D-二聚体的临床意义PPT参考课件.ppt

D 二聚体在血管外科疾病临床应用 1 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 III交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 D 二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块 分子结构 概述 纤溶酶原的激活 生理学背景 纤维蛋白 原 的降解产物 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体FXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶B 1 42B 15 42D二聚体 多聚体A B C HA B C HX Y D EX Y D E X Y D E 被降解的纤维蛋白 原 产物统称为FDP 生理学背景 分子量及代谢 DD分子量约62000D 在体内半衰期 3h 主要经肾脏排泄 何时升高 峰值 发生血栓后迅速升高发生DVT时往往增高10倍以上 溶栓药物原理 溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统 一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶 链激酶或组织型纤溶酶原活化物 tpA 使大量纤溶酶生成 从而加速已形成血栓的溶解 D 二聚体生成 则表明达到溶栓效果 D 二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标 而FDP 纤溶蛋白 原降解产物 可来自纤维蛋白原 且在原发性纤溶中也升高 因此后者不能作为溶栓效果的定量指标 D 二聚体测定较FDP测定的优点 二十年来 在排除下肢深静脉形成 DVT 和肺栓塞 PE D 二聚体检测已获得广泛的应用 另外D 二聚体出现在继发性纤溶中 对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血 DIC 脑血管疾病 肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值 同时D 二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 D 二聚体测定的临床应用 肺栓塞的诊断意义 肺栓塞示意图MechanismofPulmonaryEmbolism 一个阳性的D 二聚体不能诊断DVT或PT但一个阴性的D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断 亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓 如腓静脉 可导致假阴性 排除肺栓塞 诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影 但其具有侵袭性 1999年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中 推荐使用ELISA法检测D 二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标 排除肺栓塞 胡云建等报道 用全自动免疫分析系统进行酶联免疫定量检测D 二聚体 VIDAS DD法 以494ng ml为阳性界值 其对肺栓塞的敏感性和阴性预期值均为100 阳性继续检查 D 二聚体监测 当发生PTE时 血浆D 二聚体的水平就会升高 可达到正常值8倍以上 随着病程的延长和抗凝药的应用 血浆D 二聚体的水平就会逐渐回落 至15 20天时血浆D 二聚体的水平逐渐恢复正常 因此 在PTE发作11天内检测血浆D 二聚体的水平可能升高 而超过此期限 D 二聚体的水平就会逐渐恢复正常 疑问 D 二聚体为什么升高 1 栓子栓塞于肺动脉纤溶所致 2 栓子继发血栓形成所致 3 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成 D 二聚体在DVT诊断中的敏感性为95 特异性为40 阳性预测值为48 阴性预测值为95 对DVT诊断 包括急性 陈旧性 陈旧性复发 深静脉血栓形成 JackHirsh等认为 阴性的D dimer可以排除深静脉血栓的可能性 联合应用静脉超声检查安全有效 能够大大减少有创的顺行静脉造影检查 曾被认为诊断深静脉血栓的金标准 深静脉血栓形成 BounameauxH等的研究证实单一的D 二聚体检查就可以排除门诊1 3怀疑为DVT病人 从而大大节约医疗费用和时间 深静脉血栓形成的诊断 DVT临床可能性评估 参考2007年版DVT诊断和治疗指南 Wells临床评分 0分 低度临床可能性 1 2 中度临床可能性 3分 高度临床可能性 深静脉血栓形成的诊断 DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊 以上诊断流程供参考 抗凝疗效监测和评价 在抗凝治疗过程中 如果出现D 二聚体水平持续进行性下降 则提示血栓形成的减慢或停止 治疗有效 否则 可肯能提示抗凝无效或剂量不足 溶栓疗效监测和评价 在使用溶栓药物后 随着血栓的溶解 D 二聚体水平明显升高 如溶栓药物达到疗效 则D 二聚体水平迅速升高后很快下降 如D 二聚体含量升高后维持在一定高水平或无明显升高 则提示溶栓药物用量不足 典型表现 溶栓前后的含量变化可作为判断溶栓疗效的指标 血浆D 二聚体含量在溶栓后迅速升高直峰值后 短期内回落且伴有临床症状明显改善 是溶栓治疗再通的典型表现 其他疾病 糖尿病时 存在广泛的血栓病变时 D 二聚体水平显著增高 外科手术后 组织损伤后对凝血系统的激活可使D 二聚体水平显著增高 另外 除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外 如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷 或者存在风险因素的情况下 易发生静脉血栓 导致D 二聚体水平显著增高 其他疾病 白血病时 白血病细胞中含有强烈的促凝物质 这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子 可激活外源凝血系统 DIC时 由于广泛的微血栓形成 以及继发性纤溶亢进 导致D 二聚体水平显著增高 其他疾病 急性心肌梗死及脑血栓形成 急性发病时血浆D 二聚体水平明显增高 D 二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标 而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法 恶性实体肿瘤 肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质 结构类似组织因子 在代谢过程中可以显著激活凝血系统 导致血栓形成 使D 二聚体水平显著增高 一般情况下 恶性肿瘤时D 二聚体的水平显著高于良性肿瘤 而形成的血栓多为静脉血栓 少数为DIC 临床意义总结 1 D 二聚体是交联纤维蛋白