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文档简介

高血压患者健康宣教项目调查问卷该问卷用于评价高血压患者健康宣教项目的效果，请填写您真实的信息。我们承诺本信息只用于项目评估使用，不用于其他目的。非常感谢您对项目的支持！姓名 性别 男 女出生日期 家庭地址 身份证号码 填表日期 关于高血压1. 您是否患有高血压？ 是 否 不知道2. 您何时发现自己患有高血压？ 日期 或 至今 年 3. 您是否使用降血压的药物？ 是 否药物名称片/日4. 您是否患有其他疾病？ 是 否 不知道疾病名称患病时间/发病时间5. 您经常测量血压？1次以上/周 1-2次/月 1次/2月 1次/季度 1-2次/年 从未量过6. 您的父母有没有高血压？ 有 没有 不知道7. 您的妻子/丈夫有没有高血压？ 有 没有 不知道8. 您的子女有没有高血压？ 有 没有 不知道关于吸烟1. 您现在是否吸烟？ 是 否2. 您什么时候开始吸烟？ 3. 您的每天抽多少呢？ 每天 根4. 您早上起床后多久会吸第一口烟 5分钟内6-30分钟31-60分钟 1个小时以上5. 您曾经是否吸烟？ 是 否4. 您什么时候戒烟？ 关于饮酒1. 您现在饮酒吗？ 是 否2. 您什么时候开始饮酒？ 3您一般喝多少酒？品种次/周每次饮酒量白酒啤酒黄酒葡萄酒4. 您曾经饮酒吗？ 是 否5您什么时候戒酒？ 关于盐和油1 您在家吃饭的频率 一日三餐 一日二餐 一日一餐 偶尔 从不2. 您家里有几口人经常在家吃饭？ 3. 一袋盐（500克），您家一般能用多久？ 4. 您家一般买多少毫升的一桶油？ 一般能用多久? 关于运动（锻炼）1. 您做体育锻炼吗？ 经常 很少 从不运动运动种类次/周每次持续时间2. 您不做进行体育锻炼的原因是 没有时间 没有场地 工作太累其他， 体检部分 填表日期 填表时间
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