血液科实习教学中学生临床思维能力的培养.doc

血液科实习教学中学生临床思维能力的培养中华医学教育探索杂志2011年8月第10鲞第8hinJofMedEduRes,August2011,Vo1.10,No.8?915?血液科实习教学中学生临床思维能力的培养王劲【摘要】临床思维是建立在症状,体征和检查结果基础上,对疾病诊断的总结,分析,判断过程.培养正确的思维模式可以避免以偏概全或对疾病分析的遗漏.在临床实习中培养临床思维能力将使医学生在临床技能运用上得到很大提高.【关键词】血液病;临床思维;临床教学CultivationofstudentsclinicalthinkingabilityinhematologyteachingWANGn.HematologyDepartment,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China【Abstract】Clinicalthoughtsbasedonsymptoms,physicalsignsandexamineoutcomesisaprocessofanalysis,judgementandconclusionofdiseasediagnosis.Tocultivateanexactthinkingmodelcanavoidtakingapartforthewholeoramissindiseaseanalysis,SOtocultivateclinicalthoughtsinclinicalpracticeCallelevatemedicalstudents.clinicalskills.【Keywords】Hematologydisease;Clinicalthoughts;Clinicalteaching临床分析思维能力是疾病诊断的精髓.也是评价医生临床技能高低的重要指标.培养并建立正确的临床思维模式可以指导拟定正确的诊疗方案,达到”早期诊断,早期治疗”.而混乱无章的思维会让病人在病痛折磨同时,还疲于进行一些毫无意义的检查“.血液病具有专科性强,病情复杂,学科交叉性强的特点.临床实习中,抓好血液专科知识传授的同时,培养正确临床思维模式,可以让学生在今后工作中,有效应用临床思维方法及能力,合理分析,抓出疾病实质,更快,更准地诊断疾病闭.在教学指导过程中,以此为出发点,有意识培养学生按相关思维模式进行分析,制订诊疗方案,通过正确诊断增强能力.?临床教学?思维的基础.俗话说,”打铁还需自身硬”,没有好的基本功,练就不成高超技艺.错误或不全的信息会引导医生误入歧途,要求学生从接触病人第一刻起,应该”认真,务实”地采集病史,仔细体检,深入追究患者提供的每一细节.在接收病人信息同时,还要及时分析,过滤,处理,”去虚存真”;所谓”虚”,指患者有时讲述的情况与疾病不存在实质联系,而”真”才是医生所应该重视的翻.如,一例缺铁性贫血患者,病史中问到大便性状时,患者提到便中带血,但强调有痔疮,吃过辛辣食物后出血.结论为痔疮所致慢性失血而导致缺铁性贫血.但进一步了解大便情况,实际是大便和血液的混合便,而不是痔疮典型的”便后滴血”,再行指肛检查,直肠下端扪及一包块伴出血.最后诊断为”直肠癌”1临床思维的基础2血液系统疾病的特点详细的病史采集,全面的体格检查是临床分析DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2011.08.007作者单位:400042重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所血液科Email:wangj5768yahoo.con.crl血液病分为红细胞系统疾病,白细胞及淋巴免疫系统疾病和出血性疾病三大类,主要临床表现为贫血,发热,淋巴结肿大以及皮肤粘膜和肌肉关节的出血等,以上病症有鲜明的血液病表现特点,尤其是上述症状同时存在时,更强烈提示血液病.另外,一.916?匡堂塾育探索壹2011年8月第1o卷第8期ChinJofMedEduRes,August2011,Vo1.10,N0.8些症状与其它系统疾病表现有着交叉,如肿瘤骨转移可引起骨痛和骨质破坏,而多发性骨髓瘤,淋巴瘤亦能导致多发骨质破坏,患者初诊多是骨科:肾衰病人因尿少,浮肿等表现.首诊是肾内科,而多种浆细胞病也可引起肾功能不全;声嘶,鼻阻是常见的咽喉炎表现,反复发作不愈时应考虑到鼻咽部淋巴瘤.实验检查方面,诊断血液病最基础的检验包括血常规,骨髓象,凝血功能,病理活检(如淋巴结活检,骨髓活检等),其他尚包括影像学,蛋白电泳:近年凸显重要的免疫学,遗传学及分子生物学检查.如流式细胞仪免疫分型,染色体和基因检测等,在疾病的确诊,分型,预后判断和治疗方案的制订方面有着显着意义.但基础检查仍是实验诊断的灵魂.后者只是在前者基础上的深入.3学生在血液科实习中的特点3.1血液专科知识的贫乏血液病专业性较强,基础检查起步即达到细胞水平,抽象性强;其他系统疾病可通过影像学或内窥镜间接或直接地”见识”各器官,而骨髓或血液呈现的仅是一个个细胞.需要不同种类和性质的细胞数据的统计来判定疾病性质.大部分学生对此”一知半解”,甚至”一头雾水”.3.2盲目诊断血液病客观地说,一些非血液病也可导致白细胞,红细胞或血小板减少,尤其是结缔组织病及内分泌系统的慢性病等.随着学科的发展这些改变在血液专业中也逐渐被认识,机理也在揭示中,有些也确定了相应的名称.如,”免疫相关性全血细胞减少症”与自身免疫性疾病有很强相关性,但根本还是原发病导致免疫功能紊乱,在皮肤,肾等组织受损同时也损伤了造血系统,因此应有原发及继发之分.忽视了血液系统与其他系统的交叉性就容易在发现血细胞异常就怀疑血液病.3.3以”病”套”结果”这是较普遍存在的一种临床诊断模式误区,在一些高年资临床医师诊疗中也常见,就是在对病人情况没有作综合分析之前,即以单纯的一种临床表现或检查结果符合某种疾病而诊断该病.如,患者以发热入院.血常规为全血细胞减少,思维模式不是以这两种情况为主线加以认真分析,而是就浅薄的经验和知识去套这种结果,其结论仅局限在急性白血病和再障等,而漏掉了对可能导致同样表现的其他疾病的考虑和分析,深入开展检查的面变窄.4培养对血液病分析诊断的正确思维模式4.1任何分析思维必须建立在诊断学基础上诊断学基础是疾病诊断的”灵魂”.抛开或忽视这个”基础”而去寻求检验检查结果带来的捷径,终究会在工作中吃亏.现病史,过去史,婚育史和家族史均要重视.在贫血的病因诊断中.突出强调贫血发生的时间,进展,既往月经,哺乳史和居住地等,就是因为不同患者,尽管血色素同等程度低,但有些症状重,有些轻;如果是失血,表现重者可能是近期的大量失血.而轻者则是较长期的慢性失血,机体随着病程已耐受贫血状态.同样.按照体格检查程序全面详尽的体检才可能在疑难疾病中找到阳性体征.一例发热患者的体检中,多级医生均无发现,大会诊时.一位老教授却在鹰嘴处扪及一枚小淋巴结,活检证实为淋巴瘤,这就是粗心与严谨两种作风的差异.同样是一名发热患者.因能清楚回答并配合查体学生就未行神经系统检查,教师体检却查出有颈阻征及可疑的巴氏征阳性.最后腰穿确诊为脑膜炎.这是医生轻视了基本功训练所带来的结果.4.2收集结果,综合分析,拟定方向,制定方案患者人院后都会进行包括三大常规,肝肾功,胸片,B超等基本检查,很多疾病在这些检查中都会有直接或间接改变.学会看化验单,了解指标的特殊意义,汇总病史/体检结果,分析哪些指标变化在诊断中有指导意义,哪些指标只是继发I生改变,这是颇为重要的:在此基础上,考虑存在哪些疾病的可能,再针对性地开展下一步检查.如,一例18岁患者,以发热伴颈部淋巴结肿大,咽痛就诊,白细胞增高,淋巴细胞比例达60%,异形淋巴细胞占20%,谷丙转氨酶,谷草转氨酶均在200U/L以上,乳酸脱氢酶500U/L:此患者有意义的指标为异淋及肝功异常,异淋最常见于传染性单核细胞增多症,其次淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病等亦可出现,但结合发病年龄,临床典型的发热,咽峡炎,淋巴结肿大及肝大和肝功异常,传单诊断较明确,进一步行豚鼠血清吸附试验及病毒学检查均符合.而另一例40岁患者,也以发热及颈部淋巴结肿大就诊,血常规无异常,转氨酶5060U/L,乳酸脱氢酶800U/L,二者均增高但有“脱离”现象,即增高幅度不一;因此,有意义的指标为后者.而其临床意义再结合临床表现均指向淋巴瘤,这就为诊断指明了方向,此后的淋巴结活检亦证中华医学教育探索杂志2011年8月第10卷第8期ChinJdMeddu竺,!,!:!:?917?实了这个分析.4.3多点分析,集中方向有些疾病的诊断是一目了然的,但仍需要按照正规的分析模式进行诊断及鉴别诊断,不能盲目定论当一些结果返回后,归纳特征性的症状,体征和检查结果,用简短的语言加以概括,如”发热,黄疸伴肝脾淋巴结肿大1月”“乏力,淋巴结肿大,淋巴细胞异常增高”等;然后以这些结果为出发点逐一分析,在分析中根据病人情况将毫无关联的疾病予以摒弃:当分析进行到最后均集中在某一种或两种疾病上时,可能就是最后的诊断f4.如,一例老年患者,其特点为:乏力,全血细胞减少,大细胞贫血.按照”全血细胞减少”为一个分析点,所包括的疾病类型有急性白血病,再障,骨髓增生异常综合征,巨幼细胞贫血,免疫相关性全血细胞减少症,骨髓纤维化,恶组等:按照”大细胞贫血”为分析点则可能为:巨幼细胞贫血,急性白血病,骨髓增生异常综合征,少数再障,溶血I生贫血等;骨髓象结果可见粒,红及巨核系均有巨幼变,无白血病,再障表现,则诊断集中到巨幼贫和骨髓增生异常综合征上;如患者有典型的”镜面舌”,血清叶酸或维生素B12浓度下降则考虑巨幼贫,反之考虑骨髓增生异常综合征,需进一步行骨髓活检或基因检测4.4学会掌握一些有效方法有些疑难疾病通过以上分析还不能明确,往往感到”山穷水尽”,这时不要轻易放弃,疾病不会因为诊断不明确而停止进展.一些有效的”技巧”或许会达到”柳暗花明”的效果.包括:回头问病史,全面体检:诊断停滞不前时,需要冷静并重新梳理诊断过程,回头询问病史,再进行一次系统体检是非常有意义的,或许能让病人或家属回忆出一些有用的资料从而让诊断迎刃而解.一例长程发热病人,由于其增高的嗜酸粒细胞颗粒极浅,手工及机器分类均将其误认为了中性粒细胞,失去了一条有效线索,诊断也陷入僵局;再问病史时,患者道出1月前曾因肩痛听信老中医的话吃了几只生螃蟹,以此为线索行肺吸虫抗体检测及重新审视白细胞分类,均发现阳性结果,确诊肺吸虫.紧抓重点线索,”沿途”追寻:有的患者症状重,但阳性结果少,这时要抓住仅有的阳性线索全面分析其意义并安排检查.一例老年淋巴瘤患者,治疗达完全缓解持续半年余,全身不适及低热近1月来院,首先考虑原发病复发,但相关检查无证据.仅尿常规中白细胞及红细胞增多,以此为突破口,进行肾盂造影,确诊肾脏小结石并尿路感染,抗炎1周症状完全消失.重视知识的补充:诊断进入盲区时,一定要向书本或文献资料要答案.能力的提高是学习和经验积累的产物,由于专业限制,不是所有疾病都曾经接触过,尤其是一些少见疾病,但前人所归纳的资料可以为我所用.我科曾收治一例反复血尿,淋巴结肿大伴肾功受损的病人,病史长达6年,淋巴结活检排除淋巴瘤,免疫球蛋白为多克隆l生.诊断一筹莫展时,医生通过资料查询,发现其符合”特发性浆细胞淋巴结病”,国内报道仅几例,国外不足100例.用好”诊断性治疗”:对于发热性疾病,诊断是最棘手的,不得已可以考虑诊断性治疗,通过疗效结果要答案.临床中常见的就是结核与结缔组织病的鉴别,二者的治疗存在矛盾,这要在前期各项资料基础上作出选择,有时这种选择是艰难的.如一例老年患者,全血细胞减少人院,初步考虑骨髓增生异常综合征,但骨髓象等结果不能完全肯定,病人有咳嗽,胸部cT示肺部有改变,抗炎治疗效不佳,诊断不明,通过会诊分析,给予了诊断性的抗结核治疗,半月后肺部病变明显改善,血象也好转,通过诊断陛治疗诊断肺结核,血液系统的异常考虑为结核菌感染所继发.总之,在实习教学中,强调诊断学基础知识的同时,要求通过资料归纳,理出要点,分析