曹东芳-心电图报告书写规范.doc

心电图报告书写规范一、 基本原则1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。2.符合临床诊治的需求。3. 真实、准确、规范、完整。二、 一般要求（医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读）1.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。3.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。5.报告内容应包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。6心电图报告诊断应包括五个要素：（1）心律的类别。（2）心电图是否正常。此项可分四类：正常心电图；大致正常心电图；可疑心电图；不正常心电图。（3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。（4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。（5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8.报告单与图纸归入病历或交患者。三、 传统书写规范1.一般项目：姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间。2.心电图主要测量值：心律_PS间期_秒 检查时体位_心动周期（RR）_秒QRS时限_秒 心电轴_心房率_次/分 QT时限_秒 心电位_心室率_次/分 QU时限_ 时钟转位_3.心电图特征描述：为心电图诊断提供依据。举例如下：(1)V1V6导联R+S振幅1.0mV（胸导联QRS低电压）。(2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波，其频率350600次/分，f波间无等电位线，R-R间期绝对不等。（心房颤动）(3)II、III、aVF导联上Q波0.04s,幅度1/4R。（异常Q波）(4)电轴呈-60（电轴左偏）(5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。（室性早搏）4.心电图诊断（1）主导心律。1)窦性心律：通常情况下。2)异位心律：房颤、房扑或无休止房速等心律失常发生时，窦性P波消失，主导心律称为异位心律。3)窦性心律+异位心律：窦性心律与交界性或室性心律并存，构成房室脱节者时，主导心律称为窦性心律+异位心律。(2)心电图定性诊断：心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类。(3)心律失常。(4)电轴。(5)图形异常。如左心室高电压、异常Q波、ST-T改变等。(6)附言：如导联加做V7V9的原因、与上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临床的建议等。四、 报告书写规范中存在的问题。1.单纯描述性的心电检查报告是否可行？卫生部2004年163号文件“卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复”，摘录如下：“上海市卫生局：你局关于请求明确有关医技人员是否可以出具相关检查报告的请示(沪卫医政200484号)收悉。经研究，提出如下意见：1 出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中也可以由执业注册的执业助理医师出具上述报告。二相关专业的医技人员可以出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。由此产生上述问题。2.心电诊断术语多样化，纷乱而不统一。目前，由美国心脏协会（American Heart Association,AHA）临床心脏病分会(Council on Clinical Cardiology)心电图及心律失常委员会(Electrocardiography and Arrhythmias Committee)，美国心脏病学基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)，心律协会(Heart Rhythm Society,HRS)共同制定，并经国际自动化心电图协会(International Society for Computerized Electrocardiology,ISCE)认可的“心电图标准化与解析建议”的文件获得问世，是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语，应尽快结束术语混乱的局面。3.几点建议。（1）有的放矢地书写心电图特征，不必要把一些与诊断无关的细节罗列进去。(2) 摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。（3）根据临床需要作出诊断取舍，如房颤中pouse长度定为多少合适？临时起搏器功能评价是否写在诊断内？早搏呈二联、三联、成对或融合波等诊断是否需要？（4）提出必要的建议：如“请复查心电图”“请结合超声心动