医院护理制度及职责与预案汇编15.3.doc

第一部分 护理工作制度一、核心制度病房管理制度1. 病房管理由医疗、护理、行政、后勤和生活管理综合组成。主要包括对病房工作人员、病患（含家属）、病房安全和环境与物资管理四部分。2. 护士长全面负责病房财产、设备保管工作，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理；调动时要做好财物交接工作。3. 保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音（做到四轻：走路、关门、操作、说话轻），注意通风；。4. 按照医院的要求统一着装，保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅、按时到岗，工作时不闲聊，不陪班，不做与工作无关的事情。 5. 建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程等，并认真遵照执行，责任护士必须向患方介绍相关制度。核心制度要上墙。6. 室内物品和床位要摆放整齐，定点放置，保持性能良好，贵重仪器有使用要求并专人保管；无长明灯、长流水；无医源性垃圾。7. 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作，限时控制外人出入，减少陪护量。8. 为病人提供力所能及的便民措施。分级护理制度1. 住院病人由医师据病情决定护理等级并下医嘱，分为、级护理及特别护理四种。2. 根据医嘱，护理人员按下表要点实施分级护理，并在“病房一览表”中做好标记。分级护理依据及护理要点级别病情依据护理要点标识特级1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2重症监护患者；3各种复杂或者大手术后的患者；4严重创伤或大面积烧伤的患者；5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3根据医嘱，准确测量出入量；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5保持患者的舒适和功能体位；6实施床旁交接班。红色一级1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5提供护理相关的健康指导。红色二级1病情稳定，仍需卧床的患者；2生活部分自理的患者。1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5提供护理相关的健康指导。兰色三级1生活完全自理且病情稳定的患者；2生活完全自理且处于康复期的患者。1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4提供护理相关的健康指导。交接班制度（含转科交接）1. 病房必须实行24小时值班制，不擅自调班，不脱岗。2. 接班者应至少提前10分钟到岗，做好准备工作，清点、登记好器械物（药）品，阅读有关记录，在交接班中发现异常，应立即追问，接班时发现的问题由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3. 值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班，交接未清楚前，交班者不能离开岗位。4. 交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，重点检查昏迷、瘫痪等危重病人各种情况。5. 转科交接时，交者要携转科交接本陪同病人前往被转科室，与接者面对面交接，并填写好交接本，双方签字后方可离开。6. 严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出入院、转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；清洁卫生未处理好不交接；医嘱未处理完不交接；理应为下一班准备工作未做好不交接；护理记录未写完不交接；床边处置未做好不交接；物（药）品数目不清不交接。附：交接班“四看、五查、一巡视“四看：看交接班本、医嘱本、体温本、各项护理记录是否完整准确，有无遗漏或错误。五查：查新入院、查术前准备、查危重瘫痪、查大小便失禁、查大手术后伤情处置是否妥当、及时、齐全。一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的伤病员，交接班人员共同巡视，进行床旁交接，护士长必须提前一班巡视病房。查对制度（含手术核查）（一）医嘱查对制度1. 护士处理医嘱，转抄服药卡，注射单等时，应做到及时、准确，班班查对，每天总对，护士长务必参与每周总对，每次查对后要进行登记，参与查对者签名。2. 对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3. 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。（二）执行医嘱（服药、注射、输液、处置）查对制度1. 执行医嘱时，应严格三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2. 备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3. 摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4. 易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史，需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。5. 毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6. 使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7. 给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行.（三）输血查对制度1. 输血中的“三查”：取血时查、输血前查、输血时查；八对：对床号、姓名、住院号、瓶袋号、血型、血交叉配血结果、血液种类、剂量。2. 取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，保存血的外观，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3. 输血前的查对： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。4. 输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对：对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、种类、剂量、配血结果等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。5. 输血后，医护人员将血袋上的条形码贴于交叉配血报告单上，一并贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。（四）手术室查对制度1. 六 查：到病房接患者时查；患者入手术间时查；麻醉前查；消毒皮肤前查；开刀时查、关闭体腔前后查。2. 十二对：科别，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术间号，手术名称，手术部位，所带物（药）品，药物过敏史及有无特殊感染，手术所用灭菌器械，敷料是否合格，数量是否符合要求。3. 手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后方可开始手术。4. 手术取下的标本，应及时登记，并查对科室，姓名，部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。5. 进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。6. 手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。(五) 供应室查对制度 1. 回收器械物品时：查对名称，数量，初步处理情况，器物完好程度。2. 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度，浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3. 包装时：查对器械敷料包名称、数量、质量、湿度。4. 灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确，灭菌器各种仪表，程序控制是否符合要求。5. 灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色，有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6. 发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7. 每天清查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8. 一次性使用无菌物品：查对批检报告、生产批号、有效期、包装是否符合要求。（六）急、门诊输液室护理查对制度1. 输液室应严格“三查八对”。2. 护士接收注射单后须认真核对患者姓名，性别，年龄，药名、剂量、浓度、用法、有效期，并根据注射单，与患者或家属一起核实本次治疗天数、药物总量。3. 护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。4. 护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。5. 护士注射前查对药液无误后方可注射。6. 必须做皮试的抗生素类药， 其结果应在注射单上、液体瓶签上注明结果，见阴性方可输液。（七）产房查对制度1. 产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别，同时写好新生儿腕带，包括床号、姓名、出生时间，系在新生儿手腕上，或现场交由家属看护。2. 助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿。护理安全管理制度1. 严格执行诊疗过程中的查对、标识、交接制度，加强用药安全管理2. 做好医、护、患沟通，无菌物品、器械安全管理工作，防患者跌倒、压疮、管道脱落等。3. 急救物（药）品应“四定”：定种类、定位置、定数量、定专人管理，并“三及时”：及时检查、及时维修、及时补充，标识清楚，性能良好；建立患者输液帮浦管理工作，规范使用。4. 对医疗不良事件及时处置、上报，不得隐瞒，并及时填写和保存好病历。5. 严格岗位责任制，分工明确，团结协作，不随意换班，严禁脱岗。6. 严格执行无菌技术操作规程，加强手卫生。7. 按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。8. 注重职业防护工作工作，及时上报。9. 病室通道要通畅，环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。危重患者抢救制度（护理）1. 凡有抢救病人，必须全科全员全力以赴参与，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2. 各护理单元备有的抢救车内物（药）品、器械应按医院统一规定配置，标识清楚，定位、定量，定人保管。3. 护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4. 当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5. 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。6. 口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。7. 抢救结束后及时做好急救车内药品补充及器械、用物的消毒工作，恢复原位。给 药 制 度1. 护士必须严格遵照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可执行。2. 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识宣教。3. 严格执行三查八对制度；用药时要查药物有无变质，瓶盖有无松动，瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物；多种药物联合使用时，要注意配伍禁忌。4. 给药前，护士要洗手、戴帽、配口罩，严格遵守操作规程，同期要询问患者有无过敏史，确认阴性者方可用药。5. 合理掌握用药时间、方法，药液要现配现用，标注开瓶时间6. 药液容器要定期清洗消毒。7. 不见病人不发口服药，严禁一次发放多餐药物，药杯要加盖，标识与病人吻合，并定期清洗消毒。8. 发现用药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。护理质量管理制度1. 成立由分管院长，护理部主任，护士长组成的护理质量管理委员会，并定期召开会议，制订护理质量标准，定期组织检查，发现问题及时反馈，督促整改。2. 实行护理部，护士长，科室质控员三级质量管理组织：3. 一级：科室质控员或当事人；二级：本科护士长；三级：护理部及护理部安排的全院护士长月查和夜查；4. 质控期限：一级每天质控；二级随时质控，每天至少查房四次(晨会交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病区动态和危重病人情况。三级每月质控，每周两人一组至少夜查两次。5. 各级质控人员必将质量检查结果及时现场或书面反馈给当事人或护理部；科室整改后，要将反馈单上交护理部，以便护理部全面总结，提出整改措施。6. 护理部要定期向分管院长汇报全院护理质量状况，对重大问题要提交到全院护理质量管理委员会讨论。二、临床一般护理制度护理会诊、病案讨论制度会诊制度：1. 凡本科室难以解决的护理业务、技术等，都可申请会诊。2. 科内会诊：由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。3. 科间会诊：由责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀科室，被邀科室限一天内（急会诊者，随叫随到）完成，并书写会诊记录或操作记录单。4. 院内会诊：由护士长提出，填写会诊单，交护理部同意后送被邀科室，并确定会诊时间，被邀科室派出有丰富经验的主管护师以上人员或护士长参加。会诊由申请科室护士长主持，护理部及相关人员参加，详细记录会诊意见，应邀会诊护士填写会诊记录。5. 院外会诊：由护士长提出，填写会诊单交护理部，会诊单由护理部申核盖章发往被邀医院护理部。会诊由护士长主持，护理部及有关人员参加，应邀会诊护士书写会诊记录。6. 参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员参加，或由被邀科室护士长指派。7. 会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案，最后主持人进行总结。病案讨论制度1. 凡遇疑难重危病例、新项目、新技术都要进行病例讨论。2. 要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。3. 讨论有异议时，主持人决定讨论意见和护理方案，并进行最后总结。4. 护理人员，特别是护士长要积极参加医疗病例讨论，有记录。 护理查房制度1行政查房：（1）护理部查房：由护理部或分派护士长按护理质量评分标准，对全院各科不定期地进行质量检查，每月至少一轮。（2）护士长查房：护士长不定期检查当班护士护理工作质量，服务态度及护理计划执行情况，并进行点评和反馈。（3）检查内容：各项护理规章制度、护理职责、应急预案等执行情况。2业务查房：（1）护理教学查房：选择有指导意义的病例，引导护理人员列出护理诊断，提出护理措施，对病人全面情况、护理过程、效果及各种因素进行分析、评价、总结经验、改进护理方式等。护理部每年不少于两次，科室每年不少于4次。（2）操作技术查房：护士长每周不定期地随机检查一名护理人员现场操作，及时反馈。3护士长夜查房：（1）查房内容：检查各病区夜间护理管理工作质量、岗位职责执行情况、服务态度。内容包括：危重病人护理、护理技术操作、病情知晓（十知道：床位、姓名、职业、文化水平、诊断、治疗、病情、心理、护理级别、饮食）、夜间护理安全、消毒隔离制度、交接班制度及病区环境管理等。指导年轻护士工作，协助护士解决疑难问题，必要时参与大型抢救。（2）查房形式：由护理部统一安排，两名护士长一组，原则上值班一周，至少不定期查房两次，查房结果及时反馈和上报护理部。护理会议制度1. 护士长会议：每月召开1次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，提出解决办法，布置新的工作任务，特殊情况下可临时召开会议。 2. 全体护士会议：每年召开1-2次。由护理部主任主持，请院领导参加，主要是工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。3. 护理晨会：每日参加科室晨会，认真履行交接班制度，交接班后常规护士长点评，业务提问，并记录在册等。4. 科护士会议：每月召开一次，由护士长主持，总结本科护理工作，分析存在问题，提出解决办法；传达上级会议精神；共商科室护理大事；布置护理工作等。5. 实习生会议：每届实习生至少要完成岗前会议1次，离院前会议1次，季会议1次。任何会议都要有记录可查，真实可信。医嘱执行制度1. 医生开具医嘱后，护士应如期、准确地按先急后缓原则执行，同时应严格执行三查八对制度；执行后准确填写执行时间。2. 执行各种医嘱时需检查医嘱书写内容是否正确，是否有医生签字，对有疑问的医嘱及时与负责医生沟通，确认无误后方可执行。3. 输血或使用毒麻剧药品等医嘱需双人核对并在护士执行栏内双签字。4. 除抢救或手术以外，护士不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱时，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。5. 凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。查对督查制度1. 护士在完成医嘱处理、发药、注射、处置、输血、供应物品、手术等任何工作时都应严格查对制度。2. 护士长或科室质控员要随时现场检查本科护士查对制度的执行情况，并有文字记录。3. 护理部应组织多种形式的查对督查活动，如口头询问护士查对内容知晓情况，查看护士查对执行情况等。并有记录可查。药品器（耗）材管理制度所有药品、器（耗）材原则上只限本科室使用，非特殊原因不得外借，借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。严禁私用。1药品管理：1) 严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。2) 护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。3) 定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。4) 特殊及贵重药品应注明病人床号、姓名，单独存放并加锁保管。5) 科室冰箱严放私人用品，限放病人需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等。6) 病人的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。2器（耗）材管理1) 各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。2) 保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。3) 各种器械等的报废按医院有关规定办理。3凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器（耗）材，应按医院有关规定处理。急救药品、器（耗）材管理制度1. 抢救药品、器（耗）材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准任意挪用。2. 抢救器械齐全，性能良好，随时处于备用状态，否则，一律清退到仓库或有明显标记。3. 抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象；按药物失效期的先后放置和使用。4. 各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备；抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5. 抢救药品、器（耗）材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在物品登记本上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。6. 急救车内建立“物品登记本”，配有药品、器械基数，做到帐物相符，定时交接。7. 封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。8. 非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次，并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。高警讯药品管理制度高警讯药品属高危药品，指药理作用显著、迅速、易危害人体、易导致用药者错用的药品，如高浓度药、电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、标签相似，易导致取用错误等药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应和错用药概率，应遵循如下制度：1. 各科根据本科特色，自定高警讯药品目录，并做到人人知晓。2. 应设置专柜分盒存放，严禁异种规格同种药品同放一盒，并标识醒目、药盒吻合。3. 高警讯药品调配、发放要实行双人复核，确保使用准确无误。4. 加强高警讯药品的效期管理，先进先出。5. 新引进高警讯药品要及时让护士知晓，并放入高警讯药柜中。护理文件书写、管理制度1. 护理人员严格执行江西省医疗机构病历书写基本要求规范执行。2. 各种记录符合护理文书书写检查内容及评价标准。3. 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4. 记录项目齐全、工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5. 书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。6. 护理文件按时归档。护理（缺陷）安全（不良）事件报告、评审、处理制度1. 报告程序：护理缺陷每季记录护士长手册中上报；一般差错，当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告，事后按要求填写“护理安全（不良）事件上报表”交护理部。2. 评审要求：科室每月评审分析一次缺陷、护理安全（不良）事件，重大不良事件及时评审，提出整改方案；护理部每季评审一次，结果在全院护理质量讲评上反馈。3. 处 理：1) 及时补救：任何发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。2) 完整登记：任何缺陷、差错、事故当事人都应记录在护理质控登记本上，发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，不良事件要填写护理安全不良事件上报表交护理部。3) 鼓励上报：为了鼓励上报，凡自我暴露护理缺陷、不良事件者，一律不予处罚（重大差错，出现赔偿或纠纷，医院按相关规定处罚者除外），但对隐瞒者一律按相关规定处罚。附：护理不良事件：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因，导致发生在患者身上误差, 并对患者的诊治造成了不同程度影响或患方的不满。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。1. 护理缺点：有误差，但未发生在患者身上，或未造成直接或间接不良影响。2. 一般差错：误差给患者影响较小，未给患者造成明显人身损害的，但患方有不满的。3. 严重差错：误差给患者造成较大影响，但未造成严重不良后果。患方不满较大或有投诉。4. 护理事故：误差造成患者人身损害的事故或有纠纷、赔偿的。具体评定标准：1护理缺点：1) 拒收、推诿患者。2) 护士原因造成患者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。3) 记录、签名不及时不完整的。4) 未按规定标识，但未造成不良影响的5) 非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。6) 物（药）品未按规定放置，影响治疗或抢救的2一般差错： 1) 拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。2) 护士原因造成一般侵入性操作所采集标本错采、损坏、丢失，如静脉血标本等。3) 因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。4) 记录不及时而致患方不满，但未给医院、科室带来不良社会影响。5) 误发或漏发一般性口服药，对病人造成一定压力，对病情有一定影响；手术病人应禁食而未禁食 ，以致拖延手术时间者。 6) 一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。7) 发生I度褥疮（未备案）、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 8) 各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。 9) 由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。 10) 供应室发放的器械包内遗漏一般器械，对患者的检查、治疗造成轻微影响者。3、严重护理差错： 1) 拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。2) 护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果，延误诊治者。3) 工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造成较大影响者。 4) 因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者造成较大影响者。5) 记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。6) 伪造、臆造记录。7) 误发或漏发各种口服药，影响治疗或导致患者病情变化，造成较大不良影响者。 8) 特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（超过1天）；错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。9) 发生II度褥疮（未备案）、浅II度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良影响者。 10) 抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢救，但未造成严重不良后果者。 11) 手术标本丢失或未及时送验，影响诊断者；由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，对患者造成不良影响者。 12) 供应室发放的器械包内遗漏主要器械，对患者的检查、治疗造成一定影响者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。 13) 因护理原因造成患方投诉。4、 护理事故：造成患者人身损害或出现纠纷、赔偿的。护理科研管理制度1. 在护理部领导下，成立护理科研领导小组（由护理部主任任组长，成员由各科护士长但任）。2. 科研计划与科研设计必须严格按照申报程序：当事人本科护士长护理部送护理科研领导小组医院学术委员会审批。3. 每项重大科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。4. 凡受奖的科研成果，须将科研人员的成就记入本人的技术档案内。5. 凡属科研资料，包括文章、录象、磁带、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理新技术、新业务准入制度1. 凡医院从未使用自身科研或引进的技术和业务为新技术、新业务。2. 成立护理新技术、新业务准入领导小组。3. 开展护理新技术、新业务的科室必须在使用前书面上报领导小组，获批后方可使用。4. 护理新技术、新业务临床应用时，要严格遵守病人知情同意原则并有记录。5. 护理新技术、新业务在临床应用后，及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。6. 对护理新技术、新业务的有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。护患沟通、告知制度1. 患者在就诊住院过程，护士应根据患者的病情选择恰当的沟通方式、时机，与患者沟通相关内容。2. 患者入院时，应与患者或家属介绍医院及科室概况、入院须知、病房环境、主管医师及责任护士，并安慰患者。3. 住院期间应根据患者的病情，尊医嘱按照护理常规和操作规程作相应的健康教育。4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。5. 患者出院时，护士应向患者或家属说明患者出院医瞩、出院后注意事项、随诊时间、带管道或有造口的病人应教会患者或家属护理的方法。6. 定期召开工休会，并记录。7. 沟通内容要记录在健康教育执行单上，并护患双签名。8. 护患沟通中应注意情感交流，尊重患者的人格，称呼亲切，认真倾听患者的诉说，力戒任何暗示。对患者偶然的冒犯，敌意及不信任的言语要容忍、谅解，并鼓励患者信任自己。患者坠床与跌倒高风险评估、报告与伤情认定制度1 责任护士应对年老体弱、意识不清、燥动不安、伤残聋瞎、精神障碍者，要进行坠床、跌倒风险评估，属高风险者应采取有效措施，并多巡视病房，及时观察、及时记录，认真交接。2 患者一旦不慎坠床或跌倒，护士应即到场，并通知医生迅速查看，判断伤情，及时处理。3 护士应积极配合医生检查，对病人采取必要急救措施，及时上报护士长，填写登记表4 根据检查结果，由科主任或相关专业人员，对坠床、跌倒者，即时伤情认定，并记录在病情记录中。附：患者坠床与跌倒上报程序发生坠床/跌倒时护士立即到病人身边通知医生查看、判断病情急救措施上报护士长、填写登记表护士长逐级上报。附：患者坠床/跌倒防范制度与措施1 对意识不清并躁动不安患者，应加床档或护栏，并嘱其家属陪伴。2 对极度躁动者，可用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，常查看局部皮肤，避免对患者造成损伤。3 在床上活动的患者，嘱其活动要小心，做力所能及的事情，如有需要可让别人帮忙。4 疑有病情变化患者，要做好宣教，告诉患者不做体位突变动作。压疮风险评估与报告、登记制度1. 责任护士应对年老体弱、营养不良、长期卧床等患者，定期进行压疮风险评估，并将结果填入科室压疮或预报登记本和压疮风险评估单中，交由护士长复核，上报护理部。2. 对高风险者，责任护士或护士长应及时采取有效预防措施，加强护理，做好护患沟通。3. 有非难免褥疮出现的科室，应按相关规定接受处罚。管道脱落防范制度1. 各类管道标识清楚，认真交接。2. 根据管道目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。3. 经常巡视病人，评估管道脱落风险，对高风险脱管者，及时提供护理服务。4. 认真做好健康教育，向病人及家属说明管道使用目的及注意事项，提高患者的自我防范意识。健康教育制度1. 护士应对每位病人进行健康教育，并贯穿在病人就诊和护理过程始终。2. 根据健康教育分类，采用语言、动画、宣传栏等方式，分别进行门诊教育、住院教育、出院后教育、社区教育等。3. 健康教育前，应评估被教育者学习需求，确定教学目标和方法。4. 健康教育时，应方法得体，通俗易懂，掌握健康教育技巧，包括护患关系技巧、护患沟通技巧、知识灌输技巧、行为训练技巧等。5. 健康教育后，护士应对住院病人填写健康教育执行单，并双方签名。6. 利用每月一次的工休会组织病区病人及家属学习相关防病治病知识及饮食等。标本采集、送检制度1. 临床护士应按医生要求，对照申请单，规范地采集各类标本。2. 申请单与标本容器标签要注明：姓名、科别、床号、住院号、检验项目，且完全一致。标本容器清洁干燥，不渗不漏，标签完整、清晰。3. 标体采集时，应严格查对工作，严禁错采错送。4. 检验申请单与标本同时送检验科，血液、病理或特殊标本送检时要认真交接，双方签名。5. 对不合格质量要求的送检标本，检验人员有权拒收，详细做好登记，由送标本工作人员签名，并提出相应的改进意见。6. 采集和传送标本时，严禁标本污染容器外面和环境，以免造成院内感染。围手术期护理管理制度术前：1. 根据医嘱做好术前准备、健康宣教、心理护理工作，本科和手术室护士一定要参加术前讨论。2. 手术室护士应在手术室门口与手术科室进行病人交接，严格查对程序，无误后在科室转送病人交接登记本上签名，再送病人入手术室。3. 术前抗生素使用按医院感染科相关规定落实。4. 遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，护士都应积极配合，参与抢救、治疗。术中1.患者进入手术室后必须始终由手术医师、麻醉师、护士共同查对，协调处理相关事宜，风险共担。2.巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。3.巡回护士和器械护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。4.器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。5.巡回护士应即时完成患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。6.术中切下的组织或标本应按要求及时处理和送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。术后：包括麻醉复苏、并发症预防1.术后手术医师、麻醉师、手术室护士共同将患者送回病房，和住院科室相关人员进行交接，无误后双方在手术室转送病人交接本上签名。2.护理人员应认真完成医嘱，细致观察病情，包括监测、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。3.手术后需要监护的病人，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出各相应科室之间均应做好交接工作并有护士陪同。5.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液用量、成分比例和输注速度。6.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，各种引流管应做好标记，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。7.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，做好术后宣教，并双签名。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。8.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等各种意外情况，发现者必须如实地向医生汇报，以便尽快采取补救措施。住院病人标识制度1凡住院期间的特殊病人，如危重、意识不清、手术、婴幼儿和身有引流管道者，都应佩带各种标识。2具体标识应遵循以下原则：1) 腕带标识：新生儿红色；病重绿色；病危黄色；手术者兰色。2) 引 流 管（尿管、胃管除外）：有三种颜色纸质标识，各科据本科情况自定。3) 警示标识：按护理部规定插入“床头标识牌”中。3各种标识应据病人病情随时调整或撤退。医院陪护制度1. 因病情需要，护士可据医嘱准予和通知患方陪护数，同时告知陪护常识和要领。2. 陪护人员必须遵守院规科规，听从医务人员指导，不能擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不吃病员食品和使用病员用具，应保持病房整洁安静，爱护公物，节约水电。 3. 陪护不准在病区内吸烟或随时吐痰弃物，严禁向窗外倒水丢物，不要在水池、卫生间的下水道内乱倒杂物；严禁赌博及从事其它影响他人休息的娱乐活动，否则按医院规定处罚。4. 随时整理好病人用物，并放置在相应位置，切勿随手乱放；贵重物品，自我应妥善保管。5. 凡陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。6. 对不遵守院规科规或违反纪律者，院方先劝阻教育，无效时应通知原工作单位或请有关部门处理。 护理质量反馈制度1. 根据护理质量要求，制订出全院护理质量评估标准及方法，以便督查。2. 各级人员质控结果，都应及时向科室或当事人反馈，以便及时整改。3. 反馈方式可采用口头反馈，现场反馈，会议反馈，书面反馈形式。1) 口头反馈：用语言方式将存在问题向科室或当事人反馈。2) 现场反馈：当场向科室或当事人指出存在问题3) 会议反馈：每月一次的科护士会议或护理部护士长会议上分析和反馈存在问题，要求引起重视和整改。4) 书面反馈；每月将护理质量信息整理归类，书面反馈到科室或当事人，由科室或当事人签字认可并找出问题原因所在，提出整改措施。单病种护理质量控制制度1. 根据医院要求，确定单病种护理质量标准，制订相应表格，并组织学习，人人知晓。2. 各级质控组织，不定期地组织单病种质量检查，发现问题，及时整改。护理人员弹性排班、人员储备制度1. 护理部对全院护理人力资源进行动态管理，统筹安排，实行弹性调配。2. 各科室可根据本科特点、工作量的不同，病人对护理工作的需求灵活排班，不强求全院护士排班一致。手术室根据手术高峰及连台手术的特点，合理安排班次。3. 全院护士都应时刻听从护士长或护理部的调遣，外出时，都能及时联系，随时召回。4. 护理部尽力向院领导索要人员，争取储备人员，以便调配。护理人员考试考核制度考试：1. 凡在岗护理人员，都必须接受院科组织的考试考核。2. 护士长每周随时现场察看护理人员操作，考核操作质量。每季对本科护士进行理论及操作考核各1次，成绩记入护士长手册，一并上交护理部。3. 新到岗的护理人员，岗前必须经护理部进行理论及操作考试，不合格者一直补考到合格为止。合格者方可下病房；上岗后三个月，所在科室每月组织理论、操作考试各1次，考度成绩记入技术档案。4. 在岗前三年护士，每季度进行理论及技术考核1次。5. 在岗三年后护士，每年理论及操作考试二次。6. 每年考核护理人员医德医风、服务态度1次。7. 护理部每年对全院护士进行理论考试二次。8. 所有考试考核成绩，都记入个人技术档案；理论考试不及格者都要补考。9. 实行考试考核奖罚制度：凡前10名者受奖，倒数10名者受罚。考核：1. 凡我院护士长及临床一线护士（含应聘护士），不受职称、资历、年龄限制，都要接受考核。2. 实行年度考核制，每年四月底统计并公布一次，考核结果作为评先依据，同时记入个人技术档案。3. 考核方法：见每年修订的护士素质量化管理办法实行。护理人员绩效考核制度1. 按照公平、激励、竞争原则，建立护理人员绩效考核量化指标，评论标准（同一岗位同样标准）及考核项的分值等内容。2. 成立院科两级绩效考核委员会，负责每月对全院护理人员进行绩效考核。3. 考核结束后，考核人员要及时向被考核者反馈结果，做好沟通，对考核结果不服者，限5日内复审，确认无误后，交人事部位。4. 考核结果，要与年度考核、职位晋升、培训要求、奖金发放、薪资调整挂沟。护理人员三基培训及考核制度1. 凡护理岗位人员，都必须接受“三基”培训及考核。2. 鼓励自学“三基”，变被动学习为主动学习。3. 凡考核不及格者，一律补考，补考结果不作为奖励依据。4. 50岁以上者，不参与“三基”考核。5. 要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划，完成当年学分及“三基”考核。6. 护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班。护理人员岗前培训、考核、准入制度1. 凡新入院的护理人员，一律要接受岗前培训。2. 岗前培训时间：至少一周，必要时延长。3. 岗前培训内容：法律法规，部门规章，院规科规，文书书写，操作规范，行为规范等。4. 岗前培训方式：理论授课、视频演示、操作示教等。5. 考核：所有培训结束后，一律安排考试考核，不合格者直至补考合格后，方可准入临床带教。6. 准入：凡具备护士执业资格，岗前培训合格，临床带教或试用三个月后，科室考核合格，由个人提出申请，科室责任人同意，护理部审核后，报人事科批复，方可准入独立执业。院外进修、学习管理制度1. 为了扩大视野，不断更新知识，鼓励护理人员院外进修、学习。2. 外出进修或学习，原则上以护士长或培养专科护士为主；凡在岗5年以上者，工作表现良好，成绩突出，也可申请。3. 报批程序：个人申请护士长同意护理部获准院领导审批获准。4. 外出进修或学习者，经批准后，需向医院签订外出进修学习协议书，办理相关手续，方可前往。5. 外出进修学习者，需遵照所在医院制度，听从安排，服从指挥，积极工作，用心学习。6. 进修或学习结束后，按时返岗，并在一周内向护士长和护理部汇报学习心得，及早备课，服从护理部安排，择时向全院护理人员授课。护理临床教学管理制度1. 凡进入医院实习护生或进修人员，须经护理部同意方可进入临床实习。2. 应遵守医院规章制度，服从护理部和科室安排，不能随意调换实习科室。3. 临床教学老师资质规定：至少是护师以上专业技术职称。带教期间，师生共同制订实习计划，并督促完成；经常有针对性开展小讲课，有教学记录，做到放手不放眼。4. 实习转科前，要按时完成出科小结，主动参与出科考试考核，所在科室有考试考核记录。5. 护理部定期组织召开会议征求意见，不断提高临床教学质量.6. 实习结束，须办理离院手续，方能离院。护理人员请销假制度1. 护士长根据科室需要，每周排班一次，特殊情况下随时调整，做到补欠休清楚。2. 护理人员都要服从科室安排，不得擅自调班、替班，更不允许买卖班次，不迟到早退，做到有事先请假，否则按旷工处理。3. 病假者，见医务科的证明材料；凡上环、人流、产假等计生假，除医务科盖章外，一律都要计生办签字认可，科室才能如实考勤；哺乳期上班者，上下午分别给予30分钟哺乳时间。4. 事假，应书面申请并经批准。请假3天以下（含3天）由科室负责人同意；3天以上，个人申请本科护士长签字同意（无需补充人员情况下）护理部批准分管院长院长批示，方可休假，否则按旷工处理；准后的假条交科室管理，由护士长粘贴于考勤表上，与考勤表同交人事科。5. 请假外出人员都要有联系电话或方式，以便随时被调回返岗。6. 假期结束，即应及时销假、返岗。护理人员职业防护制度1. 护理人员在职业过程中有诸多不安全因素，是发生职业损伤的高危群体。不安全因素有机械性，物理性，化学性，心理性，社会性。护理人员职业时要加强自我防范意识，严格执行操作规程和安全防护措施。2. 按标准预防原则开展护理工作。3. 护理工作压力大，要学会自我调适，放松心情，加强团队建设，融洽同事关系。4. 巧妙应对医患纠纷，加强自我防护意识，提高防护技能。5. 如有针刺伤、刀割伤等职业伤害发生，应按相关规定处理和上报。