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文档简介

关于下发南华大学附属第二医院门急诊病历质量评定标准的通知各科室：为了进一步提高门、急诊病历质量、加强医疗质量与安全、规范病历质量评价，特制订南华大学附属第二医院门急诊病历质量评定标准，即南华大学附属第二医院门诊病历质量评定表（试行）和南华大学附属第二医院急诊（留观）病历质量评定表（试行）（具体内容见附件）。请各科室认真组织学习讨论并严格执行。附件一：南华大学附属第二医院门诊病历质量评定表（试行）附件二：南华大学附属第二医院急诊（留观）病历质量评定表（试行） 南华大学附属第二医院医务工作部 2015年8月31日附件一：南华大学附属第二医院门诊病历质量评定表（试行）南华大学附属第二医院门诊病历质量评定表（试行）缺陷内容扣分标准（分）缺姓名扣25缺性别、年龄每项扣5缺药物过敏史扣10缺主诉扣25缺现病史扣10缺既往史、个人史、家族史每项扣5缺阳性体征或主要的阴性体征扣25诊断或处理意见不规范扣10无辅助检查结果描述扣10注：总分为100分，甲级病历90分；乙级病历75-89分，丙级病历75分。 附件二：南华大学附属第二医院急诊（留观）病历质量评定表（试行）南华大学附属第二医院急诊（留观）病历质量评定表（试行）缺陷内容扣分标准（分）缺姓名重度缺陷25缺性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、联系电话、护送者情况每项扣5住址、药物过敏每项扣8就诊时间未精确到分扣8主诉、现病史、既往史不规范每项扣5急危重症患者生命体征记录缺心率、呼吸、脉搏血氧饱和度90%、血压中的一项重度缺陷每项扣25缺阳性体征或不要的阴性体征中度缺陷20诊断或处理意见不规范中度缺陷20告知不规范重度缺陷25普通门诊转来的留观患者未写留观首次记录（包括病史、体格检查、诊断及处理意见）者重度缺陷25留观患者缺每日病程记录或抢救记录、会诊记录中度缺陷20留观患者缺三级医生查房记录着中度缺陷20留观病人出观察室时缺病程记录（包括记录去向、离科时病情、注意事项等）。重
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