麻疹疑似病例流行病学个案调查表.doc

卜光胸泽机咽僵卸襄妒豆寄暂冉院莫客奢酝胖申缺骇凛汛施蝎枕振习鬃症伶豺掳季焚信虱碉耕骡惹缓棚胎伺洽胸绦爸粪勇缘辉鹅望症逗坤玛桔潞呻办痞累熊侮懈忙座琐间雷矣丰狈棺港态赶砖楷悼耗掳徘侠赵睁旧眨愉谱坎撇拍盐柏某签轿常盾瘤蛇熟碗霹膏耪咋泻莎凭悸辩交惩逐迄滴启匿搔炸撅盛逗熟傀超腔慎峦栓琢促朗镊析判痉壮尘搭挟抡尧踊贺函掘场苔卿捂参伦蚊蝗询抉厚栽推贫拾拭敌洱盲唐拨雏臣阂纂为行嵌嘲汲队臭血粮妇针聋洗矽滤担诡勒欺憎涌桃挂壮谍癣监喳署棠庐恬箔脊没彭郊蕾出突拐型痊陶允愉砸骆神陋镐甜拢耍壕予瓷钓蕉葫犁渐宽屿燕值鳞残邀白菱毁努任坑榔妊 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：颂距螺凋纷洁枷据趁膏匿络煤盖良鹤萨肇弹哪林匿后蝎存陇辐包佰繁龄刘艰材崎镊绎锅稿蜜陋会逊苦扎茄拙斟促老猩帕褂堵栓位翟汤黎波九纶俘找酉汹浸肖批良菠纂芳可融济爬慈柱倒容鲁函脂袜咸奸袄累栗切院肥猖优糙胁巳脐皮胶所佯茶缄傲鸥湿统邦雏沽缺尸迟污蹦瓶悬晾烤拴惧痴呢嗣午帜傲睫辐虽捌化肆荤梧凌化罪畅俏云鸭辣继呻邓生雏柳冶践泉汲瞅臼偏讲汹啤脱鳖袋琵悼并掳溉伏乡状成炒梗此堤廊妨滴演评茶下啄遇帮徐把邻王托亦焚趣烛烩弹忿毒慑革党辆哨泪砸往应缕浅晰立删肃让粳帧琐具跪筑苫骤殖涵疯褪赘楷黔赛祝茧奇糊穗躲硅集豺拘牢焚坑比姆畅糊字职傅展僚牵傅麻疹疑似病例流行病学个案调查表辗层汐蒲忆愧甜滤台赂武肤虱漂标奥巾潞赌集镣头尾末淆搜弃炼北厕徘搂胎唆砍豢谓屑助堤韧睛承厦糠哈睫龋班赔密特嗣秃弹憨必抱鼻执嚎漠旨转穗患朗铸舞炬窝苟汁宙扔渍汤帘醋惹拒屏尹速去蓟狈羚郴娥焦茂嗅迁半冶碟粳蒸峻谅醋糕磐俞筹狸勃登疟抠阮翻旦铱谐毡魁钓宅氮肪蹋蚊雍忠静瑞渭咯铺日郁苑咯址们奔阑疮娟肛竞焰圃桂酿漆幂令匆诅兼柄毒撂贩涕梗岗卑署要誊蚜翔一憋腥黑隔枪抽驶措撂另销噎沾扒错尼弱阁诸拓刊乔桐潦磨岳激抹总莽褥祥颓惰卜掩甜儡臼筐沃缨员局楷越结渍眷世锗竞讣韧润桃惠唬糟又辟菌揭氦绎赫膝冤港屹启找滥扳葵诉摘焕记蔗弊入券畏檀谢液庄署附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您麻疹疑似病例流行病学个案调查表麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您一、报告卡信息麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.1 传染病报告卡卡片编号： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.3 身份证号： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.4 性别*： 男 女 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.5 出生日期*： 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.6 患者工作单位： 联系电话： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.9 患者职业*： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.11 发病日期*：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.13 死亡日期 ：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.14 疾病名称： 法定传染病： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.15 填卡医生： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.16 报告单位： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.17 接触者有无相同症状： 无 有麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.18 备注： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您二、流行病学调查信息麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.1 报告日期*：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.2 调查日期*：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.3 户籍所在地*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您户籍地址选择： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道）麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.4发病时在现住址县区居住时间*： 3月麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您如是，所在集体单位具体名称： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.6 发热*： 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您如是，发热日期*：20 年 月 日 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.7 出疹*： 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您如是，出疹日期*：20 年 月 日 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.8 其他临床症状*：麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您咳嗽 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您结膜炎 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您淋巴节肿大 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您关节疼痛 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 2剂 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您如接种过，a.首剂次接种时间： _年_月_日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您b.最后一剂接种时间：_年_月_日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.10含风疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 2剂 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您如接种过，a.首剂次接种时间： _年_月_日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您b.最后一剂接种时间：_年_月_日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.11发病前7-21天是否去过医院*: 是 否 不详 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您若是，医院名称 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*: 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*: 是 否 不详麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 若是，实验室诊断病例为： 麻疹 风疹 其他_ 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例*: 是 否 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您2.15是否为一起新的暴发*: 是 否 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 暴发编码: - - -麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您三、标本采集情况麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您3.1是否采集第一份血清标本*： 是 否（跳到第3.3项）麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您采集日期：_年_月_日 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您3.2是否采集第二份血清标本*： 是 否 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 采集日期：_年_月_日 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您3.3是否采集病原学检测标本*： 是 否 （跳到第4.1项）麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您b. 尿标本： 是 否 采集日期：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您 c. 其他标本：_ _ 采集日期：20 年 月 日麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您四、实验室检测结果反馈信息麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您4.3 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您基因型：_ 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您基因型：_麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您5.1 最终诊断*： 待定 麻疹病例 风疹病例 其他 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您5.2 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您调查人员签字： 调查单位： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您麻疹疑似病例流行病学个案调查表填表说明麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您一、报告卡信息麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在疾病监测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中录入有误的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回疾病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.1 传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.2 家长姓名：14岁的患儿要求填写患者家长姓名。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.5 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.7 病例属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.8 家庭现住址：现住址的填写原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.10病例分类：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。县级疾病预防控制中心必须在该病例的流行病学调查和样本实验室检测完成后，根据5.2的结果订正此处病例分类。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.14 疾病名称：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。在该病例的流行病学调查和实验室检测完成后，县级疾病预防控制中心必须根据5.1的结果核实或订正此处疾病名称。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您1.18备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。麻疹疑似病例流行病学个案调查表 附件3 麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名：晃肤察舆糟协荒巷独质码榔咆胁厕荚屎添痢吝陡两秦驴真逗匪南搽疚奏裙抗拢庶刊咏旱粳轩迪嚎盲镜未无竖侍砂岳慈竖尽爵芳爹灼较禄蚊愿禾稿您二、流行病学调查信息麻疹疑似病例流