神经系统检查全部.ppt

1 目的要求 一 了解 感觉功能 自主神经功能检查的方法 二 熟悉 神经系统检查的内容 三 掌握 运动功能 神经反射的检查方法及临床意义 2 神经系统检查工具 叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope 近视力表电筒音叉tuningfork压舌板 3 辅助检查不能取代临床方法 一个中年男性 下肢无力病人 腰椎MRI提示腰椎间盘L4 5突出 NS体格检查发现下肢Babinski征阳性 4 神经系统检查内容 脑的高级功能 Higherfunctions 颅神经 Cranialnerves 运动功能 Motorsystem 感觉功能 Sensorysystem 神经反射 Reflexes 自主神经功能 Autonomicnervoussystem 5 高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS 意识Consciousness精神状态Mentalstatus言语Speech 6 意识障碍 嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 轻度昏迷中度昏迷重度昏迷 7 精神状态Mentalstatus 智力Intelligence定向力Orientation记忆力Memory 8 言语障碍及检查 失语aphasia失用apraxia 9 颅神经检查 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全 10 一 嗅神经嗅神经是第一对颅神经 检查时嘱被检查者闭目并压住一侧鼻 然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品 如醋 酒 香烟或香皂等 置于另一鼻孔下 让被检查者辨别各种气味 两侧鼻孔分别测试 可了解一侧或两侧嗅觉正常 减退 或消失等 功能障碍提示同侧嗅神经损害 嗅神经损害可见于创伤 前颅凹占位性病变和脑膜结核等 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍 11 二 视神经视神经是第2对脑神经 视神经的检查包括视力 视野和眼底检查 前面已经讲过 三 动眼 滑车 展神经这三对神经分别为第3 4 6对脑神经 同司眼球运动 合称眼球运动神经 可同时检查 12 检查内容 眼睑 注意两侧眼裂是否对称 有否眼睑下垂 正常人上睑边缘复盖角膜上部1 2毫米眼球 观察有无前突或下陷眼球活动或眼震 嘱头不动 眼球随检查者手指上下左右 各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动 眼震 眼震可分为水平 旋转和垂直相 瞳孔 形态 大小 两侧是否等大等圆 直径3 4mm 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔扩大 光反射 直接 间接 调节 辐辏反射 先向远处看 然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚 瞳孔缩小 13 上斜肌 外直肌 下斜肌 内直肌 上直肌 下直肌 动眼神经 提上睑肌 上直肌 内直肌 下直肌 下斜肌滑车神经 上斜肌外展神经 外直肌 临床意义动眼N麻痹 上睑下垂 眼球向内 上 下方活动受限 集合反射与调节反射均消失 滑车N麻痹 向下及外展运动 外展N麻痹 外展障碍 14 动眼神经Oculomotor CNIII滑车神经Trochlear CNIV展神经Abducens CNVI 15 四 三叉神经为第五对脑神经 分布第一支 眼支 的感受器分布于下额部 上眼睑 角膜和鼻部第二支 上颌支 的感受器分布于下眼睑 上颌 颊部和上唇第三支 下颌支 混合 感受器分布于下唇及下颌部 运动纤维 支配咀嚼肌群 1 2 3 16 检查方法感觉 检查面部两侧第 支配区及面中间和周边的痛温触觉 运动 双手触按双侧颞肌 咀嚼肌 瞩患者作咀嚼动作 对比肌力强弱 再嘱其张口观察下颌有否偏斜 角膜反射 患者睁眼向内侧注视 以细棉絮从视野外接近并轻触外侧角膜 正常反应为被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合 17 三叉神经 角膜 眼轮匝肌 角膜反射弧 三叉神经的眼神经 三叉神经节 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 出现闭眼反应 18 临床意义 感觉 或消失 感觉支病变 眼支 上颌支及下颌支的感觉纤维 引起周围性感觉障碍 三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮样感觉障碍 肌萎缩 肌力 下颌偏向一侧 患侧运动支受损 直接与间接角膜反射 传入障碍 见于三叉N病变 直接角膜反射 间接角膜反射 传出障碍 见于患侧面N瘫痪 在三叉神经有刺激性病变时 可在三个分支的出面骨孔即眶上孔 眼支 上颌孔 上颌支 和颏孔 下颌支 处有压痛点 按压时常可诱发疼痛 又称触发点 诱发点 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿 龋齿 鼻窦炎或下颌关节病变 颅底损伤 肿瘤等 19 三叉神经 20 三叉神经Trigeminal CNV 21 五 面神经为第7对脑神经 主要支配面部表情肌和具有味觉功能 1 视诊观察额纹及鼻春沟是否变浅 眼裂是否增宽 口角是否低垂或歪向一侧 2 运动嘱病人作皱额 闭眼 露齿 鼓腮或吹哨动作 比较两侧的对称性 面神经功能受损时这些动作均有障碍 3 味觉将不同味感感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉 面神经损害者则舌前2 3味觉丧失 22 面神经Facial CNVII 外观额纹鼻唇沟 眼裂 口角运动面瘫味觉舌前2 3味觉丧失 23 24 中枢型常见于脑血管病变 肿瘤或炎症等 周围型可由寒冷刺激 耳部或脑膜感染 听神经纤维瘤等引起 25 面神经 26 面神经 中枢性面瘫 周围性面瘫 27 六 位听神经为第8对脑神经 包括前庭神经及耳蜗神经 1 听力检查 前面已讲过 2 前庭功能检查询问被检查者有无眩晕 平衡失调 检查有无眼球震颤 也可作外耳道灌注冷 热水试验或旋转试验 观察眼球震颤有无减弱或消失 28 七 舌咽 迷走神经为第9 10对脑神经 两者在解剖与功能上关系密切 长同时受损 1 运动发音是否低哑或带鼻音 是否呛咳 有无吞咽困难 嘱病人张口 观察腭垂是否居中 两侧软腭高度是否一致系 患者发 啊 音时两侧软腭上抬是否对称 腭垂有无偏斜 当一侧神经受损时 该侧软腭上提减弱 腭垂偏向健侧 2 检查咽反射时 用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁 正常者可有恶心反应 有神经损害者则反射迟钝或消失 3 感觉舌后1 3的味觉减退为舌咽神经损害 检查方法同面神经 29 1 真性延髓 球 麻痹 指疑核和舌咽 迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹 咽反射减弱或消失 饮水呛咳 吞咽困难和发音嘶哑的征象 相当于肢体的下运动神经元性瘫痪 2 假性延髓麻痹 指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象 但咽反射存在 可伴双侧锥体束征等 相当于肢体的上运动神经元性瘫痪 30 八 副N 副N核位于延髓和颈髓上段 副N支配胸锁乳突肌 斜方肌 耸肩和转头动作 1 检查法观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩 有无斜颈和垂肩 嘱患者做对抗阻力的耸肩 转头动作 比较两侧肌力 2 临床意义一侧副N或核受损时 该侧斜方肌萎缩 垂肩 耸肩无力 头不能转向对侧或转头无力 见于副N损伤和颈椎骨折等 一侧副N核以上部位 受双侧皮层控制 损伤时 仅有对侧肩下垂和耸肩困难 而转头正常 于脑外伤 脑肿瘤和脑血管病等 31 九 舌下N 舌下N核位于延髓 并只受对侧大脑皮质运动区支配 舌下N支配舌肌运动 1 检查法让患者伸舌 观察有无舌肌偏斜 舌肌萎缩和肌束颤动 2 临床意义舌下N麻痹分中枢性和周围性两种 1 中枢性病变部位在一侧舌下N核以上 包括 皮质 皮质脑干束等受损 临床表现为病变对侧舌肌瘫痪 伸舌时舌偏向健侧 无舌肌萎缩及肌束颤动 伴有偏瘫 2 周围性一侧舌下N或核受损 临床表现为病变侧舌肌瘫 伸舌时偏向患侧 伴舌肌萎缩及肌束颤动 两侧麻痹时 表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动 舌肌不能运动 可有构音障碍 吞咽困难等 见于多发性N炎 脊髓灰质炎等 32 二 运动功能检查 运动包括随意和不随意运动 随意运动由锥体束司理 不随意运动 不自主运动 由锥体外系和小脑司理 33 运动系统检查 肌力Musclestrength肌张力Muscletone不随意运动Involuntarymovements共济运动Coordination 34 一 肌力 肌力 musclestrength 是指肌肉运动时的最大收缩力 1 检查法 1 主动法嘱病人作主动运动 肢体屈伸 医师观察其肌力和活动范围 2 被动法医师与病人作对抗运动 以测定其肌力 35 2 临床意义肌力的减弱或丧失称为瘫痪 由上运动N元和下运动N元组成的随意运动N传导通路 不论哪个N元受损 都会产生瘫痪 瘫痪的分类 不完全性瘫或轻瘫 肌力减弱 完全性瘫或全瘫 随意运动丧失 中枢性瘫痪 又称硬瘫 周围性瘫痪 又称软瘫 单瘫偏瘫截瘫交叉瘫 按程度分 按部位分 按形式分 36 1 中枢性瘫痪 为上运动N元损伤 又称硬瘫 特点为 肌张力增强 腱反射亢进 肌萎缩不明显 出现病理反射 又分为 皮质型出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫 内囊型出现对侧的三偏综合征 偏瘫 偏身感觉障碍 同向偏盲 脑干型出现交叉性瘫痪 即对侧肢体 中枢性 偏瘫和同侧脑N 周围性 瘫痪 脊髓型皮质脊髓束颈膨大 C5 T2 受损 为高位截瘫 即上肢为周围性瘫痪 下肢为中枢性瘫痪 皮质脊髓束腰膨大 L1 S2 受损 为截瘫 即双下肢周围性瘫痪 四肢瘫 37 2 周围性瘫痪 为下运动N元受损伤 又称软瘫 特点为 肌张力降低 腱反射及浅反射均 或消失 肌肉松弛萎缩变软 无病理反射 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表 鉴别点中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布范围较广 单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫范围较局限 以肌群为主肌张力增强减弱肌萎缩不明显明显腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射 肌束颤动无可有 38 二 肌张力 肌张力 muscletension 是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力 其实质是一种牵张反射 1 检查法嘱病人肌肉放松 触摸其肌肉 注意其硬度 持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断 2 临床意义 1 肌张力增高触摸肌肉有坚实感 屈伸肢体时阻力增加 有两种情况 痉挛性锥体系损害时 被动运动开始时阻力较大 终末时突然减弱 称为 折刀现象 强直性锥体外系疾病时 一组拮抗肌群的肌张力均增强 在作被动运动时 如同弯曲铅管 故称 铅管状 肌张力增强 如同时伴有震颤 可出现齿轮顿挫样感觉 称 齿轮强直 39 2 肌张力降低即肌张力 或消失 肌肉松软 关节可过伸 见于下运动N元病变 如周围N炎 脊髓前角灰质炎 肌源性病变和小脑病变 是患者意识清楚的情况下 随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作 多为锥体外系损害的表现 表现如下 1 震颤 tremor 是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动 不自主的抖动 动作 1 静止性震颤 又叫大震颤或粗震颤 在静止时表现明显 动作如同 搓丸 样 在动作时可减轻或暂时消失 睡眠时消失 伴有肌张力增高 见于震颤麻痹 Parkinson sdiseese 三 不随意运动 不自主运动 40 2 动作性震颤 又叫意向性震颤 在动作时出现 在动作终末 愈近目的物时愈明显 休息时消失 见于小脑疾病 3 老年性震颤与震颤麻痹相似 动作比较细微 常表现为点头或摆头动作 一般不伴有肌张力改变 多见于老年动脉硬化患者 4 扑翼性震颤震颤动作多在腕掌部 常见于肝性脑病 肺性脑病 尿毒症等 5 小震颤 又叫细震颤 常见于甲状腺功能亢进者 41 2 舞蹈样运动 choreicmovement 为肢体的一种快速 不规则 无目的 不对称的运动 手指间断性伸缩 摆手 伸臂等 持续时间不长 在静止时也可以发生 也可表现在头面部 如作鬼脸 转颈 耸肩等 可因外界刺激 精神紧张而诱发 睡眠时发作较轻或消失 多见于儿童脑风湿病变 3 手足徐动 athetosis 为手指或足趾的一种缓慢 持续的伸展 扭曲动作 可重复出现且较有规律 见于脑性瘫痪 肝豆状核变性 先天性铜代谢障碍 脑基底节变性 脑炎或中毒 等 42 4 手足搐搦 tetany 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛 在上肢 表现为腕部屈曲 手指伸展 掌指关节屈曲 拇指内收靠近掌心并与小指相对 形成 助产士手 在下肢 表现为踝关节与趾关节皆成屈曲状 在发作间歇期可作激发试验 缺钙束臂试验 在前臂缠以血压计袖带 充气至舒张压以上 持续4min 出现抽搐时 称为Troussean 陶瑟 征 见于低钙血症和碱中毒 5 摸空症上肢以手 腕 肘关节为主的一种无意识的摸索动作 见于意识障碍的病人 如脑膜炎 伤寒 败血症的高热期 肝昏迷 乙醇中毒等 43 四 共济运动 机体任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加 如主动肌 拮抗肌 协同肌 固定肌等 这些肌群活动的协调一致主要靠小脑的功能 同时还有锥体外系 前庭N 视N及深感觉参加 以保证动作平稳 协调 共济运动 coordination 是指机体完成任一动作所依赖的某组肌群协调一致的运动 如上述结构发生病变 导致协调运动有障碍时称为共济失调 ataxia 44 1 检查方法 1 指鼻试验 finger to nosestet 嘱被检查者前臂外旋伸直 随即屈臂以示指触自己的鼻尖 由慢到快 先睁眼后闭眼 反复进行 观察动作是否稳准 2 对指试验 finger to fingertest 嘱被检查者两上肢向外展开 伸直两手示指 由远而近使指尖相碰 先睁眼后闭眼 反复进行 观察动作是否稳准 3 快速轮替动作 rapidalternationmovements 嘱被检查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作 或一手用手掌 手背连续交替拍打对侧手掌 先睁眼后闭眼 反复进行 观察动作是否协调 45 嘱患者仰卧 两下肢伸直 先抬起一侧下肢 将足跟放在对侧膝盖下端 再沿胫骨前缘向下移动 先睁眼后闭眼 做完一侧 再做另一侧 反复进行 观察动作是否稳准 健康人能准确完成而无偏斜 共济失调时出现动作不稳或失误 5 闭目难立征 Romberg stest 嘱病人两足并拢直立 两臂向前平伸 然后闭眼 视其有无摇晃或倾倒 如出现身体摇晃不稳或倾倒即为阳性 表示平衡功能障碍 4 跟 膝 胫试验 heel knee shintest 46 正常人上述试验动作协调 稳准 如动作笨拙和不协调则为共济失调 可分为3种 1 感觉性共济失调 sensoryataxia 有共济失调体征 并与视觉有关 即睁眼时减轻 闭眼时加剧 伴有深感觉障碍 常见于感觉系统疾病 如多发性N炎 亚急性脊髓联合变性 脊髓空洞症和脑部病变等 2 小脑性共济失调 cerebellarataxia 有共济失调体征 但与视觉无关 不受睁眼与闭眼影响 不伴有感觉障碍 但有肌张力 眼球震颤等 常见于小脑肿瘤 小脑炎等 3 前庭性共济失调 vestibularataxia 有共济失调体征 以平衡障碍为主 伴有眩晕 恶心 呕吐及眼球震颤 常见于梅尼埃病 脑桥小脑角综合征等 2 临床意义 47 肌张力减低 48 舞蹈样动作 49 手足搐搦 50 指鼻试验FingerNoseTest 51 指指试验Fingerfingertest 52 快速轮替试验AlternateMotion 53 跟 膝 胫试验Heel knee tibiatest 54 感觉功能检查SensorySystem 感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映 55 感觉功能检查SensorySystem 浅感觉Superficialsensation深感觉Deepsensation复合感觉Combinedsensation 56 感觉系统SensorySystem 注意点 被评估者意识清晰 配合评估注意解释目的与方法左右 远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端 57 一 浅感觉检查 superficialsensibility 1 检查法 1 痛觉 painsensation 通常用大头针针尖轻刺病人皮肤 脊髓丘脑侧束损害 2 触觉 touchsensation 用棉签轻触病人皮肤 脊髓丘脑前束和后索病变 3 温度觉 temperaturesense 用盛冷水 5 10C 或热水 40 50C 的玻璃试管接触病人皮肤 脊髓丘脑侧束损害 58 二 深感觉 deepsensibility 1 震动觉 vibrationsense 用振动的音叉柄 C128或C256 置于被检查者的骨隆起处 如尺骨小头 桡骨茎突 手指 膝盖 胫骨 内 外踝 询问有无震动感觉 正常时两侧相等 2 运动觉 motorsense 检查者用手指夹持病人的手指或足趾 上 下移动 让其回答哪个手指或足趾活动及活动方向 3 位置觉 positionsense 将被检查者的肢体放在某种位置或摆成某一姿势 让其回答肢体所处的位置或姿势 也可用对侧肢体模仿 深感觉障碍见于后索病变 59 3 复合感觉 synesthesia 复合感觉是大脑综合 分析 判断的结果 又称皮质感觉 corticalsensibility 检查时 嘱被检查者闭目 并应在深 浅感觉都正常时检查时才有意义 1 皮肤定位觉 pointlocalization 用叩诊锤柄或手指轻触被检查者皮肤某处 让其用手指出被触部位 障碍见于皮质病变 2 实体辨别觉 stereognosis 让被检查者单手触摸常用物品 如钢笔 钥匙 小刀等 让其回答物品的名称 形态 大小及质地等 应先测患侧 障碍见于皮质病变 60 3 两点辨别觉 two pointdiscrimination 用分开的钝角分规轻轻刺激皮肤上的两点 再逐渐缩小两尖端的距离 直至感觉为一点为止 测量出感觉为两点的最小距离 身体各部位对两点辨别觉的灵感度不同 以舌尖 鼻端 手指最敏感 四肢近端和躯干最差 检查时注意个体差异 必须两侧对比 障碍见于额叶病变 4 体表图形觉 graphesthesia 用钝尖物在被检查者皮肤上画简单的图形 如圆形 方形 三角形等 看其能否感觉和辨认 须双侧对比 障碍见于丘脑以上病变 61 临床意义 1 感觉障碍 sensorydisturbance 1 疼痛 pain 指自发性疼痛 局部痛疼痛部位与病变部位完全一致 因感受器或N末梢受损而引起 见于周围N炎 皮炎等 放射痛疼痛从局部沿N根或N干向末梢方向放射 见于 如腰椎间盘突出时可有 坐骨N痛 牵涉痛深部或内脏病变中 除局部疼痛之外 尚可出现在同一脊髓节段所支配的远离该病变处的皮肤区疼痛 如 肝 胆疾病时 右上腹痛 右肩部疼痛 心绞痛 AMI时 心前区痛 左肩 左前臂尺侧疼痛 烧灼样N痛交感N不完全损伤时 可出现烧灼样疼痛 并有局部皮肤潮红 毛发增加 指 趾 甲增厚等营养障碍的表现 多发生于正中N和坐骨N 交感N纤维较多 62 2 感觉减退 hypesthesia 或感觉缺失 anesthesia 系因感觉N遭受破坏性损害 导致传导障碍 3 感觉异常 paresthesia 无外界刺激而主观感觉异常 如酸 麻 针刺 蚁行 沉重 电击 吹风等 见于感觉N不完全性损害 4 感觉过敏 hyperesthesia 轻微刺激而感觉强烈 是感觉N受刺激性损害所致 常见于多发性N炎 带状疱疹等 5 感觉分离 sensoryisolation 同一区域几种感觉存在而几种感觉消失的现象 如脊髓空洞症 脊髓内肿瘤 触觉存在而痛觉 温度觉缺失 63 2 感觉障碍的类型因病变的部位不同 感觉障碍常分为几种类型 末梢型神经根型横贯型脊髓型半横贯型内囊型脑干型皮质型 64 1 末梢型感觉障碍区对称性出现在四肢远端 呈手套状 袜状分布 各种感觉均减退或缺失 可伴有相应部位的运动及自主N功能障碍 为多支周围N末梢同时受损所致 常见于多发性N炎 2 神经根型感觉障碍与N根的节段分布一致 呈节段型或带状 在躯干呈横轴走向 在四肢呈纵轴走向 疼痛较剧烈 常伴有放射痛 麻木感或感觉缺失 是脊髓 N后根损伤所致 在该N根部可有压痛 皮肤变薄 充血及毛发稀少 常见于颈椎病 椎间盘突出症和N根炎等 65 3 脊髓型是脊髓某段发生病变所致 根据其受损程度分为 横贯型脊髓完全被横断 因损害了上升的脊髓丘脑束及后索 引起损伤平面以下各种感觉缺失 并伴有四肢瘫或截瘫 常见于脊髓外伤 急性脊髓炎等 半横贯型又称布朗 塞卡尔综合征 Brown Sequardsyndrome 仅脊髓一半被横断 引起病变同测损伤平面以下深感觉障碍 痉挛性瘫痪 对侧躯体痛觉 温度觉障碍 见于髓外肿瘤 脊髓外伤等 66 4 内囊型因感觉 运动传导通路都经过内囊 内囊病变时出现对侧偏身感觉障碍 并伴有对侧偏瘫与同向偏盲 常见于脑血管疾病 5 脑干型在延髓中各种感觉传导束较分散 如病变局限 可发生分离性感觉障碍 延髓与脑桥下部的一侧病变 可产生交叉性偏身感觉障碍 表现为病变同侧面部感觉障碍 对侧躯体痛觉 温度觉障碍 常见于脑血管疾病 炎症和肿瘤等 67 6 皮质型感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部 由于大脑皮质的感觉区分布较广 故一侧局部有病变时 仅出现对侧上肢或下肢单肢体感觉障碍 一侧有广泛病变时 可出现对侧偏身感觉障碍 但常是 上肢重于下肢 肢体远端重于近端 复合感觉和深感觉重于浅感觉 68 反射Reflexes 浅反射Superficialreflex深反射Deeptendonreflex病理反射Pathologicreflex脑膜刺激征Meningealsign 69 神经反射 神经反射是通过反弧射的形成来完成的 刺激感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器 70 感受器 冲动 效应器 传出神经 传入神经 膝腱反射 反射弧 大脑中枢 71 神经反射 一 生理反射 一 浅反射1 角膜反射2 腹壁反射3 提睾反射4 跖反射5 肛门反射 二 深反射1 肱二头肌反射2 肱三头肌反射3 挠骨骨膜反射4 膝腱反射5 跟腱反射 二 病理反射1 Bbinski征2 Oppenheim征3 Gordon征4 Chaddock征5 Hoffmann征6 阵挛 踝阵挛髌阵挛 72 一 浅反射 刺激皮肤和粘膜等引起种类 角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射 73 一 角膜反射 神经 传入 三叉神经传出 面神经 74 角膜反射检查方法 嘱被检查者向内上方注视 医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜 直接角膜反射 刺激一侧角膜时可见被检查者同侧眼睑迅速闭合 称为直接角膜反射 间接角膜反射 刺激一侧角膜 对侧也出现眼睑闭合反应 称为间接角膜反射 75 临床意义 直接 间接反射均消失 三叉神经病变 传入障碍 直接存在 间接消失 对侧面神经病变 传出障碍 直接消失 间接存在 患侧面神经病变完全消失 深昏迷 76 二 腹壁反射 反射中枢 胸髓7 12节检查方法 嘱病人仰卧 两下肢稍屈以使腹壁放松 然后用火柴杆或钝头竹签沿肋上缘 脐平 腹股沟上的方向 由外向内 按上 中 下三个部位轻划腹壁皮肤 正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩 77 临床意义 上部消失 7 8节胸髓病变中部消失 9 10节胸髓病变下部消失 11 12节胸髓病变 双侧上中下均消失 昏迷 急性腹膜炎单侧上中下均消失 同侧锥体束病损肥胖 老年 经产妇 减弱或消失 78 三 提睾反射 反射中枢 腰髓1 2检查方法 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划大腿内侧上方皮肤 在正常人可引起同侧提睾肌收缩 使睾丸上提 79 临床意义 双側消失 1 2腰髓病变一側消失 椎体束损害局部病变影响 腹股沟疝等 80 跖反射 检查方法 嘱病人仰卧 髋及膝关节伸直 医师以手持病人踝部 用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧 正常表现 足跖向足跖面屈曲 反射中枢 骶髓1 2 跖反射阴性 跖反射阳性 81 肛门反射 检查方法 用大头针轻划肛门周围皮肤 正常表现 肛门外括约肌收缩 反射中枢 骶髓4 5 82 二 深反射 刺激骨膜 肌腱经深部感受器引起的反射 又称腱反射1 肱二头肌反射2 肱三头肌反射3 桡骨骨膜反射4 膝腱反射5 跟腱反射 83 深反射Deeptendonreflexe 反射消失 肌肉收缩存在 但无相应关节活动 为反射减弱 肌肉收缩并导致关节活动 为正常反射 反射增强 可为正常或病理状况 反射亢进 并伴阵挛 84 一 肱二头肌反射 检查方法 病人前臂曲肘90度 手掌朝下 检查者以左手托住该臂肘部 左拇指置于肱二头肌肌腱上 右手持叩诊锤叩击左手拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前臂快速屈曲 反射中枢 颈髓5 6节 85 二 肱三头肌反射 检查方法 病人上臂外展 前臂半屈 检查者左手托住病人肘关节 然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱 反应为肱三头肌收缩 前臂稍伸展 反射中枢 颈髓6 7节 86 三 桡骨膜反射 检查方法 病人的前臂半屈半旋前位 检查者以左手托其前臂 使腕关节自然下垂 用叩诊锤轻叩其桡骨茎突 正常反应为屈肘 前臂的旋前 反射中枢 颈髓5 6节 87 四 膝腱反射 检查方法 病人取坐位时 小腿完全松弛下垂与大腿成直角 仰卧位时检查者用左手托起两则膝关节 然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱 正常反应为小腿伸展 反射中枢 腰髓2 4节 88 五 跟腱反射 检查方法 病人取仰卧位时 髋及膝关节稍屈曲 下肢取外旋外展位 检查者用左手轻托病人足底 使足稍向背曲 右手持叩诊锤叩击跟腱 正常反射为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 反射中枢 骶髓1 2节 89 腱反射Deeptendonreflexe 90 注意点 深反射减弱或消失多系器质性病变 如末梢神经炎 神经根炎等 使反射弧遭到破坏 深反射易受精神紧张影响 应嘱病人尽量放松肌肉 并转移注意力 91 三 病理反射 只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射 病理反射的出现是锥体束损害的确证 说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能 而释放出的踝和拇指背伸的反射作用 1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善 可出现上述反射 且多呈对称 不属于病理性 成人若出现上述反射现象则为病理反射 92 病理反射 1 Bbinskisign2 Oppenheimsign3 Gordonsign4 Chaddocksign5 Hoffmannsign6 阵挛 踝阵挛髌阵挛 93 1 Bbinskisign 巴彬斯基征 检查方法 嘱病人仰卧 髋及膝关节伸直 医师以手持病人踝部 用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧 正常表现为足跖向足跖面屈曲 阳性表现 踇趾背屈 其余四趾呈扇形散开 94 2 Chaddocksign 查多克征 检查方法 用钝头竹签在外踝下方足背外缘 由后向前划至趾跖关节处 阳性表现同巴彬斯基征 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾呈扇形散开 95 3 Gordonsign 戈登征 检查方法 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位 然后以适度的力量捏压 阳性表现同巴彬斯基征 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾呈扇形散开 96 4 Oppenheimsign 奥本汉姆征 检查方法 检查者用拇 示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移 阳性表现同巴彬斯基征 阳性表现 拇趾背屈 其余四趾呈扇形散开 97 6 Hoffmann征 霍夫曼征 检查方法 检查者用左手托住病人腕部上方 以右手中指和示指夹持病人中指 稍向上提 使腕部处于轻度过伸位 然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲阳性表现 中指由于深屈肌受到牵拉而引起其余四指的轻微掌屈 临床意义 颈髓7 胸髓1病变 98 7 阵挛 是病人存在深反射亢进时 用外力使被检查的肌肉处于持续紧张状态 该深反射亢进所涉及的肌肉就会发生节律性收缩 常见的有踝阵挛和髌阵挛 99 仰卧位 下肢伸展 检查者拇指食指夹住髌骨上缘用力向远端推动 并保持一定推力 阳性反应为股四头肌节律收缩 使髌骨上下颤动 系腱反射深度亢进 1 髌阵挛 100 仰卧位 检查者左手托起患者小腿 右手持足底前端 突然推足底于背屈位 并保持一定推力 阳性表现小腿屈肌群 腓肠肌和比目鱼肌 发生节律收缩 而致足部呈现交替性屈伸动作 2 踝阵挛 101 四 脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现常见病 各种脑膜炎症 蛛网膜下腔出血等 102 脑膜刺激征 1 颈强直2 布鲁辛斯基征 Brudzinskisign 3 克尼格征 Kernigsign 103 1 颈强直 检查方法 病人仰卧 检查者一手抵其胸部在固定其上身 另一手把病人头抬起 然后再将头部向前屈曲 若低头时 病人颈项僵硬并有抵抗感 下颏不能触及胸部 即为颈项强直 104 2 布鲁辛斯基征 Brudzinskisign 检查方法 病人仰卧 双下肢自然伸直 检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节屈曲 表现为阳性 105 3 克尼格征 Knigerssign 检查