在危险距离区内的人员。五对：（一）对放疗号、姓名、年龄、性别、诊断、日期。（二）对面积、总剂量、每次剂量、累计剂量。（三）对射野次数、部位。（四）对投照方式(等中心、切线、垂直、旋转、条形、斗蓬、腔内)。（五）对治疗条件(射线种类、照射时间、源皮距和源瘤距、限光筒大小、大小机头、底盘、治疗床及楔形滤板的角度)。八、针灸推拿科和作业治疗科（一）各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。（四）针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。其它科室可参照上述要求，制定本科室的查对制度。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理制度一、根据手术的复杂性和对手术难度的要求，将手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术），分级原则如下：（一）一级手术：为技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；（二）二级手术：为技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；（三）三级手术：为技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；（四）四级手术：为技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种重大疑难手术。二、各手术科室应根据专业划分，结合临床实际情况制定本专业手术分级目录，手术名称必须严格遵照手术与操作ICD-9-CM-3-2008版中涵盖的标准手术名称规范制定，不得擅自篡改。三、科室开展新术式，应填写临床科室新手术申请提交医务处审批，批准后由信息科负责维护至手术名称字典库。新增术式应遵照手术与操作ICD-9-CM-3-2008版中分类名称命名。四、各级医师手术资质应根据医师的专业技术职称和临床实际工作能力予以认定，认定原则如下：（一）主任医师（含资格）：按“各专业手术分类”完成各级手术,但应侧重四级手术；（二）副主任医师（含资格）：按“各专业手术分类”完成一、二、三级手术,但应侧重三级手术；（三）主治医师：按“各专业手术分级” 可完成本专业一、二级手术，应侧重二级手术；（四）医师：按“各专业手术分级” 可完成本专业一级手术；（五）医士、助理医师、进修生、实习生：按“各专业手术分级”可作为助手参与本专业各级手术。为保证手术质量，确保医疗安全，医师手术资质应充分考虑任职年限和实际工作能力。原则上，医师取得主任医师、副主任医师资格，可以根据实际工作能力申请相应级别的手术资质；副主任医师任职满5年以上，可根据实际工作能力申请四级手术资质；主治医师任职满5年以上，可根据实际工作能力申请三级手术资质；医师的手术权限为完成一级手术，任期内不得申请高一级别手术资质。五、医师授予手术资质，应由所在科室结合专业技术职称和临床实际工作能力，向医务处提出书面申请。填写临床医生手术权限申请（恢复）表，由科室提出初步授权意见，报医务处；由医务处组织专家组专家集中考核，认定后授予相应的手术权限，信息科根据医务处授权意见给予信息维护。临床医生手术权限申请（恢复）表原件由医务处建档备案，复印件由申请科室、手术室和信息科留存备案。 六、手术资质考核认定每年集中组织一次，时间为每年技术职称调整命令宣布后一个月内组织，遇有特殊情况（如人员调整、发生医疗差错事故等）另行安排。未通过考核认定的医师不得在一年内再次提出申请。七、医务处应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理，通过查阅手术预约、手术登记、手术记录等，将手术分级执行情况纳入日常监控内容，定期通报各科室落实情况。八、各科室应严格落实手术分级管理制度，按医师手术资质利用手术预约系统安排手术，任何科室和个人不得擅自开展超出相应资质范围的手术。九、急诊手术：1、如遇急诊、抢救等特殊情况，为抢救伤病员生命，在符合资质的医师无法及时到场的情况下，经治医师可越级开展急诊手术。开展前应及时向上级医师报告，同时报医务处值班室批准，麻醉科、手术室应给予安排。2、没有紧急病情、非抢救患者时不能安排“急诊手术”。3、患者入院当日未进行手术治疗的，在没有病情变化的情况下，只能安排“择期手术”。十、考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称5年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术；对无高级职称医师的专业,科室可根据现有人员的技术状况,选择可以承担上一级手术的医师，报医务处，呈院办公会批准其超范围手术；未经批准,不能越级开展手术。十一、不按本制度超范围预约手术，麻醉科、手术室等有权拒绝安排。十二、在两年内经医疗事故鉴定、司法鉴定或院内专家讨论为以下情况者，手术资质降一级，直至取消手术资格，恢复手术资质须经重新考核认定。（一）发生一起三级（含三级）以下医疗事故的主要责任人； （二）发生一起司法鉴定为负50%（含50%）以下责任医疗过错的主要责任人；（三）经院内专家讨论，实施同一术式累计出现2次以上严重术后并发症的主要责任人；（四）经院内专家讨论，实施同等级手术累计出现3次以上严重并发症的主要责任人。十三、在两年内经医疗事故鉴定、司法鉴定或院内专家讨论为以下情况者，直接取消手术资格，恢复手术资质须经重新考核认定。（一）发生一起一级或二级医疗事故的主要责任人；（二）发生一起司法鉴定为负50%以上责任医疗过错的主要责任人；（三）经院内专家讨论为严重医疗缺陷的主要责任人。新技术和新业务管理制度第一章 总则第一条 新技术、新业务是医学科学发展的产物，为进一步规范我院新技术、新业务的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，使之更好、更安全地应用于临床，服务患者，特制定本规定。第二章 新技术、新业务的界定第二条 新技术、新业务是指近年来在国内医学领域具有发展趋势，符合临床技术操作规范，诊疗效果及应急处理措施明确，但尚未在我院临床工作中应用的医疗技术和开展的医疗业务。主要包括：（一）新的诊断和辅助诊断技术；（二）改良后的手术方式、治疗方法；（三）专门针对某种疾病进行的新治疗方案；（四）新的护理技术、手段、服务方法的改进、引进；（五）新设备器材的临床应用等（不包括单纯的药品临床应用）。第三条 新技术、新业务的分级。根据项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省部级、地市级和院级：（一）国家级：在国内有较大影响，技术上有重大创新，得到同行专家认可，在国内仅有1-2家知名医院能够开展的技术项目。（二）省部级：具有国内先进水平，在北京军区或河北省内尚未开展，仅有少数省份能够开展的技术项目。（三）地市级：具有省内先进水平，本市及周边地区尚未开展，军区或省内仅有少数医院能够开展的技术项目。（四）院级：本院尚未开展的，具有一定先进水平及影响的技术项目。第三章 新技术、新业务的准入第四条 机关每年2月份组织科室申报新技术、新业务，经形式审查汇总整理后报医院科学技术委员会审批，其他时间不予受理。第五条 凡在本院开展的新技术、新业务均实行准入制，应具备下列所有条件：1、拟申报的新技术、新业务必须是国家或军队卫生行政部门公布准予开展的医疗技术，符合国家相关法律法规和各项规章制度，遵循科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则，已在国内其他医疗机构开展，诊疗效果确切，有成熟的标准操作规程和完备的应急处理措施。由医疗机构自主研发、尚未在国内开展、无标准操作规程、诊疗效果不确切或涉及重大伦理问题，需要权威机构审批的临床试验性项目不得作为新技术、新业务申报。2、拟申报新技术、新业务的科室应为本院已设置，并经上级卫生行政部门批准的具有相应诊疗科目资质的科室，有专门的医疗技术管理制度、质量控制措施、风险预警及损害处置预案。3、新技术、新业务的项目主持人应为在本院注册、取得相关资质证明，对该项医疗技术掌握较为熟练，能够胜任其临床应用的卫生专业技术人员，原则上具备中级职称满5年以上（护理人员可放宽至初级职称满5年以上），鼓励优秀的中青年专业骨干申报。原则上每名申报者当年只能同时申请不超过2项新技术、新业务。4、有与开展新技术、新业务相适应的设备、设施和其他辅助条件。其中所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，或医院医学工程科出具的合格证明，并提供加盖本企业印章的复印件备查；拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器、药品申报的新项目一律拒绝准入。5、涉及动物或人体标本实验等技能辅助训练的新技术、新业务，须严格按照医院医学伦理委员会相关规定通过伦理审查。6、涉及四级手术、介入诊疗或血液净化治疗等，属于军队或地方明文规定为第二类医疗技术的新技术、新业务，主要参与者必须为经过该技术专科进修或专业培训3-6个月并取得相关合格证明，或由医务处组织专家考核认定具有相关资质的人员，并填报251医院二类医疗技术审核申请书；属于国家卫生部明文规定的限制临床应用的医疗技术（如克隆治疗、自体干细胞治疗、同种器官移植等），原则上限制申报（具体细节详见医院医疗技术准入管理规定）。第六条 科室申报程序：1、新技术、新业务提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在申报之前应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附第五条中规定的相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。2、全科讨论应由科主任主持，参加人员应包括科室主任、护士长、相关科室主任及高年资专家、全科医师、护士，充分发表意见，进行认真讨论并详细书面记录。综合上述讨论结果由项目负责人写出书面报告，填写新技术、新业务申请书，附项目资质证明、可行性论证分析报告、科室讨论书面记录等，经科主任签署意见后提交医务处或护理部。3、项目资质证明包括：主要人员相关证明材料（包括毕业证、资格证或上岗证、职称证、进修结业证、培训合格证等的复印件或原件）、拟使用医疗仪器、药品的合格证明（详见第五条）；可行性论证报告内容包括：项目的来源，国内开展的现状和技术发展趋势（包括应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评价方法、与其他技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等）、开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。第七条 医务处和护理部负责对所属项目进行形式审查，审查合格后，报请医院科学技术委员会和医学伦理委员会专家小组进行审核、评估，经充分论证并同意准入后报请医疗副院长、院长审批。对于第二类医疗技术和限制临床应用的医疗技术，需按规定上报，经批准后方可实施。第八条 申报的新技术、新业务通过审批后，由经管科负责向物价部门申报收费标准，待批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报医保部门审批。第九条 凡是有仪器设备购置需求的新技术、新业务，需提交医院医疗设备和器材管理委员会审议，审议批准后再提交医院科学技术委员会申请立项。单纯依靠特殊投入（如新仪器设备、器械、试剂耗材等）开展的新技术、新业务，年底只登记考评，其余准入项目由机关统一进行验收考评。第四章 新技术、新业务的质量控制第十条 新技术、新业务经审批后实行科室主任负责制，按计划具体实施，机关负责协调和保障，以确保项目顺利开展并取得预期效果。凡增加或撤销项目需经科学技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。第十一条 为保障患者的医疗安全，尊重患者的知情同意权，所有新技术、新业务实施前医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新业务给患者带来的好处和可能存在的问题，经患者或其委托人同意并填写新技术、新业务临床应用知情同意书后方可实施。对技术要求较高，风险性较大的项目，开展前5例可以请外院专家指导完成。第十二条 新技术、新业务在临床应用过程中,对患者造成健康损害或出现其他突发情况的，经治医生或值班护士应第一时间报告科主任，由科主任向医务处质量管理科报告，并启动相应的医疗技术损害处置预案。质量管理科组织相关专家对技术损害进行鉴定，讨论决议是否启动该项目的中止流程，并报院领导审批。按照临床诊疗技术操作规范开展的新技术、新业务所导致的技术性医疗纠纷，主要责任由医院承担。第五章 新技术、新业务的监管第十三条 医务处、护理部作为主管部门，负责每季度对全院开展的新技术、新业务进行定期追踪、全程管理和评价，制定医院新技术、新业务管理档案，不定期进行督查，及时发现问题并督促相关科室采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。第十四条 项目负责人应于每年11月底前向医务处或护理部书面报告新项目的实施情况，特别是第二、三类医疗技术，自准予开展之日起2年内，应每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况（包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等）。对在半年内没有开展的项目，负责人需向医务处或护理部作出书面解释，机关酌情给予必要的支持。第十五条 原则上新技术、新业务的开展周期为2年，起始时间从医院或上级卫生部门批准之日起计算。我院专业人员独立完成满20例且无严重不良反应或并发症的项目，由负责人将技术总结、开展情况等作书面汇总，提交第二五一医院新技术、新业务结题报告（内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益等）。对于病种单一、病源较少以致周期内开展不满20例的项目，可酌情申请延长开展周期（两年），申请报告提交科学技术委员会审议通过后继续开展。第六章 新技术、新业务的中止第十六条 新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术项目的临床应用，并及时向医务处和上级卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被总后或国家卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）军区或省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第七章 新技术、新业务的奖惩第十七条 年度无新技术新业务申报或周期内开展情况较差的科室将按医院绩效管理办法进行扣罚。年底机关将对所有准入项目的开展情况进行验收考评，成绩计入医院年终考评分数，考评结果优秀的列入年度科技创新表彰奖励。第八章 附则第十八条 开展新技术、新业务项目出现的医疗缺陷处理参照医疗纠纷处理暂行办法。未经审批各科室严禁自行开展，否则将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担责任。第十九条 通过成果鉴定的科研成果不适用本管理规定。如将科研成果转化推广应用可参照本管理办法申报新技术、新业务立项。第二十条 本规定解释权归医务处、护理部，自2017年8月1日起执行，此前有关规定自行废止。 第二五一医院新技术新业务评价（评奖）表考核内容分值考核办法及评分标准技术准入10按准入程序办理申报、审核、审批，有可行性论证报告、技术损害处置预案及风险防范措施、科室书面讨论记录等，并按项目要求管理。凡未办理申报、审核、审批手续不得分，无可行性报告扣2分，无技术损害处置预案及风险防范措施扣2分，无科室书面讨论记录扣2分。完成年限5项目结题用时1年以内的得5分，用时2年的得3分，用时3年的得1分，3年内仍未结题的