骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗学习班讲义.ppt

Copyright byChenChaoAllrightsreserved 2008 08 陈超 骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗 骨质疏松症的定义骨质疏松症的诊断方法骨质疏松的危害骨质疏松的流行病学研究骨质疏松性疼痛的原因老年人腰背痛骨质疏松症及疼痛的治疗酒精与骨质疏松 骨质疏松症的定义 50岁 75岁 骨质疏松症的定义 Osteo isLatinfor bone Porosis means porousorfullofholes Osteoporosis means bonesthatarefullofholes 骨质疏松症的定义 WHO关于骨质疏松症的定义 asystemicskeletaldiseasecharacterizedbylowbonemassandmicro architecturaldeteriorationofbonetissue leadingtoenhancedbonefragilityandaconsequentincreaseinfracturerisk WorldHealthOrganization WHO 1994 一种以骨量减少 骨组织微结构破坏 骨骼脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病 NIHConsensusdevelopmentPanel2000 骨质疏松是以骨强度下降 骨折风险度增加的一种骨胳疾病 骨强度主要反映骨密度和骨质量的完整性 NIH关于骨质疏松症的定义 JAMA2001 285 6 785 795 骨质疏松症是一类骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易于发生骨折的一种全身性骨病 即以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病 骨强度反应了骨骼的两个主要方面 骨矿密度和骨质量 目前国内定义 综合WHO NIH定义 骨质疏松症的定义 骨质量 骨强度 骨密度 对骨强度 骨质量解释较不统一 骨质疏松症的定义 目前对骨强度解释 骨强度 骨的数量1 骨量2 体积3 密度 骨质量1 微结构2 大体结构3 骨转换4 微损伤5 细胞凋亡晶体大小6 材料性质矿化匀一性胶原胶联 骨质疏松症的定义 骨强度 骨的重建 吸收旧骨 产生新骨 取代旧骨 骨质疏松症的诊断方法 双能X线 DEXA Z scoreT score 骨质疏松症的诊断方法 T积分 T Score 是用受检者的骨密度值与同性别正常青年人的骨密度平均值进行比较 即T 积分 受检者BMD值 青年人BMD均值 青年人BMD标准差 含义为受检者的BMD比青年人BMD均值低或高几个标准差 按WHO标准 当T 积分在 2 5以下时可诊断为骨质疏松症 骨质疏松症的诊断方法 Z积分 Z Score 是用受检者的骨密度值与同性别 同年龄健康者的骨密度平均值进行比较 即Z 积分 受检者BMD值 同龄人BMD均值 同龄人BMD的标准差 Z积分为 1者在以后一生中骨折危险性将增加2倍Z积分为 2 5者在以后一生中骨折危险性将增加4倍 目前有人主张用Z积分而不是T积分来划定骨质疏松诊断标准 骨质疏松症的诊断方法 血钙 磷的测定血钙 磷常在正常范围 可与其他代谢性骨病鉴别 骨转换指标测定可用于辅助诊断 对发现高骨转换率骨质疏松症患者及监测其骨丢失速率并观察治疗效果有较大价值 骨质疏松症的其他诊断方法 根据病情的监测 药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要 有条件的单位可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的指标 包括骨形成和骨吸收指标 血清钙和磷及空腹2小时或24小时的尿钙和磷定量血清碱性磷酸酶 ALP 有条件可测骨钙素 OC 25羟维生素D3和1 25双羟维生素D3 骨源性碱性磷酸酶 BALP 型前胶原C端肽 PICP N端肽 CINP 空腹或2小时的尿钙 肌酐比值 或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 TPACP 型胶原C端肽 S CTX 尿吡啶啉 Pyr 和脱氧吡啶啉 d Pyr 尿 型胶原C端肽 U CTX 和N端肽 U NTX 骨质疏松症的其他诊断方法 1 不作常规检查2 评估危险有用 骨转换指标 骨质疏松的危害 正常 骨质疏松 骨脆性增加是罪魁祸首吗 骨质疏松的危害 危害 脆性骨折的发病机理 骨质疏松的流行病学研究 骨质疏松的流行病学研究 诊断标准 WHO 部位人群 骨质疏松的流行病学研究 WHO骨质疏松标准 Kanisetal JBoneMinerRes1994 9 1137 41 T score是指将一位测试者的BMC与健康青年的骨质峰值作比较所得的值 骨质疏松的流行病学研究 女性不同部位的T score Meltonetal JBoneMinerRes1995 10 175 0 10 20 30 40 50 60 50 59 60 69 70 79 80 age50 脊柱 髋 桡骨中段 T score 2 5 Prevalence Age years 骨质疏松的流行病学研究 骨质疏松性骨折与BMD的关系 1 0 0 5 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 骨折发生率骨折人数 0 10 20 30 40 50 0 100 200 300 400 Sirisetal ArchInternMed 2004 164 1108 1112 骨质疏松的流行病学研究 存在骨折风险的人群 highestin老年人highestin女性highestin有骨折史highin低骨密度highin瘦人highin激素治疗highin吸烟 骨质疏松的流行病学研究 髋部骨折的危害 Cooper AmJMed 1997 103 2A 12s 19s 40 Unabletowalkindependently 30 Permanentdisability 20 Deathwithinoneyear 80 髋部骨折后情况 Patients Unabletocarryoutatleastoneindependentactivityofdailyliving 骨质疏松的流行病学研究 椎体骨折的危害 背痛身高降低畸形肺功能障碍生活质量降低自卑睡眠障碍焦虑无法独立生活 椎体骨折临床表现的临床分布 Nevittetal ArchInternMed2000 160 77 85 无骨折征象 临床骨折 影像学诊断骨折 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Meannumberofdays 轻度背痛 严重背痛 无骨折征象 影像学诊断骨折 临床骨折 0 25 50 75 100 Percentage ofpatients 活动受限 卧床休息 骨折后的迅速对症治疗能够最大限度的保证生活质量 骨质疏松的流行病学研究 美国的骨质疏松支出 Rayetal JBoneMinerRes1997 12 24 35 全年医疗支出 138亿 3 9 28 1 3 10 8 6 62 Hospitalization Outpatient NursingHome 美国人口数量 3亿中国 骨质疏松症的经济负担 AnnualdirectcostDiseasePrevalenceincludinghospitalization millions US billion 心血管疾病4 620 3哮喘157 5 骨质疏松1013 8 InformationsuppliedbyNationalHeart Lung BloodInstitute NationalOsteoporosisFoundation AmericanHeartAssociation 美国年医疗负担分布 骨质疏松性骨折与其他疾病的比较 1996newcases allages 184300 750000vertebral 250000othersites 250000forearm 250000hip 0 500 1000 1500 2000 骨质疏松性骨折 心脏病 中风 乳腺癌 年发生率x1000 1500000 annualincidenceallages 513000 annualestimatewomen29 228000 annualestimatewomen30 AmericanHeartAssociation 1996AmericanCancerSociety 1996Riggs17 505S 511S 骨质疏松性疼痛的原因 疼痛不一定在骨质疏松的早期出现 绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期 其骨痛的主要原因可归纳为 在骨转换过程中 骨吸收增加 骨小梁破坏 骨膜下皮质骨破坏 破骨细胞溶骨所致 以夜间痛为主要表现 机械应力造成的微骨折 以劳累后疼痛为主要表现 骨骼畸形所致的肌肉 韧带受力异常 骨质疏松病人活动时 腰背部肌肉长期处于紧张状态 造成腰背板肌肉疲劳 痉挛而疼痛 严重的低骨量衰竭 长期卧床 制动所致 脆性骨折所致 通常出现在轻微外伤后 骨质疏松性疼痛的原因 在骨痛病人中男性低于女性 可能原因为 男性痛阈较高 男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛 以及对自身的关心程度比女性低 导致因疼痛而就诊的比例较低 男性本来患骨质疏松的比例较女性低 骨质疏松性疼痛的原因 老年人腰背痛 老年人腰背痛的危险因素 背部的劳损振动吸烟与酗酒多胎缺乏锻炼骨质疏松遗传焦虑 60岁以上人群有50 存在腰背痛 关节囊和 或肌肉 年龄相关的老年人腰背痛 糖皮质激素使用史年轻时肠道疾病多发性骨髓瘤 70 80岁 腹主动脉瘤 70 80岁 腰背痛的性别差异骨质疏松性骨折 女性纤维肌痛 女性 由于造成老年人背痛的原因较多 所以 对于腰背痛的正确诊断显得更为重要 老年人腰背痛 如何评估老年人腰背痛 老年人腰背痛引起的常见疾病 误诊 老年人腰背痛 评估老年人腰背痛的主要问题 疼痛的特点恶性肿瘤社会心理状态相关物理检查 评估老年人腰背痛的主要问题 疼痛的特点 部位腿痛 背痛可能为脊柱引起的放射痛敏感性95 特异性85 行走时腿痛加重 坐位休息时腿痛减轻 考虑椎管狭窄大腿的前部疼痛提示上腰段问题 或者是髋关节问题发展状态缓慢渐进性疼痛 退变性疼痛突发疼痛 椎体压缩性骨折 姿势与疼痛无法随姿势改变而缓解 肿瘤机械性问题 卧位减轻 变换姿势时加重 评估老年人腰背痛的主要问题 恶性肿瘤 恶性肿瘤在腰背痛中占0 5 其中有7 在50岁以上80 的患有肿瘤的腰背痛患者在50岁以上特点恶性肿瘤史 33 3 疼痛持续无法缓解疼痛而无法入睡 90 无法解释的体重减轻 15 对症治疗无法缓解 临床指标对恶性肿瘤的判断能力 Deyo1988 2 3的恶性肿瘤可以表现背痛 常见于 乳腺 肺 肾 前列腺多发性骨髓瘤 最常见 以腰背痛为表现的非脊柱恶性疾病胰腺癌肾癌骨盆内肿瘤腹膜后淋巴瘤 评估老年人腰背痛的主要问题 恶性肿瘤 临床指标血沉78 94 癌性腰背痛血沉 20mm hr脊柱平片敏感度为65 MRI CT敏感度为95 骨扫描敏感度为95 但多发性骨髓瘤可能是阴性 评估老年人腰背痛的主要问题 恶性肿瘤 如何判断社会心理状况对腰痛的影响 疼痛无法缓解整个下肢疼痛和麻木疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征任何方法均不可缓解所有的方法均会使疼痛加重 一般为心理因素影响所致 评估老年人腰背痛的主要问题 社会心理状态 评估老年人腰背痛的主要问题 物理检查 常规观察指标脊柱形态 畸形 肌痛 肌张力 区别于不典型帕金森 下肢痛 应检查远端动脉搏动 区分血管性疾病 老年人腰背痛引起的常见疾病 老年人腰背痛的常见疾病 急性腰背痛 慢性腰背痛 腿痛伴腰背痛 扭伤椎体的压缩性骨折腹主动脉瘤风湿性多肌痛 间盘与关节的退变恶性肿瘤Paget病纤维肌痛 大转子滑囊炎髋骨性关节炎 脊柱畸形弥漫性特发性骨质增生症马尾神经综合征 椎管狭窄椎间盘突出 常见疾病 老年人急性腰背痛 增龄性问题更容易造成牵拉伤如果存在椎体压缩性骨折 疼痛更加剧扭伤的疼痛较急剧如果是由于脊柱后凸造成的疼痛 在长时间直立时会疼痛加重 而卧床则会减轻 腰扭伤 最为常见 在骨质疏松患者中非常常见 尤其是女性微小暴力导致疼痛剧烈 活动加重平片 骨扫描 MRI 常见疾病 老年人急性腰背痛 椎体压缩性骨折 各指标对椎体压缩性骨折的判断能力 急性腰背痛 椎体压缩性骨折 Radiograph left Vertebralcompressionfracture arrow inanelderlypatient Bonescan rightshowsincreaseduptakeintheacutelycompressedvertebra 急性腰背痛 椎体压缩性骨折 常见疾病 老年人急性腰背痛 腹主动脉瘤 50岁以上老年人的发生率为4 男 女更常见于存在外周血管疾病病人大多数无症状腹部可触及动脉搏动 10 15 存在背痛多伴有腹痛放射至髋与大腿突然出现的剧烈疼痛可能意味着瘤体的破裂后前位及侧位的摄片 70 可看到钙化影腹部B超及CT可100 确诊 常见疾病 老年人急性腰背痛 腹主动脉瘤 突然出现疼痛 僵硬 颈部 背部 肩部 腰部 臀部 髋部50岁以上多见 年龄越大 发病率越高在40 病人身上可以发现巨细胞性动脉炎血沉 40mm hr 低剂量的强的松做诊断性试验 常见疾病 老年人急性腰背痛 风湿性多肌痛 非常普遍MRI CT 可普遍看到退变的问题 但不一定有症状注意不要习惯性的将腰背痛归咎于结构的退变疼痛随活动而增加 随休息而缓解 常见疾病 老年人慢性腰背痛 椎间盘与小关节的退变 GeorgeWashingtonStudy 1990 没有背痛和坐骨神经激惹的病人60岁MRI 30 间盘突出MRI 80 膨出MRI 20 椎管狭窄 慢性腰背痛 椎间盘与小关节的退变 椎间盘的退变 椎间盘的退变 椎间盘的退变 椎间盘的退变 Paget病常见 40岁以上有3 会患病80岁以上则会有10 40 有腰背痛疼痛形式 骨痛 深在 酸痛 夜间加重 关节痛X线 局部骨的肥大 骨破坏 常见疾病 老年人慢性腰背痛 Paget病 诊断骨扫描较平片更敏感血碱性磷酸酶 尿羟 基 脯氨酸 骨吸收指标更具特异性 尿吡啶啉 脱氧吡啶啉 慢性腰背痛 Paget病 主诉广泛性腰痛活动后加重休息后减轻久坐 久站 长时间行走 长时间固定姿势卧床睡眠及长时间弯腰后腰痛加重该疼痛可放散至双侧臀部和双侧大腿后外侧疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧 36 9 放散至单侧臀部或大腿后外侧 26 2 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 查体沿竖脊肌走行压痛肌紧张影像学检查骨质增生 41 5 椎间盘退变 16 9 骨质疏松35例 53 8 无下肢神经根刺激和损害体征 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 腰骶部存在密闭筋膜间隔试验表明 肌肉在拉伸状态下超负荷负载可以在仅仅4d内增加肌肉体积约30 过度的或不寻常的肌肉活动 尤其是当偏心收缩的时候 能够导致肌肉的损伤和随后的修复和肥大 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 久卧与久坐致痛的机理可能并不相同 可能与夜间血压下降以及伤害性感受器的阈值降低有关 离体动物实验研究表明 长期缺氧情况下 伤害感受器的阈值会降低 甚至被无害的刺激兴奋 正常人体夜间2 00点左右为血压波谷处 血流缓慢引起竖脊肌内致痛物质堆积 到达一定程度后 患者可因此痛醒 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 治疗 早期卧床制动 脱水减压 但可能反弹对于因竖脊肌劳损肥大致骨筋膜间隔内压增高而导致的间隔综合征 在手术减压之前 运动疗法反而会加重竖脊肌劳损 加重病情 运动疗法对术后的康复起到重要作用 其对竖脊肌肌力的恢复 重构脊柱稳定系统起到重要作用 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 治疗 保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状但疗效没有确切的统计学依据 并且不能预防阻止受压的骨骼肌变性 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 治疗 腰骶部局部浸润麻醉分别在平L3水平两侧距棘突约2 5cm处纵行切口 长约2cm骨筋膜室潜行切开长约10cm 慢性腰背痛 慢性骨筋膜间隔综合征 DISHSYNDROME 弥漫性特发性骨质增生症 DISH Forestierdisease前纵韧带广泛骨化及韧带附着的椎体前面骨质增生 好发于胸腰段及上胸椎男性 50岁10 可见影像学支持 65岁糖尿病人发病率高背部僵硬50 病人存在胸腰段疼痛 常见疾病 老年人慢性腰背痛 慢性腰背痛 弥漫性特发性骨质增生症 DISH 诊断X线显示椎体前的韧带骨化 连续4个椎体 在骨化带与椎体间有间隙椎间隙不变 小关节无改变不包含骶髂关节C反应蛋白正常骨盆及四肢关节的韧带附着处可见骨质增生 但不具有特征性 椎管狭窄 脊柱退变 关节突关节肥大椎间盘的膨出与突出黄韧带肥厚在65岁以上的接受过脊柱手术的老年人中 非常普遍 常见疾病 老年人慢性腰背痛 椎管狭窄中应该注意的问题 血管问题 真性跛行 伴足背动脉搏动减弱或消失 皮肤营养障碍等 神经问题更可能仅发生在站立位步行时更喜欢屈曲膝关节麻木与感觉过敏更常见打喷嚏或咳嗽是症状加重在前屈坐位姿势下症状消失或减轻 慢性腰背痛 椎管狭窄 马尾神经综合征 各种原因使马尾神经综合征损害 临床出现鞍区感觉 括约肌功能 性功能三大障碍为主的综合征 称为马尾神经综合征 原因骨折 脱位椎管狭窄椎间盘突出不适当的按摩推拿症状近期的排尿障碍鞍部麻痹严重的或进展的马尾神经损伤征象肛门括约肌松弛 常见疾病 老年人慢性腰背痛 特点急性因素导致急性发病鞍区的感觉缺失是临床的首发症状 也是临床早期诊断的指标 括约肌和性功能障碍的出现预示马尾神经已有较严重的损害马尾神经综合征的症状和体征表现为对称或基本对称电生理的异常出现在临床体征异常以前 双侧电生理改变是马尾神经综合征早期诊断的实验室指标 测电生理指标的变化是早期诊断马尾神经综合征的重要依据 MRI清楚显示神经根和硬膜囊的受压 多节段的腰椎管狭窄是马尾神经综合征形成的病理基础 慢性腰背痛 马尾神经综合征 常见疾病 非脊柱 非放射性痛 大转子滑囊炎大转子部 40 会沿大腿侧方向下放射无法侧卧大转子部压痛 外展疼痛X线可显示局部可能存在钙化 髋骨性关节炎臀部 腹股沟 或大腿前侧的疼痛 有时会放射到膝关节 酷似来自腰2 腰3的放射痛体检显示髋关节问题 疼痛随髋关节内 外旋而增加 伴髋关节活动受限X线 常见疾病 非脊柱 非放射性痛 帕金森误诊 误诊 帕金森 肌肉的疼痛和僵硬 案例简介 63岁女性患者 因四肢活动困难 逐渐加重2年 在某医院做颈间盘脱出手术 术后症状仍不缓解 且逐渐加重 1年后又行腰间盘脱出手术 术后2年左右病人四肢僵硬 卧床 翻身困难 不能坐起而来神经科就诊 病人表现为面具脸 说话声音低沉 智力正常 四肢强直 呈铅管样肌张力增强 四肢腱反射正常 病理征阴性 无尿便障碍 无感觉异常 颈和腰段MRI显示颈 腰间盘脱出 脊髓轻度受压 经用美多巴 安坦等药物治疗 1个月后病人能下地活动 误诊 帕金森 此病人应该注意的是 虽然其有运动和肌张力异常 但并无脊髓病变的三大症状 锥体束征 感觉障碍和尿便障碍 同时病人有说话声音低 面具脸等征 误诊 帕金森 早期肌肉的疼痛和僵硬 骨质疏松症及疼痛的治疗 锻炼NSAIDsVitaminD雌激素选择性雌激素受体调节剂降钙素二膦酸盐 重组人甲状旁腺素锶制剂钙剂中药针灸推拿 治疗是几种方法的组合 而非单一方法 骨质疏松症及疼痛的治疗 锻炼对症 体育锻炼锻炼方法 NSAIDs 骨质疏松症及疼痛的治疗 步行60岁左右的老年 其脉博数达到110次 分的程度 即运动到稍稍出汗是安全的 一次散步的时间在30min之内 50 60岁的中老年 一日早晚两次 以每次8000步左右为标准 且每周要安排有2日左右的休息 骨质疏松症及疼痛的治疗 锻炼 有报道NSAIDs引起肾衰竭占药物性肾衰竭的37 约占全部肾衰竭的7 引起严重肾脏不良反应的发生率约为5 但对高危患者 NSAIDs引起的肾脏毒性可达20 董德长 内科各系统疾病与肾脏 M 2版 北京 人民卫生出版社 1996 627 630 水杨酸类 如阿司匹林 丙酸衍生物 如布洛芬 萘普生等 乙酸衍生物 如吲哚美辛 舒林酸 双氯芬酸等 吡唑酮衍生物 如氨基比林 安乃近 保泰松等 甲酸衍生物 如甲氯芬酸等 昔康类 如炎痛昔康等 骨质疏松症及疼痛的治疗 NSAIDs的肾毒性风险 NSAIDs的肾毒性风险 骨质疏松症及疼痛的治疗 NSAIDs的肾毒性风险 NSAIDs的肾毒性风险 小儿 老年人 原有肾脏病或肾功能不全 糖尿病 动脉硬化 心功能不全 高血压 肝硬化腹水 同时合用其他损肾药及保钾利尿剂 NSAIDs用量过大或多种联用可导致肾血流量减少罗英儒 叶春玲 吕艳青 非甾体类抗炎药的不良反应及其预防 J 广东药学 2000 10 6 10 13 如一定要应用者 应给予对肾毒性较低或选择性抑制COX2 塞来昔布 尼美舒利 较强的NSAIDs 剂量不宜大 服药时间不要过长 以防止肾损害 虽然大多数病人停药后可逆转 也有报告约有20 病人肾功能不能完全康复 骨质疏松症及疼痛的治疗 VitaminD 增加户外活动 一天可晒25分钟太阳 冬天长一些 夏天可短一些 一周进行几次多吃大马哈鱼 动物肝脏等 这些食物中含维生素D较为丰富可以口服维生素D补充剂50岁以下每天为200国际单位 50 70岁每天为400国际单位70岁以上每天为600国际单位 风湿病学纪事 研究人员调查了英国 苏格兰和威尔士共7000名45岁以上的男女 对女性而言 维生素D的水平高低可能与一些人的慢性疼痛有关 吸烟者 不喝酒者 体重过重或是体重偏轻的人士患慢性疼痛的机率更高 骨质疏松症及疼痛的治疗 VitaminD 骨质疏松症及疼痛的治疗 雌激素 激素替代疗法 HRT 利维爱1 25mg 天 给予ERT进行研究发现雌激素替代治疗雌猴组动物关节软骨损伤较轻 软骨下骨的厚度较厚 骨赘较少 ERT可以减轻骨性关节炎软骨的损伤程度 骨质疏松症及疼痛的治疗 雌激素与骨性关节炎 接受ERT5年以上的女性具有较高的胫骨平台关节软骨容积 7 7 WlukaAE DavisSR BaileyM etal Usersofoestrogenreplacementtherapyhavemorekneecartilagethannon2users AnnRheumDis 2001 60 4 3322336 接受雌激素替代治疗骨性关节炎的患病率无明显下降ErbA BrennerH G ntherK etal Hormonereplacementtherapyandpatternsofosteoarthritis baselinedatafromtheulmosteoarthritisstudy AnnRheumDis 2000 59 1052109 而且雌激素对髌软骨无明显的保护作用CicuttiniFM WlukaAE WangY etal Effectofestrogenreplacementtherapyonpatellacartilageinhealthywomen ClincialandExperimentalRheumatology 2003 21 79282 骨质疏松症及疼痛的治疗 雌激素与骨性关节炎 研究发现雌激素替代治疗增加了女性患乳腺癌 中风 肺栓塞等的危险性RossouwJE AndersonGL PrenticeRL etal Risksandbenefitsofestrogenplusprogestininhealthyostmenopausalwomen principalresultsfromtheWomen sHealthInitiativeRandomizedControlledTrial JAMA 2002 288 321 333 植物类雌激素 雌激素选择性受体调节剂 骨质疏松症及疼痛的治疗 雌激素与骨性关节炎 Raloxifene Evista 雌激素的补充会使得乳癌及子宫内膜癌的发生机率增加 选择性雌激素受器调节剂是一种合成物 经由结合在雌激素受体 透过基因的调节 能够在不同的组织中表现雌激素的特性或拮抗性 骨质疏松症及疼痛的治疗 选择性雌激素受体调节剂 R在骨骼及脂肪组织表现雌激素作用 除了可降低骨骼蚀骨细胞的骨再吸收外 并且可降低骨骼转换率 而使得骨质密度增加 R在乳房及子宫内膜则是表现抗雌激素作用 因此 停经后妇女服用R不会造成子宫内膜组织的增生 对於产生子宫内膜癌的危险性较低 并且对於罹患乳癌具高度危险群者 R亦是良好的选择 R亦如同雌激素般可降低总胆固醇及低密度脂蛋白的血中浓度 约6 11 但并不会影响高密度脂蛋白及三酸甘油脂的量 是否因此而具有心血管系统保护作用 仍须待临床证实 Raloxifene的口服吸收率约为60 食物不会影响吸收 因此不拘饭前或饭后服用 一般建议的剂量为每日一次60mg 在体内具有高度的肝首渡代谢效应 绝对生体可用率为2 肝功能不好的患者服用此药需要监测肝功能指数 骨质疏松症及疼痛的治疗 选择性雌激素受体调节剂 Raloxifene在临床上最常见的不良反应包括脸部潮红 25 腿部抽筋 legcramps 6 因此建议女性在停经初期 earlystage 的前两年 为减低脸部潮红的停经症候群 仍以使用荷尔蒙替代疗法 HRT 为佳 之后再使用R 然而 使用荷尔蒙替代疗法时的不良反应 如腹痛 阴道出血 乳房疼痛 胃胀气等 在使用raloxifene时则较少出现 但有研究指出 服用raloxifene的妇女会导致静脉血栓栓塞 thromboembolism 发生的危险性增加 尤其是在最初使用的前四个月 因此在长期不能活动 如长期卧床休息 手术后 期间 至少应在72小时之前停止服药 直到患者恢复行动能力 而进行长途旅行的患者 应注意要时常走动 骨质疏松症及疼痛的治疗 选择性雌激素受体调节剂 此外 当有以下的情况时也不建议使用 1 怀孕或准备怀孕的妇女 2 具有静脉血栓栓塞 thromboembolism 包括深层静脉血栓 肺栓塞以及网膜静脉栓塞 retinalveinthrombosis 病史的妇女 3 对於raloxifene任何成分有过敏者 4 授乳妇女 停经前妇女及小孩 5 同时并用雌激素或荷尔蒙替代疗法 由於raloxifene的双重特性 雌激素及抗雌激素作用 使其不仅可用在停经后妇女罹患骨质疏松症却无法使用雌激素 荷尔蒙替代疗法或biphosphonates 亦可作为停经后妇女罹患骨质疏松症且有乳癌 子宫内膜增生倾向之另一种选择 骨质疏松症及疼痛的治疗 选择性雌激素受体调节剂 骨质疏松症及疼痛的治疗 降钙素 降钙素每周皮下或肌注3次 每次密钙息50一100单位 为防止骨质进行性丢失 应根据个体需要 适量摄入钙和维生素D 顽固性足跟痛益钙宁20IU 周钙尔奇D600mg 天较单纯给与非甾体抗炎药与封闭治疗效果明显增强足跟痛是否与骨质疏松有联系 或其他原因 骨质疏松症及疼痛的治疗 降钙素 骨质疏松症及疼痛的治疗 二膦酸盐的作用机制 不同二膦酸盐特性不同 其可能的共同机制 与骨组织中磷酸钙结合 继之抑制HA结晶及其非结晶前体的形成 生长和吸收溶解 并且抑制其吸收比抑制其形成 生长所需的量小抗骨吸收的作用主要通过 干扰成熟的破骨细胞的细胞内代谢而导致凋亡 直接影响破骨细胞的活性 抑制其活性 作用于被破骨细胞活化的骨基质 作用于破骨细胞的前体 阻止其转化为成熟破骨细胞1993年瑞士Fleish提出 可直接作用于成骨细胞 可以阻断成骨细胞对破骨细胞活化指令而影响破骨细胞的被激活 第25届美国骨矿学会 二膦酸盐对骨关节炎病人 OA 有一些好处 LauraCarbon 二膦酸盐对OA的作用 OA早期病变有软骨下的骨吸收 而抗再吸收药可减少骨的再吸收MRI发现 用二膦酸盐者骨磨损值 骨赘数和骨髓水肿显著更低CliffordRosen 二膦酸盐可能通过减轻炎症细胞引起的损害程度来防止关节炎症状的恶化 骨质疏松症及疼痛的治疗 二膦酸盐的作用机制 二年临床试验结果肯定了福善美每周一次 70mg 次与每天一次 10mg 次疗效相同IBMS ECTSMadrid Spain 6June2001 骨质疏松症及疼痛的治疗 二膦酸盐的用法 Alendronate Fosamax Alendronate在临床上最常见的不良反应主要在肠胃道方面 如食道炎 食道糜烂 食道溃疡 吞咽困难 消化不良 胃胀 腹痛 其他方面的副作用则有肌肉骨骼酸痛 便秘 胀气 头痛 若是与钙质补充剂 制酸剂或其他口服制剂同时服用 可能会影响alendronate的吸收 因此 服用为每日食用第一种食物 饮料或其他药物前半小时伴以大量白开水服用 且为了减少对食道的刺激 在服药后至少30分钟内需保持身体直立姿态 直到吃过第一种食物 并且不可咀嚼或吸吮 服用过量的alendronate会导致低血钙症 上肠胃道不适作用 如胃不舒服 心灼热 食道炎 胃炎或溃疡等情况 可给予牛奶或制酸剂 使其与alendronate结合 但由於alendronate对食道有刺激性 所以对服药过量的患者不可催吐 并且须使病人姿势保持直立状态 骨质疏松症及疼痛的治疗 二膦酸盐 此外下列患者也不建议使用 1 会延迟食道排空的食道不正常现象 如食道狭窄或弛缓不能 2 无法站立或坐直至少30分钟者 3 对于alendronate任何成分有过敏者 4 低血钙症者 5 怀孕妇女 授乳妇女及小孩 骨质疏松症及疼痛的治疗 二膦酸盐 髌股疼痛综合征 髌骨软化症 35例髌股疼痛综合征患者均予以阿仑膦酸钠口服治疗 每周1次70mg 清晨空腹口服 阿仑膦酸钠配合功能锻炼治疗髌股疼痛综合征疗效较好 不良反应少 骨质疏松症及疼痛的治疗 二膦酸盐 骨质疏松症及疼痛的治疗 锶制剂 锶盐可以保持骨更新的速度 在保持骨形成的同时减少骨吸收 改善骨骼的机械强度 但不影响骨骼的矿化及不改变骨结构的晶体 所以锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物 锶盐类抗骨质疏松药物的副反应较少 主要是胃肠道不适 关于补钙 日常钙需要量 年龄1 3岁4 8岁9 18岁19 50岁over50岁 Milligrams mg 5008001 3001 0001 200 1 500 为什么要补充 补充足够的钙剂其目的不但在于纠正骨吸收和骨形成过程中的负钙平衡是保证骨量提高的物质基础日常摄入不足 多数学术组织推荐中老年人每天摄入元素钙1000mg 1500mg 但我国营养学调查表明成人的实际钙摄入量仅400mg 500mg日照不足 补充哪一种 钙剂吸收率高近年来国外学者采用同位素标记47Ca方法来研究几种不同的钙盐 乳酸钙 碳酸钙 葡萄糖酸钙 枸橼酸钙 醋酸钙及牛奶 均用500mg元素钙 吸收率为27 39 相互间无显著性差异 常用的无机钙制剂碳酸氢钙 碳酸钙 氯化钙 氢氧化钙 磷酸氢钙 煅制氧化钙等特点 含钙量高 但水溶性低 进入体内后须经胃酸解离成钙离子才能被人体吸收利用 当胃酸缺乏时 解离不完全 生物利用度降低 此类钙剂较易引起胃肠道刺激症状 常用的有机钙制剂葡萄糖酸钙 乳酸钙 枸橼酸钙等特点 有效含量较低 吸收较差 但较无机钙剂而言 水溶性较好 胃肠刺激小 新开发的有机钙剂 氨基酸螯合钙 含钙量高 而且不受胃酸缺乏的影响 在体内吸收利用充分 是目前较理想的补钙制剂 补充哪一种 生物钙制剂龙牡壮骨冲剂 盖天力等 一般都由富含钙的天然原料或贝壳经高温煅烧而制成特点 离子化程度高 易被机体吸收利用 但有些生物钙制剂中含有对机体有害的元素 如铋 铅 镉等 长期服用会产生潜在的重金属中毒的可能 复合钙将钙剂与某些钙调节剂 VitD PTH CT等 配合而成 如钙尔奇D等特点 含钙量高 钙的吸收率和生物利用度高 是值得推荐的优良钙剂 补充哪一种 如何补充 进餐时使用会增加吸收率 减少刺激晚餐最好减少钠与咖啡因的摄入禁忌高钙血症高钙尿症肾结石类肉瘤高血磷 口服补钙以早晨和临睡前服用为佳 因为人的血钙水平在后半夜及清晨最低 这样可使钙剂得到充分吸收和利用 一个有意思的问题 2006年2月16日 新英格兰医学杂志 发表了俄亥俄州州立大学和布法罗大学的 补充钙加维生素D与骨折危险 的研究报告 该项研究是妇女健康计划的一部分 历时7年 追踪调查了36828名50岁以上的健康妇女 接受调查的妇女中 一部分人每天服用1000mg的钙和400国际单位的维生素D 另一部分则服用没有药物成分的安慰剂 调查者对两组进行跟踪研究 共耗资1800万美元 研究的结论是 服用钙片及维生素D对治疗骨质疏松作用甚微 还可能增加肾结石的风险 这项研究发现长期服钙与维生素D的妇女髋骨密度增加1 髋骨骨折率下降21 但对预防全身各类骨折并无作用 而且肾结石的发生率增加17 此研究结果质疑了传统补钙观念 没有不加VitD 只加钙的对照比较 VitD多了 会引起钙代谢异常 使血钙升高 也会引起肾结石 这次实验观察肾结石的增加 无法确定钙补多了 还是VitD多了所致 中药 在治疗骨质疏松症的104首中药复方中共使用106种药物1204频次 使用频次在10次以上的依次为熟地 淫洋藿 杜仲等34味中药 使用总频次为890次 骨质疏松症及疼痛的治疗 中药 植物雌激素 PE 是一个通常术语 是指一类非甾族 植物来源的具有雌激素活性的化合物目前 对它的定义以及分类还不很清楚 最为常见的为大豆异黄酮和木酚素 异黄酮主要分布于豆科当中 在大豆中含量特别丰富 故称 大豆异黄酮 骨质疏松症及疼痛的治疗 中药 植物性激素植物雌激素可能通过调节雌激素受体 影响雌激素合成酶及非激素样作用机制缓解绝经期症状和防治骨质疏松症 对心血管系统和神经系统也有一定益处 富含植物雌激素的饮食可能降低乳腺癌 子宫内膜癌 卵巢癌 前列腺癌及结肠癌的发病率 骨质疏松症及疼痛的治疗 中药 实验研究表明在对成年雄性鼠采用高剂量植物雌激素食品喂养3d后 其生育力有显著的降低 但这种影响是短暂的 经过12d就可恢复到正常生育水平 同时在附睾检测雌二醇受体a和雄激素受体mRNA的表达发现 附睾头部的表达是增加的 而在附睾尾部表达是减少的 植物雌激素可能通过降低精子的质量而影响生育 中药 植物性激素的安全性 中药 植物性激素的安全性 临床研究表明 90名绝经后健康妇女参加的为期1年的金雀异黄素临床试验中 金雀异黄素治疗组 每日54mg 没有发现对子宫内膜的厚度有不良影响 为期5年的随机 对照临床试验 共376名绝经后有完整子宫的健康妇女参加 大豆治疗组 150mg d异黄酮 在治疗开始 30个月及5年通过活检获得子宫内膜的组织学变化 结果均未发现恶性肿瘤 但发生子宫内膜增生者显著增高 采用葛根雌激素 50mg或100mg 治疗围绝经期症状的临床试验中 少数受试者可发生短暂的不良反应如贫血 肝功能的改变 个案报道一55岁女性为缓解绝经期症状而服用一种含植物雌激素的草药 3d后发生左眼视力丧失 患者出现视网膜静脉血栓 可能与服用植物雌激素有关 中药 植物性激素的安全性 三叶草病植物雌激素摄入过量所致动物生殖紊乱绵羊吃含有三叶草的牧草后患不育症 这是由于三叶草富含的刺芒柄花素在瘤胃发酵转变成黄豆苷原的缘故 中药 植物性激素的安全性 针灸 取穴 脾俞 胃俞 肾俞 气海俞药物 钙尔奇 D 用法 口服 每日1次 每次1粒 连续服用6个月 治疗6个月后 针刺治疗组腰椎部的骨密度有明显提高 P0 05 组间比较 针刺治疗组明显优于药物对照组 P 0 05 针刺背部俞穴能提高原发性骨质疏松症患者腰椎骨密度 骨质疏松症及疼痛的治疗 针灸 治疗频率治疗频次为每周2 3次即可达到效果而且2次与3次相比 二者无明显差异 骨质疏松症及疼痛的治疗 针灸 治疗以补肾为主 结合健脾法 取穴多用肾经 膀胱经背俞穴及任督脉穴 以缓解疼痛为目的的取穴多以疼痛好发部位局部取穴 配合循经取穴 治疗时间一般为每日或隔日1次 由于骨的代谢周期较长 整个骨重建过程持续约3 4个月 且只有70 的骨基质矿化 完全矿化还需4个月左右时间 故整个针灸疗程至少需要半年以上