安全环保管理体系用表(DOC 109页).doc

安全、环保管理体系用表目录项目部人员登记表5表AJ1项目部人员登记表6人员培训登记表8表AJ2培训需求表9表AJ3培训记录表10特种作业人员登记表11表AJ4特种作业人员登记表12安全技术交底13表AJ5安全技术交底汇总表14表AJ6分部（分项）工程安全交底记录15表AJ7分部（分项）工程环保交底记录16项目部安全教育记录17表AJ8新进场职工三级教育登记表18表AJ9班组安全教育记录19表AJ10变换工种人员安全教育记录20表AJ11项目部管理人员安全教育培训记录21表AJ12班组安全情况检查报告单22安全台账23表AJ13（）月安全投入统计表24表AJ14（）月安全生产投入费用台账记录表25表AJ15安全投入费用表（报量式）26表AJ16（）年度安全投入统计表27项目部安全会议记录28表AJ17项目部安全会议（活动）记录29安全检查记录30表AJ18日常安全检查记录31专项安全检查记录32表AJ19专项安全检查记录33表AJ20施工现场重点部位消防登记表34表AJ21电工安装、巡检、维修、拆除工作记录35季节性安全检查记录36表AJ22季节性安全检查记录37安全检查整改、反馈记录38表AJ23项目部安全检查整改通知单39表AJ24项目部安全检查整改反馈表40违章违纪教育处罚记录41表AJ25违章违纪教育处罚记录42表AJ26现场处罚单43建设工程重大危险源监控登记表44表AJ27危险性较大分部分项工程专家论证表45表AJ28危险性较大分部分项工程专家论证表46表AJ29建设工程重大危险源监控登记表47应急情况（事故）处理记录48表AJ30应急情况（事故）处理记录49施工现场安全事故记录50表AJ31事故快报51表AJ32施工现场安全事故登记表52表AJ33事故调查和处理结果登记表54地上、地下管线及建（构）物验收记录55表AJ34地上、地下管线及建（构）筑物保护措施验收记录56深基坑施工安全记录57表AJ35基坑人员登记表58表AJ36基坑支护安全验收记录59表AJ37基坑支护变形监测记录60表AJ38毗邻建筑物、道路、管线沉降观测记录61表AJ39特殊部位气体检测记录62模板安全验收记录63表AJ40模板工程验收记录64表AJ41高大模板工程验收记录65表AJ42模板拆除申请单67表AJ43高大模板拆除申请单68脚手架搭设验收记录69表AJ44扣件式钢管脚手架搭设验收记录70表AJ45碗扣式钢管脚手架搭设验收记录72表AJ46门式钢管脚手架搭设验收记录74临时防护安全验收记录76表AJ47洞口临边防护验收表77表AJ48安全网搭设验收记录78临时用电记录79表AJ49施工现场临时用电验收记录80机械设备验收记录82表AJ50特种设备登记表（_年度）83表AJ51设备进退场交接验收单84表AJ52汽车式起重机安全验收记录85表AJ53小型机具验收记录86表AJ54木工机械验收记录87表AJ55砼搅拌机、灰浆机验收记录88表AJ56混凝土泵检查验收记录89表AJ57钢筋机械验收记录91表AJ58打桩（钻孔）机械验收记录92表AJ59其它（中小型）施工机具验收记录94机械设备维修、保养记录95表AJ60机械设备维修保养记录96安全日志97安全报表（对四路一渠1次/月）99安全报表（对分公司1次/月）100法律法规合规性评价101表AJ61法律法规及其它要求清单102表AJ62合规性评价记录103环境保护104环境因素识别、确定和管理程序105环境因素与管理用表详见附件一106（程序文件与制度第10页）106重要环境因素及管理107平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程项目部人员登记表编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ1 项目部人员登记表编号：工程名称工程地址建设单位施工单位项目负责人姓名证书编号监理单位总监理工程师姓名证书编号勘查单位设计单位计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日施工许可证编号安全生产许可证号现场管理人员职务姓名职称证书编号常务副经理陈日华技术负责人张琛生产经理兼安全总监邓杰商务经理白慧霞工程部主任胡波仁工程部副主任张清敢质安部主任白维维专职安全员余立崑专职安全员刘炜专职安全员张明玲资料员毛俊琦电工王建林施工员蒋涛综合事务部主任王丽娟综合事务部副主任郭捷续上表现场管理人员职务姓名职称证书编号综合事务部主办潘碧云财务部主办袁萍合同管理部副主任郑祖全驾驶员周衢全驾驶员杨天奎驾驶员林雄平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程人员培训登记表编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ2 培训需求表 编号：工程名称计划培训内容参培人员姓名性别年龄专业工种计划培训时间备注填报人： 填表日期： 年 月 日 表AJ3 培训记录表 编号：序号单位姓名培训内容培训日期考核成绩备注 平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程特种作业人员登记表编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ4 特种作业人员登记表 编号：序号姓 名性别年龄作业工种证书编号证书有效期进场时间备注 注：附特种作业人员操作资格证复印件 。 填表日期： 年 月 日平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程安全技术交底编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ5 安全技术交底汇总表 编号：工程名称施工单位序号安全技术交底名称交底人交底日期备注 填表人年 月 日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份表AJ6 分部（分项）工程安全交底记录 编号： 单位工程名称交底时间 年 月 日分部分项工程名称交底部位工 种交底内容： 交底人（技术负责人签名）： 接受交底人签名注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像图片资像资料）。可加附页。表AJ7 分部（分项）工程环保交底记录 编号： 单位工程名称交底时间 年 月 日分部分项工程名称交底部位工 种交底内容： 交底人（技术负责人签名）： 接受交底人签名注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像图片资像资料）。可加附页。平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程项目部安全教育记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ8 新进场职工三级教育登记表单位班组姓名性别年龄籍贯工种人员类别固定工、合同工、临时工、季节工、退聘人员、转岗人员、改变工种人员、其他人员单位教育（入厂场）栏教育内容：1、安全生产的重大意义，党和政府安全生产的方针、政策、指示； 2、本单位生产、施工特点及安全生产正反两方面经验、教训； 3、本单位安全生产的一般规定以及防火防爆、防机械伤害常识； 4、其他。教育者签名: 受教育者签名:年 月 日 年 月 日车间（队）教育栏教育内容：1、本车间（队）的生产特点、安全生产规章制度； 2、本车间（队）的机械设备状况、危险区域以及有毒有害作业情况； 3、本车间（队）安全生产情况和问题以及预防事故的措施； 4、其他。教育者签名: 受教育者签名:年 月 日 年 月 日班组（岗位）教育栏教育内容：1、本岗位的安全生产状况、工作性质和职责范围； 2、本岗位安全操作规程、班组安全管理规定； 3、劳动防护用品的使用和保管方法； 4、本岗位工器具及安全装置的性能和使用方法；5、本岗位发生过的事故及其教训。教育者签名: 受教育者签名:年 月 日 年 月 日说明：1、新进厂（场）工作人员应持表接受三级安全教育。2、本登记表填写完毕后交单位安全管理部门（人员）保管存档。3、受教育人员属何类别则在“人员类别”栏中标记“”符号。表AJ9 班组安全教育记录教育时间： 年 月 日 时 编号： 教 育 内 容班组教育：新工人分配到班组后，开始工作前的一级教育。教育内容：（1）本工种特点，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用； （2）本工种安全操作规程； （3）班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律； （4）本工种事故案例剖析，易发事故部位及劳动保护用品的使用要求； （5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字表AJ10 变换工种人员安全教育记录时间： 年 月 日 编号：培训部门或召集人培训人数主讲人记录整理人地点学时培训题纲：序号姓名性别年龄工种身份证号受教育人签字表AJ11 项目部管理人员安全教育培训记录编号：序号姓名性别职务证书编号培训日期身份证号成绩注：附管理人员培训证复印件。表AJ12 班组安全情况检查报告单编号：实际 人数 人出勤人数 人作业部位（区域）记录提示施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项。工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容发 现 问 题处 理 意 见处理结果记录人： 班组长： 日期： 年 月 日平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程安全台账编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ13 （）月安全投入统计表工程名称：填报日期： 年 月 日 编号：序号项目金额(万元)1安全工程费用完善、改造和维护安全防护设备、设施支出具有潜在危险的工艺改造费用安全警示装置、标志、器材费用临时性安全防护设施费用2重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用危险因素的评估、整改、监控费用事故现场的安全防护整改费用3安全宣传教育培训及安全活动费用三级安全教育，工种变换、复工返岗、“四新”教育，特种作业人员教育，管理人员安全教育，全员安全培训教育及取证、安全知识讲座等费用各种安全生产会议、安全咨询费用“安全生产月”“安康杯”等安全活动所发生的费用4劳动防护与职业健康费用个人、集体、专项的安全防护用品安全器具及专项安全用具有毒有害气体检测或报警仪器5日常安全管理费用安全生产检查、评价费用安全生产方面的考核、奖励、各种安全活动中表彰奖励安全管理体系的运行维护费用6应急救援费用应急预案编制、救援设施、物资费用应急救援培训及演练费用应急救援涉及的人员训练费用7其它与安全生产直接相关的费用总计单位负责人： 审核人： 填报人：注：1、 报账式安全投入在本表后附发票复印件；2、 报量式冲账附工程量清单报价表、单价分析表及附件。表AJ14 （）月安全生产投入费用台账记录表单位： 月份：2015年 月序号日期摘要所属项目投入（单位：元）说明单位负责人： 审核人： 填报人：表AJ15 安全投入费用表（报量式）工程量清单报价表工程名称： 月份：2015年 月 日项目编号项目名称单位工程量单价合价备注单位负责人： 审核人： 填报人：单价分析表项目编号：项目名称：工作内容：编号名称及规格1直接费1.1基本直接费1.1.1人工费1.1.2材料费1.1.3机械费1.1.4其他费用1.2其他直接费2间接费3利润4税金5临时工程摊销费6其他费用摊销合价单位负责人： 审核人： 填报人：注：本表后可附发生项目的实际工程量计算，并请监理工程师予以确认。表AJ16 （）年度安全投入统计表填报日期： 年 月 日 编号：序号项目金额(万元)1安全工程费用完善、改造和维护安全防护设备、设施支出具有潜在危险的工艺改造费用安全警示装置、标志、器材费用临时性安全防护设施费用2重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用重大危险源、重大事故隐患、危险因素的评估、整改、监控费用危险因素的评估、整改、监控费用事故现场的安全防护整改费用3安全宣传教育培训及安全活动费用三级安全教育，工种变换、复工返岗、“四新”教育，特种作业人员教育，管理人员安全教育，全员安全培训教育及取证、安全知识讲座等费用各种安全生产会议、安全咨询费用“安全生产月”“安康杯”等安全活动所发生的费用4劳动防护与职业健康费用个人、集体、专项的安全防护用品安全器具及专项安全用具有毒有害气体检测或报警仪器5日常安全管理费用安全生产检查、评价费用安全生产方面的考核、奖励、各种安全活动中表彰奖励安全管理体系的运行维护费用6应急救援费用应急预案编制、救援设施、物资费用应急救援培训及演练费用应急救援涉及的人员训练费用7其它与安全生产直接相关的费用8总计9环境保护投入10保险类投入（工伤保险、意外保险、财产险）11职业病防治投入12（911）投入汇总13安全健康环境投入汇总单位负责人： 审核人： 填报人：平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程项目部安全会议记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ17 项目部安全会议（活动）记录时间 年 月 日 时主持人及职务参加人员地 点记录人会议（活动）内容：编号： 平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程安全检查记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ18 日常安全检查记录 编号： 工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）： 技 术 员（签字）： 年 月 日 复查意见：安全负责人（签字）： 年 月 日平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程专项安全检查记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ19 专项安全检查记录 编号： 工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）： 技 术 员（签字）： 年 月 日 复查意见：安全负责人（签字）： 年 月 日表AJ20 施工现场重点部位消防登记表 年 月 日 编号：工程名称：序号重点部位消防器材配备情况责任人干粉灭火器砂箱消防水桶消防锹其他安全员签字项目负责人签字安全负责人签字表AJ21 电工安装、巡检、维修、拆除工作记录编号：工程名称工作内容安装拆除设备名称：维修设备名称： 型号： 统一编号：1、 巡检时间及处理问题记录：2、维修、安装、拆除工作记录：记录人： 时间： 年 月 日注： 电工应将每天的工作情况及时记录。平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程季节性安全检查记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ22 季节性安全检查记录 编号： 工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）： 技 术 员（签字）： 年 月 日 复查意见：安全负责人（签字）： 年 月 日平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程安全检查整改、反馈记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ23 项目部安全检查整改通知单 编号： 工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）： 技 术 员（签字）： 年 月 日 复查意见：安全负责人（签字）： 年 月 日表AJ24 项目部安全检查整改反馈表 编号： 受检单位检查时间年 月 日反馈时间年 月 日反馈情况：反馈单位/反馈人： 年 月 日 验证情况：验证人： 年 月 日平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程违章违纪教育处罚记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ25 违章违纪教育处罚记录 编号：序号时间姓名工种合同或劳务违章事项处理意见12345678910注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。表AJ26 现场处罚单现场处罚单被处罚班组（个人）处罚金额（元）处罚原因财务签字执行人签字生产经理签字项目经理审批说明：1、本处罚单一式三份，执行人、财务部、被罚单位各存一份2、处罚单直接上交项目财务，处罚金额由财务在被罚单位月工程款中扣除。现场处罚单被处罚班组（个人）处罚金额（元）处罚原因财务签字执行人签字生产经理签字项目经理审批说明：1、本处罚单一式三份，执行人、财务部、被罚单位各存一份2、处罚单直接上交项目财务，处罚金额由财务在被罚单位月工程款中扣除。现场处罚单被处罚班组（个人）处罚金额（元）处罚原因财务签字执行人签字生产经理签字项目经理审批说明：1、本处罚单一式三份，执行人、财务部、被罚单位各存一份。2、 处罚单直接上交项目财务，处罚金额由财务在被罚单位月工程款中扣除。平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程建设工程重大危险源监控登记表编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ27 危险性较大分部分项工程专家论证表 编号：序号危险源所在位置危险源名称可能导致的事故直接判定结果或D值危险等级控制措施综合风险批准： 制表：表AJ28 危险性较大分部分项工程专家论证表 编号：工程名称建设单位项目负责人监理单位总监理工程师勘察单位项目技术负责人设计单位项目技术负责人总承包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员分包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员危险性较大分项工程名称专项方案编制人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见： 年 月 日专家签名专家（签字）：组长（签字）：施工单位（公章） 单位技术负责人（签字）：单位分管安全负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份表AJ29 建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章） 编号：工程名称日期 年 月 日建设单位施工单位监理单位序号重大危险源类别可能造成的危害监控措施责任人时间后果注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份注：1、公示牌的尺寸为：宽1.8m高1.0m，底边距地不得低于1.2m。2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程应急情况（事故）处理记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ30 应急情况（事故）处理记录 编号：工程名称施工单位作业部位时间天气工作内容及安全交底内容应急情况（事故）经过应急发现及处理结果负责人记录人平潭金井湾片区环湖路（金井一路东侧段）道路工程施工现场安全事故记录编制日期： 年 月 日 至 年 月 日表AJ31 事故快报 编号：事故名称企业详细名称地址电话发生事故日期事故发生地点事故类别事故伤亡情况事故经过事故原因预防事故重复发生措施执行措施负责人完成期限表AJ32 施工现场安全事故登记表 编号：事故基本信息事故发生时间天气气候事故发生地点发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况工程名称工程类别工程专业工程规模(平方米/延米)工程造价（万元）结构类别形象进度工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级 续表 AJ26-1施工总承包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地专业施工分包单