通榆县中医院抗菌药物合理应用专项整治活动方案.doc

通榆县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案根据省卫生厅下发的吉林省抗菌药物临床应用专项整治工作方案（吉卫发201147号）的通知和全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议精神，为加强我院抗菌药物临床应用管理，推进合理用药工作，结合我院实际和 “三好一满意”、“医疗质量万里行”活动要求，特制定本方案。 一、组织结构 成立我院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组组 长： 张大成副 组 长： 孙世文 刘宏屿 周永江 韩秀杰 陈鹏启 王玉安成 员： 史晓兰 刘兴海 骆晓波 孙永丰朱朝军 徐玉芬 李 爽 张 威李华东 职责如下：（一）监督抗生素相关法律、法规的落实情况。（二）规范抗生素应用，结合本院情况制定相关制度。（三）定期组织抗生素合理应用检查并开展点评。（四）定期开展抗生素合理应用的培训工作。（五）定期召开会议总结抗生素应用情况。 二、活动范围 医院所有临床科室及门诊、急诊 三、控制指标 按照卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知要求，重点控制指标如下： （一）医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 （二）医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 （三）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 （四）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 （五）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 （六）每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 四、阶段划分 （一）部署摸底阶段（五月底以前结束） 1、五月初召开我院抗菌药物临床应用专项整治活动部署会议， 5月底前完成我院的抗菌药物使用摸底调查，对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查摸底，分列抗菌药物清单，进行数据统计分析。 2、五月中旬制定下发通榆县中医院抗菌药物临床应用专项整治方案，明确工作目标及各科室任务。 3、五月底严格按照通知要求的控制指标对本院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 （二）清理整治阶段（6月底前结束） 1、六月初根据我院的调查摸底情况，研究讨论我院各级医务人员在抗菌药物使用中存在的问题，明确责任，归口管理，制定整改措施，有效规范抗菌药物临床使用。 2、完善抗菌药物分级管理制度。明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 3、六月中旬与各临床科室签订抗菌药物合理运用责任状。4、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，按聘用权限依法给予相应的处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应按责任分工进行相应处理。 （三）制度完善阶段（7月初8月底） 1、完善科室设置和功能发挥。感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。 2.完善本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过制度。 4.完善特殊抗菌药物临床应用审批程序。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定本单位明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。 5.完善抗菌药物临床应用医师分级制度。医师、药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。 6. 完善抗菌药物使用率和使用强度控制制度。使用率和使用强度控制在卫生部限定的指标内。 7. 完善抗菌药物临床应用监测与评估制度。加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常情况，及时采取有效干预措施。 8.完善临床微生物标本检测和细菌耐药监测制度。建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。 9.完善抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 10.完善抗菌药物临床应用情况每月通报和诫勉谈话制度。医院将对未达到相关目标要求并存在严重问题的科室负责人进行诫勉谈话并通报。 （四）总结巩固阶段（9月-12月） 对我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得主要成效、特色的经验做法、发现的主要问题、对存在问题的有关科室及人员的处理情况等进行总结，并提出下一步的工作安排。 五、工作要求 （一）高度重视，认真部署 本着要努力维护好广大人民群众的利益，张大成院长为我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，层层落实责任，采取有效措施，保障活动的顺利开展。 （二）建立长效机制，持续改进 建立抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系，建立长效的管理机制。医院抗菌药物必须全品种、全数量符合卫生行政部门要求。（三）以整促改，务求实效 结合我院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析用药不合理应用的突出问题和重点环节，边整边改，坚持原则，不回避