神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板【痴呆】.doc

医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号 8 住院号 XXXXXX 首 次 病 程 记 录2013年 2月 16日17时30分患者：XXX 性别：男 年龄：75岁, 因“记忆力下降，流涎2年，加重2月余”于2013年2月16日15时30分入院。于2013年2月16日15时40分查看病人。一、病例特点1.老年男性，缓慢起病。2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。4.体检：体温36.3，脉搏 75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。HR 75次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。5. 辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论:诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.血管性认知功能障碍。诊断依据：1.老年男性，缓慢起病。2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。4.体检：体温36.3，脉搏 75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。2、脑梗塞后遗症；3、高血压病3级，极高危组。鉴别诊断：1阿尔茨海默病：该病多见于老年人，一般病程较长，临床可表现为记忆力下降、计算力下降、自理能力下降明显，行头颅MRI检查可见额、岛叶等部位的萎缩，该患者有些症状符合，待进一步完善相关检查进一步排除。2.脑梗塞：该病可突然起病，临床表现多样，与梗塞部位相关，行头颅MRI检查可明确。三、诊疗计划:1.低盐低脂饮食，完善头颅MRI等检查了解有无颅内病变，行颈部血管B超及TCD检查了解有无颈部外血管及颈内血管的异常，完善血常规、生化检查了解基本病情；2.予II级护理，给予营养神经、改善脑供血、对症支持等治疗； 3.请示上级医师指导诊疗。签改时间: 年 月 日 时 分 / 完成时间: 2013年2月16日18时20分 上级医师 / 2013年02月17日 10：00 主任医师查房 今晨XXX主任医师于09:30查房，参加人员：隆昱洲主治医师。患者无补充病史。王建林主任医师查房后分析总结病史如下：1.老年男性，缓慢起病。2. 记忆力下降，流涎2年，加重2天余。3.既往2次脑梗塞病史，有高血压病史10余年。4.体检：体温36.3，脉搏 75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。XXX主任医师查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为：1.血管性认知功能障碍；2、脑梗塞后遗症；3、高血压病3级，极高危组。鉴别诊断：1阿尔茨海默病：该病多见于老年人，一般病程较长，临床可表现为记忆力下降、计算力下降、自理能力下降明显，行头颅MRI检查可见额、岛叶等部位的萎缩，该患者有些症状符合，待进一步完善相关检查进一步排除。2.脑梗塞：该病可突然起病，临床表现多样，与梗塞部位相关，行头颅MRI检查可明确。诊疗计划: 1.低盐低脂饮食，完善头颅MRI等检查了解有无颅内病变，行颈部血管B超及TCD检查了解有无颈部外血管及颈内血管的异常，完善血常规、生化检查了解基本病情；2.予II级护理，给予营养神经、改善脑供血、对症支持等治疗；等相关检查结果回示后再调整治疗方案。 主治医师： XXX2013年02月18日 11：00 主任医师查房 今晨XXX主任医师于查房，参加人员：XXX主治医师及实习同学。患者无未诉特殊不适。精神、饮食尚可，睡眠可二便如常。查体：生命征平稳，神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。辅助检查：2013-2-17凝血机制：FIB 5.74 g/L，APTT 20.8s；血脂：总胆固醇6.41mmol/L；血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖未见明显异常。颈部血管B超:双侧颈总动脉多发粥样斑块形成；双侧颈总动脉，颈内外动脉脂质沉积；双侧椎动静脉，颈内外静脉未见异常。心脏彩超示：左房扩大，左室肥厚，主动脉瓣退行性变并轻度返流；心电图检查：窦性心律。XXX主任医师查房后示：患者目前诊断明确，继续予营养神经、改善脑供血、对症支持等治疗，继观。 主治医师： 隆昱洲2013年02月19日 11：10 今晨查房，患者未诉特殊不适。精神、饮食尚可，睡眠可，二便如常。查体：体温36.4，脉搏 72bpm，呼吸18bpm，血压136/82mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。2013-2-18 MRI+DWI：双侧基底节区、双侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗塞；双侧侧脑室旁多发脱髓鞘改变；老年性改变，结合临床病史，考虑为皮层下动脉硬化性脑病；DWI脑实质未见明确急性脑梗赛征象。结合患者目前病情及影像学检查结果，目前治疗无特殊，嘱患者加强功能训练，继观。 主治医师： XXX2013年02月22日 11：00 三级医师查房 今晨XXX三级医师查房，患者未诉特殊不适，一般情况可，精神、饮食尚可，睡眠可。查体：体温36.5，脉搏 74bpm，呼吸18bpm，血压134/78mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆稍下降，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。XXX查看后示，患者目前诊断明确，治疗后症状有改善，拟明日出院。 主治医师： XXX2013年2月23日08：10 出院小结入院时间：2013年2月 16日出院时间：2013年2月23日入院诊断：1.血管性认知功能障碍。2、脑梗塞后遗症；3、高血压病3级，极高危组；出院诊断：1.血管性认知功能障碍。2、脑梗塞后遗症；3、多发腔隙性脑梗塞；4、高血压病3级，极高危组。住院经过：因“记忆力下降，流涎2年，加重2月余”于2013年2月16日15时30分入院，体检：体温36.3，脉搏 75bpm，呼吸20bpm，血压144/80mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。HR 75次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。专科查体：神清，语明，记忆下降，近记忆力下降明显，计算力、定向力正常，颅神经（-）。左侧肢体肌力5-，右侧5级，其余神经系统检查无异常。入院后完善相关检查，予抗血小板聚集，改善脑供血、营养神经、改善认知及预防并发症、对症支持等治疗。患者病情稳定，予出院。主要检查资料：2013-2-17凝血机制：FIB 5.74 g/L，APTT 20.8s；血脂：总胆固醇6.41mmol/L；血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖未见明显异常。颈部血管B超:双侧颈总动脉多发粥样斑块形成；双侧颈总动脉，颈内外动脉脂质沉积；双侧椎动静脉，颈内外静脉未见异常。心脏彩超示：左房扩大，左室肥厚，主动脉瓣退行性变并轻度返流；心电图检查：窦性心律。2013-2-18 MRI+DWI：双侧基底节区、双侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗塞；双侧侧脑室旁多发脱髓鞘改变；老年性改变，结合临床病史，考虑为皮层下动脉硬化性脑病；DWI脑实质未见明确急性脑梗赛征象。出院情况：患者经治疗后症状较前好转，病情平稳。出院医嘱：1、低脂饮食，注意休息，适当康复锻炼；2、按嘱服药（多奈哌齐片 每天晚上一次，每次一片；尼莫地平，每天三次，每次一片；瑞舒伐他汀钙片 每晚一次，每次一片）；3、定期复查血常规，定期到我科门诊复诊，不适随诊 主治医师： XXX亲吵架，精神、饮食尚可。查体：血压104/60 mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。HR 70次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无亲吵架，精神、饮食尚可。查体：血压104/60 mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。HR 70次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛