建设工程质量检测机构资质申请表1.doc

附件三：建设工程质量检测机构资质申请表机构名称：葫芦岛华夏商品混凝土有限公司试验室填报日期： 年 月 日 辽宁省建设厅制填 表 须 知一、 本表应使用钢笔或计算机打字填写，字迹工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 申请时需要提供的材料：（一）建设工程质量检测机构资质申请表一式三份及电子版；（二）企业法人工商营业执照原件及复印件；企业资信证明及股权设置情况证明原件及复印件；（三）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书原件及复印件（预拌混凝土检测、预拌砂浆检测和预制混凝土构件检测除外）；（四）法定代表人、技术负责人的任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料；检测技术人员名册、身份证、劳动合同、社会保险证明、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件和复印件；（五）检测机构管理制度和质量控制措施，即质量手册、程序文件和作业指导书；（六）检测机构的主要检测仪器、设备清单及其计量检定合格证书，固定办公、试验场所的图纸，试验仪器、设备位置图，房屋产权证明或租赁证明原件及复印件。五、本表可在辽宁建设科技信息网网站（/lnkj/index.asp）下载，填写如需加页，应用A4型纸。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测范围1.专项检测地基基础工程检测 主体结构工程现场检测建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测建筑工程可靠性鉴定 建筑节能检测室内环境检测 建筑智能工程检测预拌混凝土检测 预拌砂浆检测预制混凝土构件检测 2.见证取样检测建筑工程材料检测 市政工程材料检测备注三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名谢春环性别女出生年月1974.02像 片职务技术负责人职称工程师学历大专何时/何校/何专业毕业1998年毕业于沈阳建筑工程学院检测工作管理资历10年 办公电话2059466移动电作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分1997-2001年在葫芦岛浸油厂试验室做试验员2001-2010年6月在辽宁煜梽预拌混凝土配送中心试验室做试验员2010年6月至现在在华夏商品混凝土有限公司任试验室副主任申报材料属实本人签字： 谢春环 2011 年 4 月 20 日五、申请的具体检测范围1、水泥（安定性、凝结时间、强度、细度、比表面积）2、细集料(颗粒级配、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度)3、粗集料(颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎指标、表观密度、堆积密度)4、混凝土（配合比设计、稠度、凝结时间、立方体抗压强度、抗冻、抗渗、回弹）5、外加剂（匀质性试验、受检混凝土的性能）6、掺合料（细度、安定性、需水量比、活性指数、密度、比表面积）注：此栏填写要求按照辽宁省建设工程质量检测管理实施细则附件二规定的方式描述，要求写明资质类别、检测项目、检测参数。举例：（一）建筑工程材料见证取样检测资质（1）水泥（安定性、凝结时间、强度、细度、保水率）（2）细集料(颗粒级配、含泥量、泥块含量）六、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名注册资格证书号岗位证书号职称专业学历检测年限备注专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测建筑工程可靠性鉴定见证取样检测七、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务职称学历专业身份证号码岗位证书号从事检测工作项目从事检测工作年限12345678910八、主要仪器设备及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度水泥SJ-160水泥净浆搅拌机葫芦岛市计量检定所一年LFX型沸煮箱葫芦岛市计量检定所一年电子天平02100g0.1g葫芦岛市计量检定所一年JJ-5行星式胶砂搅拌机葫芦岛市计量检定所一年ZZT98-A型水泥胶砂试体成型振实台葫芦岛市计量检定所一年40C型水泥(砼)恒温恒湿养护箱葫芦岛市计量检定所一年水泥压力试验机抗折（抗折抗压一体机）060KN1葫芦岛市计量检定所一年水泥压力试验机抗压（抗折抗压一体机）0300KN1葫芦岛市计量检定所一年水泥胶砂流动度测定仪葫芦岛市计量检定所一年电子天平0210g0.01g葫芦岛市计量检定所一年DT-A型水泥比表面积自动测定仪1%葫芦岛市计量检定所一年水泥SFX-15水泥细度负压筛析仪papa葫芦岛市计量检定所一年负压筛80m葫芦岛市计量检定所一年负压筛45m葫芦岛市计量检定所一年分析天平0g0.1葫芦岛市计量检定所一年砂、石标准振筛机葫芦岛市计量检定所一年电热鼓风干燥箱（450*550*450）葫芦岛市计量检定所一年电子天平01505g葫芦岛市计量检定所一年电子秤0100kg20g葫芦岛市计量检定所一年电热恒温鼓风干燥箱（450*550*450）0葫芦岛市计量检定所一年混凝土强制式混凝土搅拌机60L葫芦岛市计量检定所一年混凝土振动台（1米1米）葫芦岛市计量检定所一年贯入阻力仪葫芦岛市计量检定所一年混凝土自动调压混凝土抗渗仪葫芦岛市计量检定所一年混凝土含气量测定仪葫芦岛市计量检定所一年水泥压力试验机02000KN葫芦岛市计量检定所一年低温试验箱室温40葫芦岛市计量检定所一年混凝土回弹仪葫芦岛市计量检定所半年九、申请审批情况当地建设行政主管部门意见：同意推荐该机构开展序号为_项目的检测工作，共计_项。（一）专项检测1.地基基础工程检测 2.主体结构工程现场检测3.建筑幕墙工程检测 4.钢结构工程检测5.建筑工程可靠性鉴定 6.建筑节能检测7.室内环境检测 8.建筑智能工程检测9.预拌混凝土检测 10.预拌砂浆检测11.预制混凝土构件检测 （二）见证取样检测12.建筑工程材料检测 13.市政工程材料检测负责人签字：（公 章）年 月 日省建设行政主管部门审批意见：批准该机构开展序号为_项目的检测工作，共计_项。（一）专项检测1.地基基础工程检测 2.主体结构工程现场检测3.建筑幕