CRRT治疗的基本信息和标准处方.doc

CRRT治疗的基本信息和标准处方2009-7-9 版本基本信息：1置换液1抗凝方式的选择：1普通置换液透析：1标准处方：低分子肝素抗凝2枸橼酸置换液2标准处方：枸橼酸钠抗凝2血浆置换3血液灌流3调整置换量3低钠血症3基本信息：滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前90%，后10%）超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。一般在10004000ml/d。治疗时间：一般为10-14h/d，病情危重可考虑连续治疗血流量：180250ml/minCRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Accura（2台）机型： 金宝置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO4 1.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L，HCO3 34.9mmol/L。我院的配方：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 141mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。其中A液Na浓度为112 mmol/L2号液：3L/袋；不含钙和镁的置换液，目前主要作为科研使用。抗凝方式的选择：（1） 普通患者用低分子肝素：首剂20004000 U，维持 200400 U/h。使用1号置换液。（2） 有活动性出血的患者，采用无肝素法。使用1号置换液。术后1-3天也选择无抗凝剂方案。（3） 有出血倾向，如凝血时间延长，血小板减少等，可用枸橼酸钠抗凝。严重低氧血症和肝功能障碍不用。目前可使用1号或2号置换液。1号置换液透析：适用：低分子肝素、无抗凝及枸橼酸钠血液净化包装：4L/袋配置方式：4L液+10%KCl 8-12ml，K浓度大约在3.8mmol/L左右。调节幅度：2ml/3L。高钾患者可以先使用无钾置换液2袋后再进行调整。4L+10%KCl 8ml，K浓度大约为2.2mmol/L左右。4L液+5% NaHCO3 177ml/h，pH值大约在7.4左右。调节幅度：3-10ml/h。一般情况NaHCO3直接进入置换液。若想更快更好的纠正酸中毒，可以直接输注NaHCO3。置换液速度一般为2-3L/h，若需要清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。低分子肝素：首剂2000-4000u，维持量200-400u/h，中途可以临时补充500-1000u。标准处方：低分子肝素抗凝（适用于无肝素抗凝方式）治疗模式：CVVH置换液 ：1号置换液（4L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换液速度：3000ml/h，前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前90%，后10%）。 低分子肝素：首剂2500U，维持 250 U/h超滤：250ml/h治疗时间：10-12h超滤总量：2000ml10%KCL：12ml/4L5% NaHCO3：185ml/h 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气枸橼酸置换液适用：枸橼酸钠抗凝透析。滤器后游离钙控制在0.25-0.4mmol/L为宜，但不作为常规监测。1号液配置方式：（1） 含钙和镁的基础液4L/袋（Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。（2） 4%枸橼酸钠 210-240ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠220ml。（3） 置换量以2L-2.5L/h为宜，若短时间（8-12h），可使用3L/h，置换量越低抗凝效果越好。（4） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：置换量2L：5%NaHCO3 25-30ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO335-50ml/h；置换量3L：5%NaHCO3 55-65ml/h。（5） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10ml。（6） 10%KCl 6-10ml/3L（7） 对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透前游离钙0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。高钙血症不应使用1号液抗凝。2号液配置方式：以3L基础液+枸橼酸钠为例：（8） 无钙和镁的基础液（号液）3000ml（9） 4%枸橼酸钠 140-190ml。调整幅度：10ml/3L。建议加入枸橼酸钠190ml，Na浓度为135mmol/L。若枸橼酸钠为140ml，Na浓度为126mmol/L，少尿的患者易出现血呈酸性。若患者低Na难以纠正，可以在置换液中加入10%NaCl 10ml/3L。（10） 10%葡萄糖酸钙 24-26ml/h。建议26ml/h，调节幅度：1ml/h。（11） 2.5% MgSO4 2ml/3L（12） 5%NaHCO3 80-90ml/h。pH值大约在7.4。调节幅度3ml/h。建议85ml/h。（13） 10%KCl 6-10ml/3L注意事项：（1） 开始透析后2h要查血气，注意pH值和游离钙浓度。游离钙浓度应控制在0.95-1.05，不能低于0.9mmol/L。（2） 不适用于肝功能损害和低氧血症患者。（3） 若血管通路出血不畅或受翻身和咳嗽的影响较大则容易发生凝管，因为枸橼酸钠加入置换液中，所以置换液泵一旦停止则很快会发生凝血。（4） 可以用枸橼酸抗凝剂置换液纠正低钠血症，纠正不宜太快24h内12mmol/L。标准处方：枸橼酸钠抗凝2号液：治疗模式：CVVH置换液 ：1号液（4L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝） 置换液速度：2000ml/h，前稀释或前后稀释。 超滤：250ml/h治疗时间：10h超滤总量：2000ml4%枸橼酸钠浓度：220 ml/3L 10%KCL：10ml/3L5% NaHCO3：25ml/h 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气2号液：治疗模式：CVVH置换液 ：2号液（3L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝） 置换液速度：3000ml/h，前稀释或前后稀释。 超滤：250ml/h治疗时间：8h超滤总量：2000ml4%枸橼酸钠浓度：190 ml/3L 10%KCL：10ml/3L5% NaHCO3：85ml/h 10%葡萄糖酸钙：24ml/h25%硫酸镁：2ml/3L 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气血浆置换适用于：DIC、中毒、肝衰竭、TTP等情况置换量：一般置换新鲜冰冻血浆2000-3000ml计算公式：病人的血浆量=（1-Hct）（b+体重c），（b男1530女864；c男41女47.2）改良方案：1000ml血浆先用，10g白蛋白X5支+NS至1000ml后用，也可以用代血浆置换液速度：15-20ml/min=900-1200ml/h滤器：Microplas MPS05（），技术参数：面积0.45m2, 纤维数 2000, 聚砜膜, 壁厚 100um, 内径 300um, 孔径 0.5um, 长度 305mm, 直径 55mm, 血室容量 50ml, 血浆室容量 125ml。TMP必须控制在50mmHg之内，否则会出现溶血。置换液稀释方式：后稀释超滤：0血流量：80-100-150ml/min抗凝：低分子肝素2000U或无肝素（活动性出血患者），因为血浆用枸橼酸抗凝，所以在进行血浆置换时一般不使用枸橼酸抗凝，可能导致枸橼酸过量血液灌流适用于：中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等采用血液灌流器：丽珠血灌器（HA220、330、330-）治疗时间：2h抗凝：低分子肝素4000U无置换液和超滤调整置换量通常情况下标准处方中NaHCO3（B液）的量根据3L/h置换进行计算，若置换液量需要变更，则B液量也要相应变化，计算公式如下：（以目标置换量2L为例，Y为置换量为3L升时NaHCO3的用量，X为2L时的用量）若为枸橼酸置换液也要进行相应的调整低钠血症血Na135mmol/L为低钠血症，Na110-115mmol/L为严重低钠血症48h内发生的为急性低钠血症，需迅速纠正48h以上发生的为慢性低钠血症，需缓慢纠正对于低钠血症的患者，置换液Na离子浓度一般比患者血清Na离子浓度高10-15mmol/L，置换量2L/h，血流量200-250ml/min。在治疗初期6h内