脑血管(后循环+脊髓).ppt

脑脊髓血管解剖与造影 后循环和脊髓血管 华山医院神经内科 大脑后循环 脑干 延髓 脑桥 中脑 小脑丘脑其它大脑后动脉供应区域 椎动脉 椎动脉分支 V1 V2段 脊髓支 V3段 肌支 神经根支 脑膜后动脉 V4段 肌支 V5段 脑膜前支 脑膜后支 脊髓后动脉 小脑后下动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 患者 男 18岁左颈部刀刺伤后运动受限2日 左侧肢体不全瘫查体 神清 左侧上睑下垂 干燥无汗 左颈部可见一4cm伤口 已缝合 左上肢痛觉减退 左侧躯干痛觉减退 左上肢肌力III 左下肢肌力IV CASE1 CT及平片 颈内异物 异物穿过左侧横突及椎管 椎管内结构明显受压 全脑血管造影 左颈部刀刺伤 左侧椎动脉颈段部分被锐器卡压 同节段可见少量造影剂通过左侧椎动脉卡压部位上部分支外溢 双侧股动脉置鞘左椎动脉 Hyperform7 7球囊置入左侧椎动脉平C6横突水平 异物近端 充盈球囊 造影显示左椎动脉球囊以上闭塞 行临时阻断 右椎动脉 造影显示右椎动脉逆向充盈左侧椎动脉 左侧小脑后下动脉显影良好 复查右椎动脉造影 基底动脉及其分支显影良好 右椎动脉逆向充盈左侧椎动脉 左侧小脑后下动脉显影良好 小脑后下动脉 基底动脉 小脑前下动脉内听动脉 脑桥支旁正中动脉短回旋动脉长回旋动脉 小脑上动脉上蚓支半球支 小脑前下动脉 小脑上动脉 PICA外侧支PICA中央支AICASCA外侧支SCA中央支 小脑梗死的症状 延髓供血分布 前内侧血供 脊髓前动脉 I II III 脊髓前动脉和椎动脉 IV 前外侧血供 脊髓前动脉和椎动脉 I IV 脊髓前动脉和小脑后下动脉 II III 外侧血供 小脑后下动脉 I II III 椎动脉 IV 后侧血供 脊髓后动脉 I II 小脑后下动脉 III IV 1 椎体束 2 内侧丘系 2 内侧纵束 3 脊髓丘脑束 4 脊髓三叉束和核团 5 薄束和楔束核 6 孤束核 7 迷走背核8 舌下神经核 9 下橄榄核 10 小脑下脚 11 前庭核 延髓梗塞 B 延髓外侧梗塞 LMI 75 归因于椎动脉闭塞 导致PICA开口处闭塞病灶局限于PICA少见 A 延髓内侧梗塞 MMI 椎动脉或脊髓前动脉 延髓梗死 延髓外侧梗死LMI 延髓内侧梗死MMI Wallenberg Jackson D jerine LMI典型症状和体征 步态共济失调是最常见的首发表现 常伴眩晕 恶心呕吐 起病1 3天内 急性期可有呕血累及外侧延髓的头端部分 吞咽困难更明显25 有呃逆 常在起病后一段时间出现 几天内缓解同侧面部疼痛 持续性或阵发性 眼睛周围最明显 仅前3项体征也可见于脑桥外下侧梗塞 AICA或短回旋动脉 同侧声带和咽喉肌麻痹 疑核受累 有助于定位于延髓外侧Skewdeviation 病侧眼球向下 同侧面瘫 轻中度20 25 合并小脑梗死 共济失调麻木吞咽困难眩晕恶心 呕吐构音困难头痛复视或视物模糊声嘶面部疼痛呃逆 LMI感觉症状和体征 A B 34 26 B C 32 25 B 27 21 A B C 18 14 A 13 10 无感觉障碍 5 4 Kimetal Neurology 1997 CASE男 57岁 右侧肢体麻木无力3天入院 共济失调麻木吞咽困难眩晕恶心 呕吐构音困难头痛复视或视物模糊声嘶面部疼痛呃逆 MMI病变类型 基底动脉脑桥支 桥脑的供血动脉 旁正中支短回旋支长回旋支 脑桥支供血区域与综合征 脑桥基底内侧综合征 Fovillesyndrome 脑桥基底外侧综合征 Millard Gublersyndrome 脑桥被盖综合征 Raymond Cestansyndrome 桥脑梗死 旁中央动脉 短回旋动脉 Foville Millard Gubler Raymond Cestan 长回旋动脉 QUIZ 桥脑哪个层面的腹侧梗死容易引起进展性的肢体肌力下降 A上部B中部C下部 中脑的血供 前中组 大脑后动脉 11 12 前外侧组 四叠体动脉 脉络膜后内侧动脉 11 四叠体动脉 脉络膜后内侧动脉 脉络膜前动脉 12 外侧组 四叠体动脉 11 四叠体动脉 脉络膜后内侧动脉 大脑后动脉 12 后侧组 小脑上动脉 四叠体动脉 11 四叠体动脉 脉络膜后内侧 12 中脑梗死 动眼神经麻痹 上下视辐辏麻痹 红核 Claude s 椎体束 Weber s 黑质 Benedict s 大脑脚幻觉Peduncularhallucinosis 四叠体 riMLF Perinaud s 生动的视幻觉失眠傍晚出现有自知力无精神异常 其他 riMLF rostralinterstitialnucleusofthemediallongitudinalfascicle内侧纵束头端间质核 结节丘脑动脉 发自PCoA 供应前内侧和前外侧丘脑丘脑穿动脉 发自PCA P1 供应后内侧丘脑丘脑膝状体动脉 发自PCA P2 供应腹外侧丘脑 丘脑枕 脉络膜后动脉 发自PCA P2 供应丘脑枕 后侧丘脑 膝状体脉络膜前动脉 发自ICA 供应腹外侧丘脑表面 丘脑的血供 丘脑血管 脉络膜后动脉丘脑穿动脉丘脑膝状体动脉结节丘脑动脉 CASE1 61yrwomansuddenonsetofunconsciousnessandimprovedinthefollowing6hoursShereceivedthrombolysis rt PA within8hoursandcamearoundrightafter PE somnolent disorientedtotimeandplace cognitionimpairment MMSE 10 verticalgazepalsy BilateralBabinskisign Astenotic ArteryofPercheron originatedfromtheleftP1segmentwiththeabsenceofrightP1segment AOPInfarction 37patientswithAOPinfarctionfrom2000to200911patientshadMRAorCTA 2patientshadDSA TheAOPisvisualizedwithDSAin1patient 3brightspotsofourcase thrombolysisdemonstratedwithDSAabsenceofoppositeP1 大脑后动脉分支 冠状位 大脑后动脉 矢状位 1 中央内侧动脉2 丘脑穿动脉3 后交通动脉4 旁正中动脉5 短回旋动脉6 四叠体动脉7 丘脑膝状体动脉 8 脉络膜后内侧动脉9 脉络膜后外侧10 颞下前动脉11 颞下中动脉12 颞下后动脉13 胼胝体背侧动14 顶枕动脉15 距状沟动脉 CASE15岁男性反复头痛2年 Round12011 8 3 Round22012 1 16 Round32012 2 1 12 50 Round4栓塞PCA 13 30 第二天头颅MRI Quiz哪些血管发生了梗塞 后颅窝静脉 上组 引流至Galen静脉的静脉组1 小脑前中央静脉4 桥脑中脑前静脉2 上蚓静脉5 中脑外侧静脉3 中脑后静脉6 四叠体静脉前组 接受小脑上 下面 桥脑前面 小脑延髓裂 四脑室侧隐窝 主要引流至岩静脉 后组 将小脑下蚓 小脑半球内侧引流至直窦横窦 最重要的是下蚓静脉 小脑静脉系统 矢状位 小脑静脉系统 冠状位 QUIZWhat sthis 脊髓血管畸形临床表现和影像学特点 讲者 曹文杰指导老师 董强教授张晓龙教授 华山医院放射科 纲要 脊髓血管解剖正常脊髓血管DSA影像学脊髓血管畸形临床表现和影像学特点 脊髓供血动脉的来源 第一组 来自锁骨下的椎动脉 颈升动脉 甲状颈干分支 颈深动脉和第一肋间 肋颈干分支 第二组 来自主动脉的肋间动脉 7 11对 和腰动脉 4对 第三组 来自髂内动脉的髂腰动脉 骶正中动脉 骶外侧动脉 脊髓供血动脉特点 平均6支前根髓 颈髓1 2 胸髓2 3 腰骶髓0 1 11 16支后根软膜动脉2根主要的粗大根髓动脉 颈部粗大根髓动脉 C5 C7 腰部粗大根髓动脉 T9 T12 AKA 脊髓前动脉和脊髓后动脉通过软膜血管网沟通 根动脉系统解剖特点 前根动脉 后根动脉 根动脉 神经根 硬脊膜 根软膜动脉 脊髓后动脉 软膜血管网 根髓动脉 脊髓前动脉 ARA 前根动脉ASA 脊髓前动脉PAN 软膜动脉网PLSA 脊髓后动脉PRA 后根动脉RA 根动脉RMA 根髓动脉SuA 沟 中央 动脉 肋间动脉 主动脉 髓内供血动脉 沟 中央 动脉 从脊前动脉发出 主要供应灰质 外周动脉 由软膜血管网和其发出的穿动脉组成 主要供应白质 脊髓静脉系统 髓内静脉 髓周静脉 根静脉 椎内静脉丛在颈部主要向锁骨下静脉引流 椎外静脉丛在胸部主要向奇静脉引流在腰部主要向腰升静脉引流 AMSV脊髓前正中静脉PVN软膜静脉网PLSV脊髓侧后静脉PMSV脊髓后正中静脉RdMV髓周静脉SuV沟静脉TMVA前后正中吻合静脉VV椎静脉JV颈静脉SVC上腔静脉ICoV肋间静脉AzV奇静脉HAzV半奇静脉LmV腰静脉L RV左肾静脉IVC下腔静脉ALV腰升静脉 脊髓血管造影术 适应症 1 临床及脊髓MRI疑有脊髓血管性病变 2 部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者 3 了解脊髓肿瘤与血管的关系 4 脊髓富血供肿瘤的术前栓塞 5 脊髓血管病变的复查 禁忌症 1 严重出血倾向者 2 麻醉药物或者造影剂过敏者 3 严重心肺肝肾功能不全者 4 穿刺部位有感染者 猎人头Cobra 5 休克 脑疝 频死或其他危及生命的情况 操作步骤 1 应用5F猎人头导管行双椎动脉 双甲状颈干 双肋颈干造影 2 应用4FCobra2导管行肋间动脉 腰动脉及髂内动脉造影 脊髓血管造影检查要求 1 造影前必须在透视下贴铅号 明确相应椎体的位置 注意C型臂一定要回到原位 病人体位仰卧摆正 2 造影必须包括双侧椎动脉 甲状颈干 肋颈干 各肋间动脉 腰动脉 双侧髂内动脉及骶正中动脉 3 根动脉的常规注射量是1ml s 总量3ml 压力100Psi 髂内动脉5ml s 总量15ml 压力300Psi 脊髓血管造影 第一组 椎动脉 左甲状颈干 右肋颈干 左锁骨下动脉 脊髓血管造影 第二组 脊髓血管造影 第三组 骶正中动脉 左侧髂内动脉造影 CASE男性49岁双下肢麻木无力半年余 CASE男性49岁双下肢麻木无力半年余 Quiz1 说出这些动脉的名称 Quiz2 指出这些血管所在节段指出根髓动脉指出骶正中动脉 脊髓血管畸形的分类 髓内动静脉畸形髓周动静脉瘘硬脊膜动静脉瘘 硬脊膜动静脉瘘 脊髓动静脉畸形 髓周动静脉瘘 华山医院5年脊髓DSA状况调查 2006年6月 2011年6月 华山医院行脊髓血管造影共计178例阳性结果为95例 总体阳性率为53 3 三个科室阳性率比较 神经内科32 介入科52 神经外科81 23 71 25 48 47 58 p 0 000 神经内科71例脊髓DSA结果分析 23例DSA阳性结果分析 19 3 1 49例DSA阴性结果分析 神经内科收治的脊髓疾病复杂 临床特点不典型临床医生对于脊髓血管畸形以及脊髓血管造影适应征的认识不足 40例脊髓血管畸形患者临床表现和MR影像特点研究 目的 分析脊髓血管畸形的临床表现和MR影像特征 探讨临床诊断方法和脊髓血管造影适应征 方法 收集2006年6月 2011年6月华山医院经脊髓血管造影证实的40例脊髓血管畸形患者 其中脊髓动静脉畸形 SCAVMs 20例 脊髓动静脉瘘 SCAVFs 20例 另外随机选取了我科40例血管造影未见异常的脊髓病变患者作为对照组 分析SCAVMs组 SCAVFs组和对照组之间在患者基本情况 临床症状 体征 脊髓MR表现 尿路感染发生率之间的差异 基本资料和临床症状分析 p 0 05 p 0 01 神经功能检查阳性体征分析 p 0 05 p 0 01 MR影像学特点分析 p 0 002 p 0 000 p 0 000 p 0 05 p 0 01 CASE1 患者 女 27岁 突发四肢瘫痪4天 突发左侧上臂麻木刺痛 约一刻钟后自觉双上肢无力 全身大汗 一个小时内迅速发展为全身无力 并伴有感觉麻木 小便失禁 PE 抬头肌力差 颈强直可疑 四肢肌张力低下 肌力0 腱反射 双侧巴氏征阳性 克氏征 C4平面以下浅感觉缺失 深感觉部分保留 尿感 颈髓AVM CASE2 患者 男性 75岁 进展性双下肢麻木2年加重伴无力半年 二年前腰骶部麻木 逐渐出现双足麻木 逐步发展为双下肢麻木 逐步向上发展 伴大便干燥 小便偶有障碍 行走时有踩棉花感 夜间行走不稳明显 病程中无剧烈腰痛及放散痛 无行走疼痛 无视物不清 日常生活能自理 近半年来双下肢麻木 无力加重 步行困难 行走不稳 下蹲后不能自行站立 小便偶有障碍 PE 双下肢肌力 级 双侧腹股沟以下双下肢浅感觉 深感觉 振动觉 位置觉 减退 双膝反射 双侧病理征 硬脊膜动静脉瘘 CASE3 患者 男性 67岁 双下肢无力半年 患者2011年1月出现双侧膝部及膝部以下持续性麻木 小腿酸 下床后双下肢无力 不能行走 至当地医院给予营养神经 改善循环等治疗后有好转 能自行下床活动 动作缓慢 7月双下肢