内镜下金属支架引流术治疗老年恶胆道梗阻128例疗效观察.doc

内镜下金属支架引流术治疗老年恶性胆道梗阻128例疗效观察摘要 目的 探讨内镜下胆道支架置入术（EBMSD）治疗恶性胆道梗阻（MOJ）的疗效。方法：选取我院2007年1月2009年6月接受内镜置入胆道内支架的128名患者研究对象，分析其临床资料与手术疗效。结果：128名患者成功置入金属胆道支架119例，成功率92.97%；术后胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）显著下降，明显低于术前（p0.01），减黄效果满意68例（57.1%），一般47（39.5%）例，无效4例（3.4%），总有效率96.6%；一周后检查肝功能较术前有显著改善，ALT、AST、ALP也较术前显著下降（p0.01）。术后并发症较轻，均经对症治疗后好转；结论：采用内镜下胆道金属支架置入术治疗恶性胆道梗阻疗效明显，能显著改善患者状况，临床值得积极采用。关键词：支架；胆道梗阻；黄疸；姑息治疗Clinical observation on endoscopic biliary stenting palliative treatment of 128 cases of malignant biliary jaundiceAbstract object To explore the efficacy of endoscopic biliary stenting (EBMSD) on malignant biliary jaundice (MOJ). Methods 128 patient defined malignant biliary jaundice patients of our hospital from Jan 2007 to Jun 2009 were choose as the research object. All the cases accept EBMSD. We analysis the clinical data and results of operation of them and evaluate the efficacy . Results 119 cases were successfully implanted metal biliary stent, the success rate is 92.97% (119/128). Compare to the date before surgery, TBIL, DBIL, IBIL decreased significantly (p0.01). the results of jaundice relieve is satisfactory: 68 cases (57.1%); general: 47 cases (39.5%); invalid: 4 cases (3.4%); the total efficiency is 96.6%. Liver function improved significantly a week after surgery, ALT, AST, ALP decreased significantly (p0.01, compare to preoperative). Postoperative complications were mild, and all improved after symptomatic treatment. Conclusion EBMSD is a effective therapy method of MOJ, It can improve the patients condition. Its worth actively adopt.Key Words Stents; Biliary obstruction; Jaundice; Palliative treatment 我国老年人口的逐渐增多，好发于中老年人的胆、胰腺恶性肿瘤的发病率明显上升，在男女中的比例已经占到肿瘤发病率的第八位与第七位1，目前临床上胰腺癌与高位胆管癌的根治手术切除率约为20%2，姑息疗法成为治疗胆、胰肿瘤导致的恶性梗阻性黄疸（malignant biliary obstructive jaundice, MBOJ）的主要方法，微创形式的胆道支架置入术在姑息疗法中起着重要作用，本文总结我院2007年1月2009年6月接受手术置入胆道内支架的128名患者的临床资料，对此手术方式的疗效进行评价，现报告如下：1. 资料与方法1.1 一般资料：2007年1月2009年6月我院接受手术置入胆道内支架治疗的患者128例，其中男性70例，女性58例，年龄3485岁，中位年龄64.5岁。其中肝门部胆管癌44例肝门部胆管癌支架植入达不到那么高几率，那么高几率，可能错过手术机会作者回复：此部分接受保守治疗的患者为确定无法手术切除，所以会行支架引流术，能做手术的没有入选。，胆总管癌24例，胰头癌36例，淋巴结转移癌7例，胆囊癌5例，壶腹癌12例。临床表现为中至重度黄疸（黄疸出现时间14天9周）、尿黄、纳差、体重减轻、大便颜色变浅、部分患者皮肤瘙痒。所有患者均经CT、MRI、PET或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）至少2种方法证实无法手术切除，所有患者均接受内镜下胆道支架置入术。1.2 仪器与材料十二指肠镜为Olympus TJF-206型，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）造影管、胆道扩张器、斑马导丝、支架释放管等治疗器械为Olympus公司产品，金属胆道支架为ENDO-FLEX公司生产镍钛诺合金制作，直径810mm，长度6080mm。1.3 手术方法 所有患者术前常规检查血常规、凝血相关检查，肝功能、肾功能，淀粉酶等检查。并进行腹部CT/MRI/PET检查，术前5天患者进行保肝、营养支持、调整凝血功能等术前准备。术前4h禁食禁水，术前口服2%利多卡因胶浆10ml进行咽部局部麻醉，肌肉注射杜冷丁60mg，静脉推注安定510mg。介入手术操作严格按照手术操作规程进行，术中顺利无异常。术后患者常规抗炎、保肝、对症处理。1.4 检查指标及判断标准术前及术后一周检查患者血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），碱性磷酸酶（ALP）并观察患者术后并发症情况。肝功能改善状况参照钱晓均肝功能改善是否增加凝血指标和白蛋白或前白蛋白等指标作者回复：肝功能能增加白蛋白和凝血指标，本参照标准未选用白蛋白和凝血功能，营养支持里也有输注白蛋白，故结果中未涉及此二项。等的观点3，黄疸效果评定参见黄晓东等人4观点。随访患者支架置入后畅通期、1年内支架阻塞率、患者生存期。1.5 统计学处理 检测数据经正态分布检验，符合正态分布的以均值标准差（s）表示，以SPSS13.0对数据进行统计学处理，计量资料用单侧t检验，p0.05为差异有意义，p0.01为具有显著性差异。2. 结果2.1. 首次支架放置成功率128名患者成功置入胆道支架119例，成功率92.97%。9例置入失败，其中2例为肝门部胆管癌，胆管扩张不理想，导丝未到达肿瘤狭窄部位；3例为高龄患者，病情重，身体状况差而未行支架植入术；4例为晚期胆囊癌患者，导丝无法通过梗阻部位，放弃支架置入。2. 支架放置后短期肝功能改善状况成功置入支架的119名患者术后胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）显著下降，明显低于术前（p0.01），减黄效果满意68例（57.1%），一般47（39.5%）例，无效4例（3.4%），总有效率96.6%；一周后检查肝功能较术前有显著改善，ALT、AST、ALP也较术前显著下降（p0.01）。如表1. 表1. 术前及术后1周患者肝功能变化比较（s）时间nTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)ALT（U/L）AST（U/L）ALP（U/L）术前128 302.774.5165.328.5137.424.5135.334.7654.0123.3576.076.8术后7天119 137.866.266.616.771.212.566.022.2286.066.9300.045.9t18.3 32.9 26.4 18.5 28.8 34.0 pp0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p0.013. 并发症术后发生血尿淀粉酶升高3例，血常规白细胞总数上升数2例，急性胰腺炎2例，经抗感染、抑制酶、生长抑素等对症治疗，一周后均恢复正常。所有患者未出现穿孔、急性出血、急性胆管炎等并发症，无死亡病例。4. 支架通畅期及术后生存期119例成功置入胆道支架患者进行随访，随访时间624个月，所有支架放置对象无发生支架移位与滑脱现象，发生了支架阻塞的患者均在阻塞的支架内再次置入支架5。金属支架畅通期140545d，中位畅通期为277天，随访期内共14人接受二次支架放置术，随访期内无一例发生二次支架阻塞。放置金属支架患者生存期145560d，中位生存期299d。随访期内，支架放置患者有5例直接死亡原因为无法控制的胆道梗阻与黄疸所致胆管炎、消化道穿孔，其中有4例为接受过2次支架放置术。3. 讨论恶性胆道梗阻是由于胆、胰肿瘤导致的进行性的胆道狭窄，其最常见的并发症就是阻塞性黄疸，消化道出血，严重的胆道感染、肾衰竭和肝功能衰竭，肝肾衰竭是其致死的主要原因。传统的治疗方法为剖腹手术，如胆管空肠Roux-en-Y吻合术、Longmire手术、U型管胆肠内引流术等。首选治疗方案就是根治性的外科手术，但是大多数的病人确诊时候以及丧失了外科手术的的条件，导致其根治切除率仅为10%-37%6-8。 因此降低黄疸、改善患者生存质量、延长生存期成为晚期恶性胆道梗阻病人治疗的主要目的，由此，解除胆道梗阻成为重要的姑息治疗手段9。 随着介入手术的逐渐发展，微创的胆道支架置入用于恶性胆道梗阻的姑息疗法成为不符合肿瘤切除术病人的主要治疗手段 10-12，临床常用的胆道支架置入术主要有经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）途径和经皮经肝胆管引流（PTCD）和内镜置入胆管术联合鼻胆管引流术（ENBD）以及ERCP联合PTCD。侯森林等13的研究发现用这三种方式治疗晚期恶性梗阻性黄疸疗效均比较好。本科室自2001年开始引入介入手术治疗方法治疗阻塞性黄疸，采取内镜下胆道支架置入术，手术技术已经非常成熟，本研究就在本院手术患者的术后疗效展开研究，评价解除胆道梗阻最有意义的指标是胆红素降低，本研究采用对比患者术前与术后胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）的来评价降低黄疸的程度。采用检测转氨酶AST、ALT及ALP来作为肝功能恢复的指标。改善患者生存状态与存活时间为姑息治疗的主要目的，本组研究结果显示，手术治疗后患者血液内胆红素与术前对比明显下降，根据黄晓东等人的黄疸减轻评价方法4，减黄效果满意68例（57.1%），一般47（39.5）例，无效4例（3.4%），总有效率96.6%。与陈辉14等的研究结果一致。患者的肝功能在术后一周也得到了显著的改善，血清转氨酶与碱性磷酸酶明显低于术前。术后最常见的并发症是高淀粉酶血症、急性胆管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔，但是发生率比较低，支架置入后会也发生阻塞、移位、滑脱等现象。本研究在术后术后发生血尿淀粉酶升高3例，血常规白细胞总数上升数2例，急性胰腺炎2例，但均经对症治疗后患者并发症现象均消失，所有患者术后未出现穿孔、急性出血、急性胆管炎等并发症，无死亡病例。目前临床常用的胆道支架有塑料支架与金属支架两类，前者价格便宜，可以多次重复放置，比较适合于短时间治疗。塑料支架容易发生阻塞，原因可能是容易被细菌粘附及胆红素钙容易沉积15。金属支架可塑性好，不容易发生阻塞与移位，但其价格较塑料支架贵，比较合适与预期存活时间较长且经济条件允许的患者16。本研究共选取我院接受金属支架置入术的患者为研究对象，119名患者成功置入支架，无发生支架移位与滑脱现象，发生了支架阻塞的患者有10例在阻塞支架中再次置入金属支架，4例未更换支架采取保守治疗。我们随访了患者的术后生存期，放置成功患者生存期145560d，中位生存期299d。金属支架放置患者5例直接死亡原因为无法控制的胆道梗阻与黄疸所致胆管炎、消化道穿孔致死，这可能和接受二次支架放置术有关。综上所述，采用内镜下金属支架置入术治疗恶性胆道梗阻，在减轻患者黄疸与改善患者肝功能方面具有明显的疗效，值得对那些不具备手术条件的恶性梗阻性黄疸患者开展，采用这种微创介入治疗方式，能明显改善患者全身状况、提高生存质量，为后续治疗打下基础。4. 参考文献1 吴春晓，鲍萍萍，王春芳，等. 上海市胰腺癌流行现状、回顾与比较分析J. 外科理论与实践，2009,14（5）：510515. 2 倪泉兴，李骥. 胰腺癌综合治疗的现状J. 中华消化外科杂志，2009，8（4）：241243. 3 钱晓军，待定可，翟仁友. 恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析J. 中华肝胆外科杂志，2004，10，752755. 4 黄晓东，范彦，张妲，等. 内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻122例J. 世界华人消化杂志，2008，16（28）：32343237. 5 章诺贝，黄年根. 恶性胆道梗阻金属支架堵塞后再次置入金属和塑料支架的比较J. 中国组织工程研究. 2012(43):8159-8162. 6 Reex DN, Vitale GC, Martin R, et al. bileduct carcinoma: trends in treatment in the ninetiesJ. 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