第一节应激与消化道疾病　.doc

第三章 消化科常见疾病与心理障碍7第一节 应激与消化道疾病一、应激与心理障碍应激即压力，应激源是指能够引起应激的各种刺激物。按照Mason的观点，所有应激原都包括共同的心理因素，即被机体察觉的威胁。可以概括为生活事件，如天灾人祸、婚姻家庭破裂、亲人重病或去世、重大传染病流行（如）时的部分患者及非患者人群、恐惧疾病（担心乙肝发生肝硬化、肝癌，担心幽门螺杆菌引起胃癌）、暗示及自我暗示（把生理现象如剑突、波动的腹主动脉误认为肿瘤）、生活经济困难、就业的困扰（如乙肝歧视）、职业性应激和环境应激原（如长期处于噪音、紧张环境中工作，公司职员的销售任务不断加码所带来的下岗压力，干群、人际关系的紧张）等等。可见共同构建一个和谐社会、和谐集体的爱民国策及人性化社会是心理障碍的有力拮抗剂，是深得民心的。应激因素的存在与心理障碍的发生关系十分密切，但不一定就必然发生心理障碍。在早期，压力（应激）会引起人们的警觉，提高人们应激的应对或应变能力（如考前积极准备争取考好）。但压力因素过强、时间持续过久，特别是在那些特定人格的人群中，耐受力及代偿性相对较差，容易代偿失调，在心理代偿失调后的阶段就会通过一定的中介环节而发病。二、心理应激的中介机制(一)心理中介指机体对外来各种应激源的刺激传入大脑后对其作出认知评价，判断其对心理稳态是有害、有利或是无关，并据此出现情绪反应和行为反应的过程。认知评价又受到个性倾向性、个性心理特征、生活经历及自我调节机制的影响。事件相关电位是一种诱发电位，可用于探讨对认知功能和认知评价的研究。(二）生理中介机制心理应激可以通过神经内分泌系统影响各级中枢的活动。丘脑、丘脑下部、网状结构、边缘系统及大脑皮质是关键中介环节。研究表明中枢神经递质与情绪行为有关，去甲肾上腺素（去甲肾上腺素）能神经元和多巴胺（多巴胺）能神经元和交感神经样反应有关；5-羟色胺能神经元和胆碱能神经元与副交感神经样反应有关。(三）应激与消化系统胃肠道是心灵的窗口，情绪的反应板。消化系统的运动与分泌功能主要受神经内分泌系统的调节，而这两个系统的中枢与情感中枢的皮质下整合中心处于同一解剖位置（丘脑下部），因此易受内外环境及情绪因素的影响，它是身心相关最敏感的部位。胃肠道疾患通过自主神经影响大脑皮质，从而影响机体的情绪和心态。应激时，促甲状腺释放激素和促肾上腺皮质激素增高，使迷走神经兴奋，胃酸分泌增加，引起消化性溃疡的发生。应激时，中枢神经系统通过5-羟色胺、血管活性肠肽、P物质、缩胆囊素、脑啡肽等双向调节胃肠功能。应激因素影响胃肠动力及内脏的敏感性，使患有功能性消化不良、肠易激综合征时的水负荷试验及之结肠的充气试验有相应的改变。(四）肠道内分泌激素、单胺类神经递质、基因与消化道疾病1缩胆囊素 可促进胰胆分泌及胃肠蠕动，同时反作用于中枢引起“饱感”，它的调节功能发生紊乱可以引起厌食。25-羟色胺 5-羟色胺效应较复杂，至少有16种分子结构不同的受体亚型，对机体的各个系统（包括疼痛）均有作用。与消化有关的有：激动5-羟色胺1A,、5-羟色胺1B和5-羟色胺2C受体引起厌食；激动5-羟色胺3R受体引起恶心、呕吐、胃肠不适及腹泻；激动5-羟色胺4R受体通过释放乙酰胆碱增加肠蠕动，可引起厌食、恶心、呕吐胃肠不适及腹泻。3应激蛋白基因c-fos基因在神经核团的表达 应激时，神经核团 c-fos基因表达增加，表达强弱与应激强度呈正相关，同时，应激状态下胃和脑的c-fos基因mRNA表达显著增加，提示胃肠和脑这两种器官易受应激因素的影响。三、应激与人格、遗传的关系人格是指个体的心理特征、个性倾向。有些疾病的发病与人格特点有关。例如：消化性溃疡的人格特点有：工作负责，进取心强，成就感明显，有报复心，压抑愤怒，不主动寻求帮助，有发泄敌意等；溃疡性结肠炎：依赖，顺从，温顺，和气，希望讨人喜欢，担心报复而压抑愤怒等。 人格特点虽不是绝对的，但对心理障碍的发生、发展、复发等有着重要的作用。研究表明，心理异常有家族聚集现象。在门诊就医的心理障碍患者家属中，常常发现患有同样的焦虑、抑郁、神经性厌食等心理疾患。心理障碍与遗传的密切关系从家系调查、分子遗传学研究及临床上均得以证明。遗传因素与心理异常的关系在精神医学领域内有过很多的研究。采用家系调查、双生子研究、寄养子研究和染色体研究等方法，揭示了遗传因素在不同精神疾病中的作用。例如，先天愚型为遗传因素所决定，在躁狂抑郁症患者家族中有较多的同类患者，其遗传因素的作用也较为明显。但心理社会应激对发病也有“扳机”作用，甚至在焦虑症与强迫症患者中，其近亲发病率也较一般人群高。通常认为在焦虑症、强迫症患者中，心理社会应激起着重要作用，可能与遗传等因素形成的易患素质和心理社会应激共同作用导致了发病。这种易患素质常以某种人格特征的形式表现出来。五、应激对消化道疾病的影响 (一）应激对消化道疾病的直接影响 消化过程中的进食、胃肠动力、排便均要通过神经内分泌信息来调控，应激可使这些信息发生紊乱，因此破坏内脏的功能。实验证明，机体的心理状态可影响胃肠动力。如果在应激状态下出现上腹痛、腹泻、便秘、食欲减退，就应在关注器质性病变的情况下首先考虑应激的影响，不应做过多的不必要的检查。不然往往会越检查病越多，花钱越多，并使得躯体症状背后隐藏的心理障碍进一步加重，甚至慢性化，失去最佳治疗时机，不得不终身服药。(二）应激对消化道疾病的间接影响 应激可以导致情绪的变化、有害生活习惯的增加，如抽烟、饮酒过度，从而引起间接损害。与应激有关的消化疾患有： 1心身症 在整个疾病的发生发展的过程中,心理社会因素一直都起着重要作用的一类疾病，虽有明显症状,但经各种理化检查很少有阳性发现,其症状的出现与消失常与某些心理、社会因素有较密切关系的一类与心因相关的功能性疾病。主要包括：便秘、烧心、肠易激综合征、神经性呕吐、神经性厌食、贪食症、神经性呃逆、功能性消化不良、部分慢肝炎后综合征（与肝炎本身关系不大）、部分胆道疾病。2心身病 为器质性病变合并心理障碍的一组疾病。这组疾病确实存在明显器质性病变,理化检查有特定指标的阳性发现,致病因素有生物和理化因素参与。这些疾病主要有消化性溃疡、溃疡性结肠炎、贲门失弛缓症。第二节 功能性消化不良功能性消化不良是指持续或反复发作的上腹部不适和/或疼痛的一组临床症候群，上腹部不适主要包括上腹胀、早饱、嗳气、恶心等上腹部症状，且须经临床检查排除可引起这些症状的器质性疾病。一、功能性消化不良与心理、社会因素的关系尽管已进行了大量的研究工作，但功能性消化不良确切病因和发病机制至今尚未清楚，除多认为与可能与幽门螺杆菌感染、胃动力功能的紊乱等多种因素有关外，其心理、社会因素也受到了关注。心理、社会因素一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系。这些心理社会因素内容非常广泛，主要包括：生活和工作中遭受的重大打击，生活和工作上过大的压力，受虐待的经历，性生活不和谐，精神和情感的异常，性格（心态）的异常等等。但尽管胃肠道能对情感刺激和环境刺激（如应激因素）产生生理学的反应（包括血流动力学、胃肠动力学和胃肠的分泌功能等），但目前尚缺乏明确的证据来论证心理、社会因素针对功能性消化不良的发病机制。有调查表明，某些功能性消化不良患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组，功能性消化不良患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组。但精神因素的确切致病机制则尚未阐明。通过使用HAMD (汉密尔顿抑郁量表)评价功能性消化不良患者和健康对照者的抑郁症状，结果发现功能性消化不良患者的量表积分要明显高于健康对照者。目前，针对心理、社会因素的发病机制的病因学研究也发生了改变：即从单向的由心理、社会因素导致胃肠功能改变发展到胃肠功能改变与患者的心理异常（心理、社会因素引起）相互作用的互动过程，即认为心理、社会因素和胃肠功能异常改变是一个互动的过程，不仅心理、社会因素可以引起胃肠功能异常改变（以往的观点），胃肠功能异常改变也可以引起心理状态的进一步恶化，形成恶性循环。二、功能性消化不良的临床心理特征功能性消化不良除有一般的临床表现外，不少患者同时合并精神症状，总结有以下几个特点。9部分患者的发病可能与“恐癌”心理有关：患者就诊时往往带有很多的不同种类或重复的检查报道（包括不同地方的胃镜报道），报道均未提示有重大器质性疾病。患者合并的精神症状主要包括焦虑、抑郁、失眠、非特异性疼痛（多为全身的布定位疼痛，以肩痛、头痛和腰背痛为主）、注意力不集中等非特异性症状，这些患者的发病多有明显诱因，如遭受某种重大挫折等。功能性消化不良患者有其性格特征，调查发现对工作要求严格、凡事追求完美的功能性消化不良患者合并精神症状比较明显。大部分有此类症状的患者都经过了很多治疗，如抗幽门螺杆菌治疗以及反复的抑酸治疗，但疗效均不满意。患者合并的精神症状有晨重晚轻的特点。根据临床特点，可将本病分为：溃疡型：上腹痛为主；动力障碍型：其他上腹不适症状为主；非特异型：无法确定上述哪类症状为主，据门诊观察，非特异型功能性消化不良患者的比例达到30%以上。三、功能性消化不良的诊断诊断标准：有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹部症状，在过去12个月内症状持续或反复发作累计超过12星期。经检查排除引起这些症状的器质性疾病。症状不因排便而缓解，症状发生与排便次数改变或粪便性状改变无关（排除这些肠易激综合征的症状）。对于该标准关于症状持续或反复发作的时间规定主要出于对科研病例可对比性的考虑，临床习惯上以症状超过1个月为标准。原则上功能性消化不良诊断的确立，必须起码具备下列条件。内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史。 实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病。无糖尿病、肾脏疾病、结缔组织病及精神病的临床及实验室证据。无腹部手术史。追踪观察25年，2次以上胃镜检查未发现新的器质性疾病。对功能性消化不良患者社会心理方面的研究主要基于3个方面：精神压力加重胃肠道症状，精神障碍改变了患者的体验和行为，功能性消化不良患者可能具有社会心理应激因素。五、功能性消化不良治疗迄今对功能性消化不良发生症状的机制尚未完全明确，所以治疗功能性消化不良的措施以对症治疗为主，目的在于缓解或消除消化不良症状，改善患者的生活质量。除采取一般治疗、抑制胃酸分泌治疗、促胃肠动力药、根除幽门螺杆菌等治疗方法外，还根据临床实际采取其他治疗方法。在前来就诊的功能性消化不良患者中，大约有45%在施行抑酸、促动力和正规根除幽门螺杆菌治疗后他们的症状缓解不够明显，其中又有大约25%的患者合并有精神症状，如前所示，对于此类患者，心理治疗尤为重要。(1)医生需要解决的问题：目前有不少临床医生认为对于功能性消化不良患者抑酸、促动力和根除幽门螺杆菌治疗足以解决问题，对于剩下的症状不能缓解的患者要么仅延续以上无效治疗，要么不予治疗。这就首先要求我们临床医生的思维模式要从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转换，认识到功能性消化不良实际上是一种身心疾病，在伴有抑郁焦虑状态时单纯依靠抑酸、促动力和根除幽门螺杆菌治疗是不够的。我们要确信患者在经受着焦虑抑郁所带来的精神及躯体症状的折磨，并善于发现抑郁焦虑状态，以免长期误诊漏诊漏治，以至于形成慢性抑郁而失去关键的治疗时机。(2)心理治疗：在治疗前一定要向患者明确指出，功能性消化不良是一种非常普遍的非致命性的疾病，通过综合治疗可以治愈的，来增强患者的信心。对于那些总是怀疑有恶性病变，甚至各项检查结果均正常仍然有较重的心理负担者，可以给予暗示等心理治疗手段缓解其精神压力。在心理治疗过程中我们发现，有些患者在工作和学习上对自身要求过于苛刻，平时工作压力和精神压力过重的患者，可让其适当减少工作压力，多参加体育锻炼，或者就诊于心理门诊加强心理疏导。(3)精神药物治疗：对于部分患者合并的抑郁等精神症状比较严重，经过一般治疗和心理疏导治疗没有效果甚至症状加重的患者，可给予抗抑郁、抗焦虑治疗。在服用抗抑郁药物时要注意以下几点。抗抑郁药物，在使用时要注意宜从小剂量开始。抗抑郁治疗疗程一般比较长，最后停药时应逐渐减量，切忌减药过快，引起撤药综合征。合并睡眠障碍的患者，可在睡前口服1mg的艾司唑仑或阿普唑仑0.4mg。该苯二氮卓类药,具有迅速而良好的镇静，催眠、抗焦虑作用，可增加依从性。另据临床经验在小剂量选择性5-羟色胺再摄取抑制剂应用的初始阶段就加用黛力新1粒日，可使疗效较早出现，并能减少选择性5-羟色胺再摄取抑制剂激越的发生率。 总之，功能性消化不良作为一种身心疾病，依靠单一的治疗手段是不够的，必须综合各种治疗方法，才能解除患者的痛苦，且我们要认识到心理社会因素对功能性消化不良的作用，结合心理治疗的综合治疗手段已经成为治疗功能性消化不良的必然趋势。第三节 肠易激综合征肠易激综合征是以与排便相关的腹部不适或腹痛为主的功能性肠病，往往伴有排便习惯改变与大便性状异常，症状持续存在或反复发作，且经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。一、肠易激综合征发生的社会心理因素目前认为，肠易激综合征的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和肠道感觉异常，也有认为与感染有关，而造成这些变化的机制则尚未阐明。越来越多的研究表明精神心理障碍可能在肠易激综合征发病过程中发挥重要作用。心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，肠易激综合征患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。Accarino等发现转移注意力显著降低空肠扩张时的各种感觉。Ford等发现精神应激所致的焦虑可增强结肠症状的程度，而主动性放松则可使症状减轻。王伟岸等人的研究发现恶性刺激可明显提高肠易激综合征患者的内脏敏感性，而分散注意力则有相反的结果。此外，认知-行为疗法对肠易激综合征患者有明显效果。这些均提示了社会心理因素在肠易激综合征发病中的重要意义。对于肠易激综合征患者来说，最常见的精神病学症状主要包括以下3种。焦虑障碍（恐惧和一般性焦虑）。情绪紊乱（抑郁）。躯体化障碍（疑病和躯体化障碍）。目前认为，能够引起肠易激综合征的社会心理因素主要包括生活和工作中遭受的重大打击，生活和工作上过大的压力，受虐待的经历，性生活不和谐，精神和情感的异常，性格（心态）的异常和恐病等。(1)腹泻型肠易激综合征与情绪障碍：肠易激综合征发病机制涉及多个方面，腹泻型肠易激综合征是一种常见的以腹泻、腹痛、腹部不适伴排便习惯和大便性状改变为特点的功能性肠病，大多数患者伴有以焦虑为主抑郁为辅的相关症状，且生活应激事件和心理状态异常可引起病情发作或加重。另外，肠易激综合征持续反复的症状可能诱发并加重精神障碍；而多疑、敏感、情绪激动、焦虑、抑郁等心理异常，可影响小肠或结肠的运动功能，加重肠易激综合征症状，形成恶性循环。(2)脑-肠轴的作用：脑-肠的相互交流作用在调节肠道功能方面发挥重要作用。各种各样从感觉器官获得的刺激信号（例如声音、光线、气味、躯体化和内脏感觉信号）传输到中枢后可以影响人们情绪的改变，经过中枢处理并被重新认识、整合，并被传输到靶器官（在此指肠道）影响靶器官的功能。这些传入信号的生理效应的改变主要有：肠道动力的改变，分泌（胃肠道本身就是人体最大的分泌器官）改变，免疫功能的改变以及胃肠道血流量的改变等。 (3)神经体液因素：自主神经和内分泌系统在肠易激综合征发病中也发挥重要作用。肠易激综合征女性患者常伴有心理障碍和自主神经功能失调，在内脏刺激及心理应激时表现为交感神经张力增高而迷走神经的活性降低。二、肠易激综合征的临床表现及诊断起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数10年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。肠易激综合征无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高、可有触痛。根据临床主导症状可将肠易激综合征分为腹泻型、便秘型和混合型或称腹泻便秘交替型。10肠易激综合征诊断可参考相关文献。四、肠易激综合征的心理治疗治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。除在临床上积极采用常规治疗，如选用解痉、止泻、导泻及胃肠动力调节剂等药物之外，根据患者情况，还可进行必要的心理治疗。1抗抑郁、焦虑治疗 对于部分患者合并的抑郁、焦虑等精神症状比较严重，经过一般治疗和心理门诊疏导治疗没有效果甚至症状加重的患者，可给予抗抑郁、抗焦虑治疗。目前用于抗抑郁的药物种类很多，最为广泛的5种药物（均为5-羟色胺再摄取抑制剂）被称为“五朵金花”: 氟西汀，20mg/次，1次/日；帕罗西汀，20mg，1次/日；舍曲林，50mg/次，1次/日；西酞普兰，20mg/次，1次/日；氟伏沙明，100mg/次，1次/日。此外，比较经典的三环类抗抑郁药阿米替林，25mg/次，1次/日，价格比较便宜。在服用抗抑郁药物时要注意以下几点。由于抗抑郁药物有较多并发症，在使用时要注意宜从小剂量开始，如初次服用氟西汀的第1星期可剂量减半，为10mg，1次/日。另外抗抑郁治疗疗程一般比较长，最后停药时应逐渐减量，切忌减药过快，引起症状的反复，导致治疗失败。很多合并睡眠障碍的患者，可在睡前口服1mg的艾司唑仑、阿普唑仑等（本品为苯二氮卓类催眠药,具有较强的镇静,催眠、抗焦虑及抗中枢性惊厥等作用），以增加患者在治疗早期对抗抑郁药的依从性。临床实践证明黛力新对伴抑郁焦虑的肠易激综合征患者疗效甚佳，起效快，副作用少，依从性好，尤其适用于消化及其他综合科室的心身疾病。2.心理和行为疗法 根据调查约1/4肠易激综合征患者与精神或心理因素等有关。因此，非药物的心理治疗、催眠术、放松疗法、生物反馈治疗等对部分肠易激综合征患者具有积极的作用，国外报道有一定疗效。典型病案 患者，男性，34岁，农民，从事废品收购工作。因反复腹胀、烧心、大便时干时稀2年余就诊。患者2年前出现腹胀，左下腹隐痛,肛门坠胀感,排便后缓解。大便次数增加，每日3次，呈稀糊状，无脓血黏液。两季肋区疼痛，口苦，腰背部不适。在当地医院检查乙肝三对全阴性，肠镜和肝功能检查无异常，自服多酶片、黄连素症状无明显缓解，以后患者因症状迁延不愈，赋闲在家，半年前患者至医院检查血常规、大小便常规、肝肾功能均正常，肠镜：全部大肠未见异常，腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。给予蒙脱石、肠胃舒治疗，患者大便次数减为1次/日，但仍诉腹胀及下腹部适，未继续服药。患者常反复出现烧心、腹胀、大便干燥或排便不禁感，每遇饮食不周或情绪变化上述症状加重，时有心慌、胸痛。患者担心自己得了癌症或某种不治之症，常烦躁、乏力、失眠、多梦、流涎，发病以来体重无明显变化。行心电图检查：正常；胸片：心肺未见异常，胸部CT无特殊发现；胃镜检查：食管、胃、十二指肠无特殊发现；尿素酶法检测幽门螺杆菌阴性。诊断：功能性消化不良，肠易激综合征。治疗：给予奥美拉唑、泽马可治疗半月，症状仍无缓解。结合患者总担心生意做不好，虽症状较重但多种检查均未发现异常，考虑患者存在焦虑状态，给予患者黛力新，每次1片，每日2次抗焦虑治疗，5天后患者上述症状开始改善。未诉腹胀、便秘。以后继续服药，1月余后症状明显改善，未见明显药物副作用。讨论：患者有反复发作的腹胀、大便性状改变、胸痛、心慌等非特异性症状，持续2年余，经多家医院行多种检查未发现异常，符合功能性消化不良及肠易激综合征的罗马II型标准，结合患者系中年男性，生活压力较大患者存在焦虑状态，经抗焦虑治疗症状缓解。说明在临床工作中对部分主诉多，体征少，多种检查均无异常，经多种治疗均无效，“症征不符”的患者，应详细的追问病史，了解有无心理应激，必要时可行抗焦虑治疗。（病例源于重庆医科大学附属第一医院消化内科周旭春）第四节 神经性厌食症神经性厌食症是与体重相关的心身障碍性疾病。由遗传易感性和社会心理因素相互作用，患者因害怕肥胖长期反复的节食，导致消瘦、生理和心理紊乱。一、神经性厌食的病因发病神经性进食障碍，尤其是神经性厌食，常由生物、心理、环境等多种因素相互作用引起，家族性遗传易感性在神经性厌食中起重要的作用。除了共有的基因和生活环境因素的影响，个体间的不同生活体验和成长环境对疾病的变异性有一定的影响。一些疾病具有共同的遗传易感性特征，其中“强迫性障碍综合征”是神经性进食障碍研究中争论的热点，包括“强迫性障碍”、“强迫性人格障碍”和“躯体形象障碍”，神经性进食障碍也在此的范畴内。这些疾病综合征具有相似的家族遗传性、临床表型、易激惹/固执等心理特征，神经性厌食还具有追求完美、倔强、严格约束等强迫性的行为特点。5-羟色胺神经递质在摄食和饱食调控中起重要作用，同时还与强迫性障碍综合征发生发展相关。和其他精神障碍疾病一样，神经性厌食发病并非由某一基因引起，而是多种与性格相关的基因或基因的多型性在特定的环境下诱发的。基因起重要作用，并决定易感性格（如追求完美、行为极端、严格节食以及大量运动），同时不同的种族文化和性别差异对本病也有一定影响。青少年在发育成长过程中的生理和心理的变化也常诱发进食障碍症，下丘脑-垂体-性腺轴激素水平的改变，雌激素和其他性激素的波动可影响情绪和摄食行为的改变。青春期大脑运动神经区血供的增加、不良环境对心理的应急刺激，还有公共媒体的瘦身纤体宣传也是摄食行为异常发生发展的因素。神经性厌食的发病率呈逐年上升的趋势，但尚缺乏精确的流行病学调查数据和较为完整的临床分析资料，临床医生对神经性厌食的认识还有待进一步提高。二、神经性厌食的临床表现神经性厌食症患者通常减少摄食从而减轻体重、维持极低的体重，精力旺盛的参加体育锻炼等活动，通常伴有神经内分泌的紊乱，可影响生理功能和身体发育，患者大多伴有认知行为和精神异常。(1)神经性厌食患者的发病表现为进食逐渐减少。拒绝甜点、肉类和脂肪含量高的食物，对食物的营养和热量尤其关注，常将饮食限制在“安全食谱内”，甚至仅食低热量的蔬菜、水果，对饮水也有一定的限制，每日所摄取的热量低于正常人的生理需求。偶有体重反弹患者会采取更加严格的饮食制度，有时伴有大量的运动。随着体重的锐减，神经性厌食患者的饮食行为可能引起家人或朋友的关注，患者常会穿着宽松衣物来掩盖，或谎称已进食，尽量避免公共的会餐，并常中断用餐。患者长期低热量节食，将导致体重减轻，体形消瘦，同时伴有饥饿感降低、易激惹、注意力减低、乏力，有时会对乙醇、药物等产生依赖性。11(2）神经性厌食是一难治性的行为异常，部分患者在摄食后会采取自我诱发性呕吐、腹泻、利尿等方法，将摄入的食物尽快清除出体外。另一个显著的特征是过度运动，患者常采取各种运动活动，如健身房的器械运动、游泳、跑步等，为了增加消耗控制体重，只要一息尚存，身体虚弱的患者就会不断运动，这种精力充沛的好动与营养不良性低体重是一对特征性矛盾现象。有时患者还会采取严格的姿势来增加热量的消耗，站立是静坐、躺卧等静息状态下优选的姿势。总之，过度运动可能降低食欲、增加热量消耗，使得神经性厌食患者的体重恢复较为困难。(3）神经性厌食常伴有内分泌激素的改变，从而导致食欲的变化。神经性厌食并不是原发性食欲降低，是对食物的生理需要受到意识的支配而改变的行为异常。相对正常人，神经性厌食患者对胃的饱胀感和排空感较迟钝。对饥饿感的忽视可导致胃排空延迟，胃排空延迟又可增加饱胀感，抑制食欲。饥饿可诱导内源性阿片样物质释放，增加皮质激素，抑制摄食信号传导的激素如开胃素，但这并不是神经性厌食特有的，其他慢性疾病引起的厌食也可出现这种变化，神经性厌食与之不同的是：患者在食物充足的情况下刻意避免进食。(4）认知障碍和精神的异常在神经性厌食患者中很常见，体象障碍表现为体重已低于正常标准的10%40%，骨瘦如柴的患者仍不顾事实的认为自己太胖，不顾低体重对生命的危害，继续减“肥”。神经性厌食患者神经精神异常主要表现为，记忆力、注意力、集中力和动作的精细度下降，神经学者认为与大脑的结构有关，如脑室扩大或前叶萎缩，但认知功能与脑成像异常在神经性厌食患者体重恢复中的变化仍未取得共识。然而，神经性厌食患者的认知障碍多是在饥饿状态下对食物和体形的错误的偏见表现，行为认知疗法难以起效。情感障碍是低体重的神经性厌食患者又一特征，21%91%的患者出现抑郁症状，还有部分出现固执、易激惹等，这些症状一般随着体重的恢复而消失，不是神经性厌食特有的表现。三、神经性厌食的诊断目前，国外学者多采用美国精神疾病诊断与统计手册诊断标准，签于中国人体格较西方人的差异，史轶繁等首先提出了适合东方人的神经性厌食诊断标准：体重指数17.5；或根据其年龄和性别，体重维持在低于预期体重的15以上。体重减轻是包括拒食和其他减肥措施在内的患者自身原因所致。体象扭曲，表现为病态的害怕发胖。内分泌紊乱在女性表现为停经，男性表现为性欲减退和阳痿，可有生长激素和皮质醇水平的升高，甲状腺激素代谢变化以及胰岛素分泌异常。临床心理特征：害怕体重增加。过度进行体力活动（强迫性活动）。总是考虑食物的问题。对体形的知觉发生改变。否认有病。追求学业或工作的成功。性格内向。四、神经性厌食治疗现状及新进展治疗神经性厌食的首要目标是恢复患者的营养状况，心理治疗或药物治疗在体重恢复以前，对消瘦患者的疗效甚微。根据病情的严重程度，尽快补充足够的热量和营养，每日20004000千卡的饮食，并减少运动，纠正并发症。集体和个体心理治疗对体重的恢复也很重要。治疗的第2个目标是纠正错误的审美观点、预防复发。抗抑郁治疗在神经性厌食患者体重锐减的早期效果不佳，可能由于饮食中5-羟色胺的前体物质减少，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有助于随后的体重恢复，非典型性抗精神病药（如奥氮平）可减轻认知障碍和强迫性障碍的焦虑，提高食欲也有助于体重恢复。陈玉龙、王霞的临床研究发现由于米塔扎平的特殊药理作用，对神经性厌食有良好的治疗作用，也同样有利于体重的恢复和焦虑的缓解。用量1530mg/日,每晚1次,对伴抑郁焦虑的经济困难患者用舒必利（0.1g/次，2次日）加小剂量黛力新（1片日）也较有效。在药物治疗的同时心理治疗和周围环境及家庭的支持和协同也占有很重要的位置，与药物治疗同时进行，此外还发现，此类患者的家属有些有人格障碍，做好家属工作，不要对患者过分指责，这一点对治疗十分重要。有20%的神经性厌食患者可演变成慢性，5%10%的患者死于并发症，包括自杀。50%的患者可完全恢复，另外约30%的患者缓解后仍复发。总之，神经性厌食症是多发于年青女性进食的障碍，常伴有追求完美和固执的性格，这可能导致神经性厌食的反复发作。内分泌激素和神经递质的改变，是认知功能和精神异常的分子机制。抗抑郁治疗对神经性厌食患者有效，同时也不能忽略对患者的心理治疗及营养支持疗法。第五节 慢性胃炎医学的进步表现在新的理论和新的检测手段不断地出现。内窥镜的问世对消化疾病的诊治具有划时代的意义，已成为消化科医生手中的“杀手锏”，它使得很多胃肠道疾病不仅看得见，还能抓得着，使早期癌肿得以发现并使之彻底根治成为可能；内镜下各种治疗的手段的开展使许多患者免受开刀之苦；基础理论的研究也借助于内窥镜逐步地展开。可以预见，内窥镜会随着物理学光学等基础科学的进步对消化等科疾病的诊治会发挥更大的作用。然而，慢性胃炎在胃镜下的诊断却显得比较混乱，使临床治疗十分尴尬，给部分患者带来压力，甚至因镜下的某些描述和某些结论惶惶不可终日，处于慢性应激状态，导致不该发生的疾病却发生了，出现了不应有的诸多心身问题。一、慢性胃炎的诊断慢性胃炎的诊断主要依赖胃镜检查和胃黏膜病理活检及幽门螺杆菌检查。如怀疑A型胃炎则查血中的抗壁细胞抗体。而胃镜几乎都诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、糜烂性或红斑性胃炎等，而病理活检也很少有“正常胃黏膜”的报道，其中又有相当一部分做各种方法的幽门螺杆菌检测为阳性的患者。胃镜诊断慢性胃炎的疑问及局限性有以下几点。(1)一旦慢性胃炎，则几乎终身慢性胃炎。一旦被胃镜诊断为各种类型的慢性胃炎就开始了一个漫长的治疗过程，不管你应用各种胃黏膜保护剂、促动力剂、制酸剂、质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌制剂等，一部分患者症状缓解，但相当一部分患者症状时好时坏，多次复查胃镜仍旧是各种类型的慢性胃炎，似乎任何治疗都永远无法改变这一结局。人们不禁要问胃镜下慢性胃炎如此高的诊断率和发病率，慢性胃炎这一诊断和各种治疗是否都正确？(2)胃镜下诊断慢性胃炎时以肉眼观察为据。因此某种意义上讲检查者的主观的一面，各家得出各不相同的结论也就不足为奇了。难道内镜下的标准如此不好掌握吗？河北医科大学二院任锡玲在对慢性胃炎的诊断和治疗问题的回顾、困惑与思考一文中指出，慢性胃炎的内镜表现2000年井冈山共识会议上有详细规定，但必须指出，慢性胃炎的镜下观往往受以下因素的影响。胃黏膜变化易受到胃镜检查前夜饮食(如饮酒，摄入刺激性食物等)和检查前是否吸烟的影响。检查时患者恶心、干呕等的影响。胃镜医生的手法和熟练程度。内镜医生担心漏诊，胃黏膜稍有异常时，不敢做出正常胃黏膜的诊断。黏膜活检是点的检查而慢性胃炎病变的分布是不均一的，前后两次活检必须在相同或相近部位才能做比较，但胃镜下做到前后几次定位一致是十分困难的。难怪有学者指出：“我国在内镜诊断慢性胃炎的领域中还存在许多问题,第一，慢性胃炎内镜诊断率过高，成年人即使无任何症状，经胃镜检查后大多被诊断为胃炎，很少有正常者。第二，胃炎的分类标准尚不统一，各种名词混杂，常发生同一种内镜表现而得出的诊断却不同。即便是同一日检查，不同的医院不同的医生得出的内镜下诊断也不相同,让患者无所适从，有时候为了求证到底是何种胃炎不得不三番五次跑遍各家医院检查胃镜，结果令患者大失所望的仍是各种类型的慢性胃炎。第三，有关幽门螺杆菌相关性胃炎的概念尚不明确，故造成只要有幽门螺杆菌感染就诊断为幽门螺杆菌相关性胃炎。”这段话反映出我国胃镜诊断慢性胃炎的现状。13(3)内镜医生在实践中究竟该怎样使用“慢性胃炎”这一术语来做出胃镜诊断报道？临床医生在实践中究竟该怎样对患者做出解释和治疗才是合理的？诊断慢性胃炎的临床证据是上腹部不适综合征，但其缺乏特异性，已知引起上腹部不适的原因有胆石症、慢性胰腺炎、结肠直肠癌、胃十二指肠溃疡、胃癌、阑尾炎、吸收不良综合征等多种消化道器质性疾病；心脏疾病；风湿性疾病；糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等代谢和内分泌疾病；电解质及酸碱平衡失调以及药物等几十种病因之多。临床医生如果同时面对明确的胃外疾病和慢性胃炎的胃镜病理报道时，如何确认上腹部不适的真正病因？因为临床上仅凭上腹部不适+胃镜+病理的模式来做出慢性胃炎的诊断是不完善的，除外其他原因引起的上腹部不适是不可缺少的条件。(4）胃镜下慢性浅表性或慢性萎缩性胃炎诊断并不能反映当时胃部病变的全貌。因为胃炎病灶是散在分布的，有些部位是萎缩性病理改变，另一部位可能就是浅表性病理改变，镜下取活检是局部的，只能代表局部的病理情况。所以，取到浅表部位就是浅表胃炎，取到萎缩部位就是萎缩性胃炎。(5）胃镜复查结果并不能反映慢性胃炎的治疗效果。因为第1次胃镜检查的活检部位在第2次复查时很难确定，定位就不准确，复查的结果也就不能反映治疗的效果，因此，通过胃镜复查判断慢性胃炎的治疗效果在某种意义上讲不过是一句空话，但给某些患者带来的却是心理创伤。(6）慢性萎缩性胃炎很可能是机体全身老化退行改变的一个部分。人们已经发现随着年龄的增长萎缩性胃炎的发病率也越来越高，就像随着年龄增长大脑萎缩、耳聋、眼花、脏器体积变小、面部皱纹变多、毛发变白，性功能减退，食量减少一样，胃黏膜的萎缩也是老化的一部分。很难设想一位老年人全身各个部位都在老化，只有胃部还是年轻的。因此，对萎缩性胃炎的诊断不必大惊小怪，结合病理，要区分情况加以对待。(7）关于幽门螺杆菌相关性胃炎。关于幽门螺杆菌的理论与基础研究自1983年以来国内外都作了大量的报道，2005年5月幽门螺杆菌的发现者沃伦(Warren)、马歇尔(Marshall)获得了诺贝尔医学奖。其理论基础是幽门螺杆菌感染是导致慢性胃炎、溃疡活动、复发的原因。与胃癌的发生也有一定关系，抗幽门螺杆菌治疗并根治幽门螺杆菌就可以治愈上述疾病或防止病变的复发。因此，胃镜下检测幽门螺杆菌阳性一般都进行抗幽门螺杆菌治疗。然而目前还没有根治幽门螺杆菌的理想药物，有待进一步实践和研究。且幽门螺杆菌感染与现有的胃部症状不呈现相关性，经过抗幽门螺杆菌治疗有些症状缓解，有些虽已幽门螺杆菌检测阴性，但症状却未缓解，胃经多次复查仍是各种慢性胃炎，几乎十几年不变者大有人在。有些患者幽门螺杆菌各种检测值很高却无任何临床症状。有位慢性萎缩性胃炎患者因肠化伴不典型增生担心癌变，20年中作过40次胃镜，仍是慢性萎缩或浅表胃炎。另外，癌变是多因素的，幽门螺杆菌感染不是唯一的。至少，抗幽门螺杆菌和各种针对性的治疗措施并未改变慢性胃炎的结局。(8）幽门螺杆菌感染到底大概多久可以引起癌变？癌变率有多高？这个问题就像乙型肝炎病毒感染多久可能引起原发性肝癌一样不好回答。但癌变率即便不高对每一个幽门螺杆菌感染者来说却被认为是完全有可能，使一部分就诊者因此而惶惶不可终日，在这一“慢性应激”因素作用下，在幽门螺杆菌感染尚未引起癌变之前就引起了抑郁、焦虑、躯体形式障碍甚至自杀，这种结局的危险性远远超过幽门螺杆菌感染。当然，这类患者有其特定的人格特点（这部分患者往往完美、细心、多疑、敏感），在同样应激条件下，比另外的人群更易患心理疾病，所以胃镜诊断如何下结论，临床医生在诊治慢性胃炎时对各种检测结果如何向特定患者作出适当地、恰如其分地解释，消除患者疑虑，这不仅是一个学术理论问题，而且很可能涉及医学与哲学的问题，思维模式的问题，是能否从单纯的生物医学模式（只看到幽门螺杆菌感染和抗幽门螺杆菌治疗，未去关注患者因幽门螺杆菌感染带来的心理障碍）向更为先进全面的社会心理医学模式过渡的问题。那么，是否可以这样认为，没有包涵社会心理医学模式的任何“专家共识”都需要进一步加以完善呢？(9）关注幽门螺杆菌相关性慢性胃炎及功能性消化不良患者中的特殊人格类型。所谓的“难治性慢性胃炎和功能性消化不良”的一些个体背后是否隐藏着心理障碍并给与相应的治疗比单纯治疗胃炎更重要，效果更好。如黛力新、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI等可以缓解功能性消化不良及慢性胃炎伴有的抑郁及焦虑症状。然而，目前对慢性胃炎伴抑郁焦虑状态的识别率很低，至多15%20，漏诊率极高，目前的诊治状况虽然有所改善！因此，继续普及这方面的教育是医学界的当务之急，也是衡量一个医疗单位，一个医生学术水准和社会责任心的试金石。关于慢性胃炎伴抑郁焦虑如何诊断识别和快速诊断将在本书的相关章节讨论。此外，慢性胃炎与功能性消化不良有很高的重叠率，甚至两者很难区分。功能性消化不良的发病机制涉及动力异常、内脏感觉高敏感性、幽门螺杆菌、精神心理因素、酸相关理论等。目前两者在治疗上有很多相似之处，很难从临床上区分。二、慢性胃炎的治疗对慢性胃炎的治疗，有人主张某些慢性胃炎无需进行治疗。大多数慢性胃炎患者无需进行治疗，理由是：慢性胃炎的发病机制尚不明了，因此难以设计出根治性治疗方案。大多数慢性胃炎没有临床症状。没有证据表明，治疗能防止慢性胃炎的结局，诸如胃萎缩、恶性贫血、胃癌。对无症状或症状轻微的慢性胃炎，潘国宗等主张不加治疗，甚至胃镜检查后可以不必告诉患者，理由是胃每日食物刺激和受到咽下的细菌侵入，有轻度炎症或小的糜烂是理所当然之事，胃黏膜每日就是处于这种损伤和修复的动态平衡之中。事实上单纯浅表性胃炎无需药物治疗，经数月或数年病变可以完全恢复。据夏玉亭等统计，从事竞争性强、精神压力较大的人，如汽车司机、急诊科医生、推销员等其慢性胃炎的发病率明显高于普通人群。胃黏膜每日接触食物，各种食物及食物中所含的细菌及其他理化因素的刺激均可对胃黏膜造成一定程度的损伤，为了抵消和修复这种损害，胃黏膜就要不断更新其黏膜层的上皮细胞。在这种损害和修复的动态平衡中，有些部位在胃镜检查及病理活检时发现有轻度炎症及微小的糜烂。多数胃镜医生为避免漏诊，都报道为慢性胃炎。其实这种情况属于黏膜更新的正常范围，无须特殊治疗，尤其不必行药物治疗。对于无临床症状、而胃镜所描述的单纯性胃炎，一般可不作为治疗的依据。对于轻度上腹不适的患者，也多可自行缓解。 慢性胃炎的治疗基本上是对症性的，目前尚无逆转胃黏膜病理的药物。症状是衡量药物疗效的唯一标准。当决定对症治疗时，用什么药？多大剂量？疗程多长？都是值得注意的问题。浅表性胃炎时，一般胃酸分泌正常或减低，有时升高。萎缩性胃炎病变局限时，胃酸可正常或稍低。胃萎缩时壁细胞几乎全部消失，为无酸分泌，胃液分泌量也极少。使用抑酸药干扰了酸分泌的生理学，酸分泌又调节着其他消化液、消化道激素以及某些细胞因子的分泌，可能带来我们还不知道的不良后果。但出于临床的需要，有时我们不得不用抑酸剂来缓解患者的症状，不少患者由于对抑酸剂产生依赖而被迫长期使用此类药物，医生对长期使用抗酸剂的不良反应却很少考虑。可见由慢性胃炎诊断和治疗所涉及的已经不是一个单纯的医学问题，一个有社会责任感的医生应该认真对待这一问题了。慢性胃炎诊断过多和治疗不当所带来的影响是不能忽视的，小则是患者自身经济的、时间的、肉体的和心理的付出；中则是由此产生的家庭连带付出；大则是一个社会问题。以上的一些问题使人们不禁要问，当一种“病”发病率在人群中在95以上，没有更多的临床特有症状，治与不治都改变不了它的结局（尽管有很多高深莫测的理论在支撑着它），而用抗抑郁药却可使不少患者获得相当的疗效时，那么这种病还算是孤立的“慢性胃炎”吗？典型病案 患者，女性，59岁，教师。以“间断性上腹部不适、饱胀、疼痛10余年”为主诉就诊。10余年前不明原因出现上腹不适，在当地医院按胃病给以雷尼替丁及多潘立酮治疗2个月，病情一度好转，但每遇饮食不周或过度劳累，腹胀、腹痛会再次出现。因担心胃癌于5年前到某医院做胃镜检查，胃镜报告为“慢性浅表性胃炎”、幽门螺杆菌阳性，给以胃药及阿莫西林、甲硝唑治疗2星期并服用胃黏膜保护剂症状好转，遵照医生嘱咐定期复查胃镜，一年内先后共经过3次胃镜检查，分别诊断为“慢性红癍性胃炎”、 “慢性糜烂性胃炎”、“慢性萎缩性胃炎”、幽门螺杆菌阳性，重复上述治疗疗效不佳。到省城及北京、上海大医院诊治，B超、CT、SCT、肝功能、全消化道造影等检查均正常。10年间共检查胃镜12次，均报告为各种慢性胃炎，其中2次有肠上皮化生。14C试验9次结果为2311380（对照值100），曾用雷贝拉唑、埃索美拉唑、克拉霉素、丽珠胃三联、莫沙比利等治疗，14C仍在120，改用呋喃唑酮后降至78。但患者仍有早饱、餐后腹胀并出现失眠、烦躁、焦虑、情绪不稳定，不愿与人交往，腰背及颈部等部位疼痛。体检：心肺正常，腹软，肝脾未触及。SAS：71；SDS：55。停用其他药物，给以黛力新1粒，每日2次，阿普唑仑0.4mg，每晚1次。7天后好转，半月后睡眠、焦虑、抑郁情绪改善，20日后腹胀、早饱明显减轻，服药1个半月后颈腰背部疼痛消失，半年后，上述所有症状消失，但胃镜检查仍为慢性红斑性胃炎，经解释和认知治疗已不担心胃癌，能从事家务,全身状况良好。诊断：慢性胃炎伴焦虑抑郁状态。讨论：目前在我国经胃镜检查几乎都诊断为慢性胃炎，对一些有一定性格特征的患者，往往因担心幽门螺杆菌、萎缩性胃炎导至癌变而出现轻重不等的心理障碍并表现出相应的躯体和心理症状，而这些症状往往被忽略，只看到胃部症状，做一系列的过度的检查，花费很大，看不到背后的心理障碍，使病情延误，而单纯的抗幽门螺杆菌治疗不过是一种生物医学模式的反映，并不能改善临床症状。所以，要注意在所谓“难治性慢性胃炎”患者中背后隐藏着焦虑、抑郁及躯体形式障碍并给予抗抑郁、抗焦虑治疗往往会出现戏剧性的疗效。第六节 慢性胆囊疾病术后疼痛部分胆囊术后慢性疼痛属于胆道外因素非器质性胆囊术后综合征的范畴,临床观察发现，在慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉伴有的慢性胆囊区疼痛，在切除胆囊后仍有25%40%的患者并未得到缓解。近年来研究发现慢性疼痛与焦虑抑郁的关系十分密切。临床发现应用抗抑郁药如路优泰、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等可以治疗胆囊切除术后部分患者的慢性疼痛。一、慢性胆囊炎及术后慢性疼痛病机慢性胆囊炎和胆石症是常见的胆道疾病，其发病与感染有关，慢性胆囊炎常因胆结石的存在而发生，但近年有文献报道与心理因素有关，其个性特点多为抑郁质或抑郁黏液质混合型。性格偏内向，敏感、抑郁、焦虑、强迫，情绪不稳定等。在紧张、应激环境或社会生活的压力下不能宣泄，通过大脑皮质导致自主神经功能紊乱，影响胆囊排泄功能、致胆道痉挛、胆汁淤积等。不良的饮食习惯如酗酒、高脂餐等也可导致胆囊炎的易患性。二、慢性胆囊炎的临床表现临床症状常不典型，可有胆绞痛史，尔后有厌油腹胀嗳气等消化道症状，也可伴有右季肋部及腰背部的隐痛。伴有心理疾患的患者可有失眠、烦躁、情绪不稳定、抑郁、焦虑、不定位疼痛、注意力不集中等。如无胆石堵塞胆道所致的感染，疼痛、发热、黄疸夏氏三联症则不会发生。三、慢性胆囊炎的治疗 (1）针对胆石症慢性胆囊炎的内外科治疗也包括内镜下的各种治疗（ERCP、EST、胆道扩张）等。(2）抗抑郁抗焦虑治疗:对伴有心理障碍所导致的相关症状包括右季肋部及腰背等部位的慢性疼痛及各种心理障碍症状有效。在无肝功损害的患者各种抗抑郁药、四环类、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NASSA、黛力新等均有疗效。如有肝功损害可选用路优泰或文拉法辛治疗。用法用量见相关说明，还要